医疗质量万里行医院感染管理检查汇报材料

xingshou上路

永丰县人民医院
医疗质量安全万里行医院感染管理工作检查汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！
首先让我代表永丰县人民医院全体干部职工对各位领导、专家莅临我院检查工作表示热烈的欢迎和诚挚的谢意！
我院创建于1934年，现已发展为一所集医疗、教学、防保、科研、急救、康复为一体的综合性“二级甲等医院”、“爱婴医院”、“市级群众满意医院”。医院的占地面积为23000m2，现正在兴建新的住院大楼。医院拥有固定资产近5000万元 ，医疗用房约15000m2.设有职能、临床、医技科室三十多个，全院设有病床250张，职工384人，专业技术人员291人，拥有高级职称17人，中级职称136人，业务收入近7000万元。
我院2009年度顺利通过第二周期等级医院评审，2010年度接受了医疗质量万里行检查工作，现将我院医院感染管理工作情况汇报如下：
一、加强组织领导，完善规章制度。
1、认真贯彻落实了《医院感染管理办法》，切实加强医院感染管理工作的领导，成立了由主管副院长、院感科、护理部及各科负责人组成的医院感染管理委员会，并每年定期召开4次以上的医院感染管理委员会会议，针对我院的实际情况以及存在的问题制定切实可行的方案。
2、制定并完善各项规章制度，结合卫生部六项卫生行业标准完善各项规章制度，修定并下发《手卫生管理规范》、《手卫生制度》、《重复使用医疗器械清洗消毒流程》等管理办法，根据实际情况制订了做好医院感染管理年度工作计划与总结，各项工作会议内容、存在的问题及整改措施均有记录。
二、加大力度，规范重点科室管理。
1、根据2010年的医疗质量万里行检查反馈，对我院的血液透析室进行了重新布局，使其建筑布局及工作流程更符合环境卫生学和医院感染控制要求。
（1）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，并且及时将患者信息上报《全国血液净化病例信息登记系统》，有关资料也保存在案。
（2）建立健全血透病人HBV、HCV、HIV、梅毒、艾滋病等传染病筛查，所有透析患者均使用一次性透析器材。
（3）建立透析液、透析用水质量监测制度，每季要求检验科院感专管人员对透析液和透析用水进行细菌培养，以保证医疗质量和安全。
2、我院根据消毒供应中心达标验收检查标准进行了整改，具体措施如下：
（1）对供应室的整体布局进行了改建，使其最大程度地符合工作流程。
（2）加强硬件设施：添置了预真空高压消毒锅、干燥箱、带光源放大镜、高压气枪和水枪、内窥镜全自动清洗机、回收车、下收、下送车等，并已向政府采购办申报了购买全自动清洗机。
（3）制定并完善了各项规章制度：《消毒供应室消毒隔离制度》、《消毒供应室质量管理制度》、《消毒供应室监测制度》、《设备仪器管理制度》、《外来手术器械（包括植入物）管理制度》、《消毒供应室职业安全防护制度》、《消毒供应质量追溯制度》等；各项工作均有记录：《消毒液更换登记本》、《消毒浓度监测》、《紫外线消毒登记本》、《下送下收车登记本》等，并做到灭菌锅每周生物监测，植入物每锅监测，灭菌率合格达100%。
3、根据《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，设施、设备符合，防护用品齐备，并新配制了一部胃镜自动清洗机，各种制度和措施及登记本均齐全，工作人员操作符合无菌操作流程。
4、遵照《医院手术部（室）管理规范》的要求，手术室建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则；手术使用的医疗器械、器具及物品达到灭菌标准；接触患者皮肤、黏膜的麻醉器械、器具及物品做到了一用一消毒；一次性使用的医疗器械、器具符合国家规定，使用完即按医疗废物管理条例处理，没有重复利用。
三、加强监测，控制院内感染
1、制定了各重点科室的医院感染管理制度，要求工作人员严格按照医院感染要求严格无菌操作，规范管理。院感科协同检验科每个月到手术室、口腔科、血透室、内镜室、产房、各治疗室等重点科室进行环境卫生、消毒物品、使用中的消毒剂进行监测并及时反馈监测结果到各科室，要求他们针对发现的问题及时提出解决办法，并落实到位。
2、院感科每周2--3次下科室进行前瞻性调查，并督促各临床医师及时上报院内感染病例，通过对三联单、病历等资料进行查找和到床边询问病人等各种方式进行院内感染病例漏报情况的检查，对已上报的病例进行分析。通过监测及时发现感染苗头，采取针对性的干预措施，改善医疗行为，从而有效控制院内感染，最大程度上地避免院内感染的爆发流行，确保医疗安全。
4、院感科每季到各科室进行消毒管理、传染病管理等医院感染管理工作进行专项检查，结合各科监控小组上报资料，进行统计、分析、评估，并将监控情况每季制作一份《医院感染管理质量监控情况反馈》，将检查情况进行通报及对有欠缺的地方提出指导意见和整改措施，下发到每个科室，要求他们有针对性地提出改进，从而指导临床科室进一步地做好院感工作。
四、重视培训，全院参与。
根据全院人员情况，制定了2011年医院感染知识培训计划，分类进行院感知识培训，以确保培训效果。分别对全体医务人员、全体护理人员、全体临床医师、新上岗人员及进修生、保洁人员等进行了《传染病防治有关知识》、《医院无菌技术操作规范》、《合理使用抗菌药物面临的问题》、《医院感染有关制度教育》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《手足口病消毒隔离措施》、《保洁人员院感知识培训资料》等6次培训。已举行的几次培训效果良好，参与率达90%以上。院感科另外专门组织全体医师进行了一次院内感染病例诊断标准的学习，并且参照各种标准，制成了一本《永丰县人民医院医院感染诊断标准》小册子，每位医师人手一份，通过此次培训和他们的自我学习，全院医师重视医院感染的观念进一步得到了提升。
这是我院这次医疗质量万里行专门针对院感管理工作所写的一个汇报材料，是老师们指正

川页

写的可以，内容详实，我感觉就是数据少了些。

xingshou上路

谢谢老师，不知道应该还缺哪些数据。昨天检查顺利通过，太高兴了，是我一个人独立迎接一次大的检查，而且时间如此紧迫，现在信心足，干劲大！累一点也觉得什么，只要自己下去开展工作，各科室会配合就心满意足了。

月光依旧

祝贺，虽然迟到的祝贺。为你高兴。迎接检查喜忧参半。

lcyy

下载学习了，谢谢分享！检查通过了，恭喜你！

lljjww

呵呵，楼主写的可以，，，，，，，，，

一休哥

谢谢老师，写的很好啊 ！我学习了 ！

燕

虽然是县级医院，但从你的总结上看你还是做了大量的工作，向你学习！

阑珊月光

向老师学习，学习。老师工作很仔细

四叶草

谢谢楼主的分享。我院正要准备迎接三级医院复审，下载学习了。

zam66

谢谢奉献，工作做的很好，向你学习

lisa天使

汇报材料要有数据比较有说服力。

愚嘉

贵院250张床，院感科每周2--3次下科室进行前瞻性调查，主要是做漏报调查？ 院感科有几人？
建议开展目标性监测。

ywp香水百合

以学习，谢谢。大家共同把院感工作做好

pgm640830

汇报材料写的很详细，学习了，谢谢老师。

yht110110

祝贺，虽然迟到的祝贺。为你高兴。我也是刚刚经历了一次检查，真的才可以睡觉了。

暖冬

谢谢，工作做的很好，向你学习

画中仙

不同的人写出不同的报告，我只要看到别人的长处，就行，适合的时候，给别人提点小建议。

行云有影

下载学习了，谢谢分享！检查通过了，恭喜你！

相约感控

（3）建立透析液、透析用水质量监测制度，每季要求检验科院感专管人员对透析液和透析用水进行细菌培养，以保证医疗质量和安全。
这点透析液与透析用水是每月进行细菌培养监测，内毒素是每季度。