医院感染管理质量控制与持续改进制度

小小飞儿

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柴扉

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zjhlyf

卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度

一、消毒灭菌效果监测
按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质量改进工作具体要求如下：
(一)消毒灭菌器监测：凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。
①工艺监测应每锅进行，并详细记录。
②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
③生物监测应每周进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
2、环氧乙烷气体灭菌器的监测：①工艺监测：每灭菌批次进行；②化学监测：每包外、内化学指示物监测；③生物监测：每灭菌批次进行生物监测，合格后才能使用。
3、过氧化氢等离子灭菌器的监测：①物理监测：每灭菌批次进行；②化学监测：③生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。
4、临床电热熏蒸消毒器消毒效果监测：院感科根据需要负责对其消毒物品进行不定期监测。
（二）临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：使用中消毒剂原则上每季度监测一次，使用中的灭菌剂原则上每月监测一次。化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次。不合格，及时更换。
（三）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，使用中灯管辐照强度一般应每年度监测1次，不合格及时更换。
（四）消毒级内镜生物学监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、钎镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。
（五）灭菌级内镜生物学监测：各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。
（六）医疗用品的监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病性微生物。根据需要进行抽样监测。
（七）血液净化系统监测：血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液、血液透析器与复用系统连接处水质进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：血液透析器与复用系统连接处水质、透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生物；透析器出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度进行内毒素监测，不合格及时复查。
二、环境卫生学监测：
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
（一）医院应逢单月对全院Ⅰ、Ⅱ类环境如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测日期一般为逢单月15日，遇节假日顺延。Ⅲ类环境根据需要采样监测。
（二）标本采集必须规范，检验单项目填写齐全，字迹清楚。遇特殊情况必须及时与医院感染管理科实验室联系，确保监测质量。
（三）输血科贮血冰箱内空气含菌量监测：每月监测一次，细菌菌落总数≤200cfu/m3，无霉菌和致病微生物生长为合格。
三、结果反馈与质量改进
（一）监控护士负责应该将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集，妥善保存备查。
（二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录，。
（三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，每季度汇总上报院领导和护理部，护理部负责在护士长会议上通报，每季度通过《医疗质量检查（医院感染部分）》反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。
（四）各科消毒或灭菌的各类器械或物品根据需要院感科应该进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。
（五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。

长发飘飘

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liliuping

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飞燕

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细雨润竹

回复 3# zjhlyf

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高山雪莲W

回复 3# zjhlyf

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蒋蒋169

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吕永红123

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renjianchaihong

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晓芦

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蓝色的天空

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