在医院等级评审中要求独立的感染管理部门评审内容包括哪些？

lianlu

请问：在医院等级评审中要求有独立的感染管理部门，并建立“相关的工作制度及记录文件”，包括哪些内容？

杜鹃鸟

利用搜索功能，在相关的版块中就能找到。。。。。。。。。。。。

wney

应该有评审资料吧，一一对照就行了！

阿牛

回复 1# lianlu
摘录卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知，您可以根据本院实际情况逐条对照制定工作制度。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
十九、医院感染管理与持续改进
　　 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
　　（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
　　（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
　　（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
　　（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

阿牛

仅供参考

执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)

评审要点	分值	评审内容	评审方法	评审结果及扣分原因	评分
（一）手卫生管理制度、实施规范和监管措施	4	制定有手部卫生管理制度、实施规范、程序及有效的监管制度和措施。	查文件：（4分）（1）手部卫生制度和规范；（2）查相关程序、监管制度和措施
（二）手卫生设施配备	3	正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障	现场检查：（3分）（1）查看2个重点部门手卫生相关设施是否齐全
（三）手卫生操作遵循无菌操作规范与有效监管	3	1.医护人员在临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性；2.医院感染控制部门有监管流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例	现场检查：（3分）（1）抽考2位医护人员无菌操作规范知晓情况及现场洗手规范化操作；（2）查职能部门监管记录

阿牛

医院感染管理与持续改进(20分)

评审要点	分值	评审内容	评分方法	评审结果及扣分原因	评分
（一）医院感染管理组织和院感科人员配置	4	1.设医院感染管理委员会，有健全的工作条例。定期召开会议（每年至少1次），对本院的医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。 2.制定医院感染预防与控制的规章制度。 3.医院感染管理工作无违法或严重违规事件。 4.院感科独立设置，每250张开放床位配备1名专职人员	1.查文件：（2分） （1）查成立医院感染管理委员会文件，和工作条例、职责； （2）查院感管理部门规章制度 2.现场检查：（2分） （1）查医院感染管理委员会会议记录； （2）随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓程度； （3）评审期间未发生被上级卫生行政部门通报的违法或严重违规事件 （4）查院感科设置和人员配置
（二）医院感染防控知识培训与教育	4	1.有系统的医院感染管理培训计划，每年至少开展1次全院培训。 2.培训课程符合本地区和本院培训大纲要求。 3.临床医务人员具有医院感染控制意识并掌握相关基础知识与技能。 4.科长须参加医院感染会议或岗位培训班 5.专职人员和重点科室（ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书。	现场检查：（4分） （1）查当年感染控制专业知识培训计划和培训记录，培训课程符合本地区和本院培训大纲的要求； （2）抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓度； （3）查上年度科长参加医院感染会议或岗位培训班材料； （4）查医院感染管理科专职人员和重点科室护士长参加专业知识培训的证书
（三）应用院感信息指导合理使用抗菌药物	4	1.建立抗菌药物合理使用的管理组织，职责分工明确；制定抗菌药物合理使用管理制度和合理使用抗菌药物的监管措施，有相关记录。 2.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，本院及各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。	现场检查：（4分） （1）查抗菌药物合理使用的管理小组监管记录； （2）查耐药监测与预警反馈信息（前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率）。
评审要点	分值	评审内容	评分方法	评审结果及扣分原因	评分
（四）医院感染监测和医院感染暴发风险控制	4	1.有下呼吸道、手术部位、皮肤软组织感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染的控制措施，并实施。 2.制定院感暴发报告和处置预案，临床医务人员、院感管理部门和主管院长掌握院感暴发的概念和报告程序。 3.医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测或全院综合性监测；每年进行现患率调查，调查方法规范。 4.针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。 5.执行手卫生规范（见第二部分病人安全目标之“九、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求”）	现场检查：（4分） （1）查1年内ICU病例下呼吸道、手术部位、皮肤软组织感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染的情况调查与反馈； （2）抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、医院感染暴发概念、报告与处置流程的掌握情况； （3）查院感现患率调查情况，现患率不超过10%； （4）查医院感染控制科是否针对本院医院感染方面的问题采取必要的措施与监测，及时总结与反馈
（五）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序	4	1.制定多重耐药菌管理制度并实施。 2.临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制，快捷有效。 3.及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 4.对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。	现场检查：（4分） （1）查多重耐药管理制度及落实情况； （2）查院感科每月对多重耐药监测资料及反馈记录； （3）查预防多重耐药菌感染的培训记录； （4）现场查ICU 下呼吸道、血流、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植病人，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况

以上资料来源于二○一○年《上海市三级综合医院评审标准》