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本帖最后由 sunlight 于 2011-6-11 14:09 编辑
感动陈旭岩教授的2句话：中国医生比任何时候都需要和谐的空间，从而回归宁静的心灵。还医生以尊严，才能还生命以尊严；保护医生，就是保护百姓；爱医生，爱人民，爱国家，爱民族，本应是一部环环相扣、仁智交融、声韵相依的交响乐章。
我们都会面临的选择：总有一天，我们自己或者我们至亲至爱的家人会被推到ICU门口。进还是不进？
耐药时代应对感染的真正挑战在哪里？
作者：北京大学第一医院 陈旭岩 来源：中国医学论坛报
作为一名临床医生，要时时刻刻面对各种挑战，而其中最大的挑战，毫无疑问，始终是“不确定性”。
近些年来，感染越来越引起医生和患者的广泛关注，而感染问题本身，即极具这种“不确定性”，包括，致病微生物的不确定性、宿主状况的不确定性和两者相互作用后机体反应程度的不确定性等等。
变化，是各种挑战的根源，临床医生必须学会动态调整策略，来应对各种挑战。然而，最尖锐的问题则在于，对于变化，我们并非总能掌控。
耐药形势日趋严峻 不断遭遇“超级细菌”
细菌耐药以超出我们能够想象的速度和力量席卷全球。
在20年的时间里，细菌耐药从多重耐药到泛耐药再到超级耐药，以超出我们能够想象的速度和力量席卷全球。
在革兰阳性球菌中，从对青霉素不敏感的肺炎链球菌和耐大环内酯的肺炎链球菌，到耐甲氧西林的葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌，再到尽管十分罕见但已然出现的令人惊悚的耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，耐药细菌层出不穷。
在革兰阴性杆菌中，从产超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌到泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，再到对我们十分“信赖”的碳青霉烯类药物产生耐药的肠杆菌科细菌的出现，不仅对于医药界产生影响，对人类的社会生活甚至经济方面的影响亦不容忽视，如，去年关于金属-β-内酰胺酶1（NDM-1）耐药质粒的报道，即掀起了全球股市的波澜。
新药研发艰难而缓慢 缺乏“超级抗生素”
微生物适者生存的能力是人类所难以比拟的。
从表面上看，新药研发难度大、花费高、时间周期长和迅速耐药等，都是对人类很大的挑战；而从深层次看，问题则更复杂而悲观。
人类存在多少年了？数千年；而细菌呢？上亿年！
微生物适者生存的能力从来就是人类所难以比拟的。细菌平均每15分钟繁殖一代，它们专注、聪明、善变、勤奋，适应环境繁衍下去是其唯一的使命。所以，在人类和细菌持续的正面冲突中，人类是不可能获胜的。即使2010年3月美国感染病学会（IDSA）提出的“10年内将有10种有效遏制耐药细菌的新药问世”（我认为更多是一种期望和一个梦想）的目标真正实现，细菌仍将是最终的大赢家。
因此，临床医生应珍惜“每一粒粮食”，即珍惜每一种现在还能用的抗菌药；同时，学会转变态度，和大自然、微生态和平共处，敬畏并善待细菌。疏于思考、缺乏智慧地“狂轰乱炸”和不惜代价、步步升级，都会使我们败得更快和更惨。
宿主状况日益复杂 高危患者成为“难题”
机会性感染明显增加，推断出真正的致病原成为很大的挑战。
今天，由于越来越多的移植手术、肿瘤放化疗、免疫抑制剂的使用及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等原因，免疫缺陷宿主明显增多。无论是社区抑或是医院内，机会性感染明显增加，推断出真正的致病原成为很大的挑战。而鉴于耐药环境的严峻和对药物毒副作用的考虑，医生又不能仅仅简单地去“广覆盖”。
同时，高龄、高高龄患者及伴各种基础疾病（如糖尿病、心肺疾患和肝肾功能不全等）的感染患者数量与日俱增。如何控制这些高危患者的治疗和预后，成为一大难题。那么，重症监护病房（ICU）的兴起和壮大或规划更多的临终关怀医院，真的能解决问题吗？
ICU的价值与挑战无价生命与“天价”支持的“博弈”
总有一天，我们自己或者我们至亲至爱的家人会被推到ICU门口。
对于科学和伦理、无限和适度，临床医生应如何把握呢？
重症医学是现代临床医学发展和进步最快的学科之一。然而，在感叹ICU长时间支持生命的“无边威力”的同时，作为临床医生，更应当深思伴随着ICU而来的巨大挑战。这种挑战已经超越医学本身，是对大社会的认同性和承受力的挑战，是对人类生存观念的挑战。
简而言之，ICU的出现，对于患者而言，是将原来的“短时间不可能生存”变成了“长时间不能够死去”，但经过ICU治疗的患者，往往因无法脱离各种置入装置和器官功能支持治疗，而无望离开ICU。同时，在ICU中，大量且长时间使用抗菌药物，是快速产生高度耐药细菌的最佳温床。
就笔者个人理解，ICU的出现，使医生能够建立一种在前ICU时代所不可能有的“反向思维”，即，有能力和干预办法直接切入危重患者的器官功能和生命支持体系，先保存患者生命，以争取到时间反过来应对原发病。因此，ICU的治疗应该是短时间的措施，而不是长期的器官支持甚或替代。
但是，对于无价生命和“天价”支持，如何把握两者之间的平衡点是个难题，是否必须将“人财两空”作为治疗的被动终点？
科学、伦理、关爱、尊严、自然、哲学和信仰，汇集于ICU这样一个永远繁忙的圣地，令我长时间深陷思考与困扰之中。
我常说的一句话，“总有一天，我们自己或者我们至亲至爱的家人会被推到ICU门口”，是进还是不进呢？这不是杞人忧天。
PIRO系统揭示感染本质难题不仅仅是细菌和抗菌药物
人类对于感染的真正机制和复杂过程，未知数仍是太多太多。
早在1904年，著名的医学家和医学教育家威廉·奥斯勒（William Osler）大师就在其《现代医学的进化》一书中写道，“除非极偶然的机会，感染患者看起来是死于机体对于感染的反应而非死于感染本身”。当然，更不是死于细菌本身，无论它是否耐药。
2001年，在华盛顿会议上，有学者正式提出了PIRO系统，试图揭示感染的本质。
P代表背景和素因（Predisposition）， 包括患病前的基础状况、年龄、性别、文化和宗教习俗、对疾病及治疗的反应性及对感染的易感性（遗传背景与基因多态性） 等。
I代表感染或损伤（Infection／Insult），主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物的种类及其毒性产物以及对药物的敏感性等。
R代表反应（Response），为机体对前两者的相互作用产生的反应。
O代表器官功能受损（Organ dysfunction），机体反应的结果是器官功能是否受累。如果发生器官功能不全，就是严重感染。
现代医学对于素因几乎无法干预，对于机体的反应性更加缺乏预见能力、判断能力、程度量化以及调控手段。
不得不承认的是，人类对于感染的真正机制和复杂过程，未知数仍是太多太多。
■结语
最后，我个人认为，更致命的挑战，是临床工作者缺乏安全纯净的执业环境。中国医生比任何时候都需要和谐的空间，从而回归宁静的心灵。没有安全感的直接后果，就是循规蹈矩和过度医疗并存。安全和尊重，是让医生有勇气去创新突破、去极致发挥的基本条件。
在此，我想直接表达的观点是，还医生以尊严，才能还生命以尊严；保护医生，就是保护百姓；爱医生，爱人民，爱国家，爱民族，本应是一部环环相扣、仁智交融、声韵相依的交响乐章。 | 
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发表于 2011-6-11 13:59
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