痰标本的诸多纠结诸多疑问

shaverwoo

我们医院痰标本没有进行涂片而是直接培养、出结果，至于标本是否合格，培养出的结果是否是感染菌等等的信息，都没有提供，长期以来临床医师可能会被大量的垃圾数据误导，或者说是迷惑着，所以临床医师意见比较大。最近想和微生物室的沟通，把痰涂片做起来，但是他们提出他们试着做了100多份标本后：1.没有发现1例细胞内吞噬的细菌；2.所以涂片结果报的只是细胞外的细菌；3.没有报标本是否合格；那么有几点疑问：1.痰涂片标本怎么报告？报告哪些信息？只是报上皮细胞和白细胞的数量么？如果报细菌的分布情况的话，会不会对临床误导？2.胞内吞噬的可以说是感染菌，但这是早期感染才能看见，如果不是早期的话，应该也看不见吧？那白细胞外的细菌能说不是感染菌么？细胞外见到革兰氏染色阳性球菌的话能说明什么，因为本身口腔内也有一定的阳性球菌存在啊？是否能说明没有做好采样前的口腔清洁准备？还是能有什么别的意义？那如果是气管切开的病人呢？还有好多痰标本的诸多纠结诸多疑问啊？希望能得到各位的指导？

巴斯德之徒

对于痰涂片的问题并非如你想象的那么简单，是一项综合多项能力的系统工程。不是说以前从没有搞过，突然一下在毫无头绪也没有指导方法的前提开始搞一下子就能达到别人搞了几年几十年的水平的——这是所有非微生物专业管理人员爱犯的一个通病，认为“搞检验都是非常简单的，无非是操作一下仪器，出一下报告而已；微生物检验也一样简单”。

其实，痰涂片的影响因素比较多，主要有：
样本采集前抗生素使用超过3天（这点主要是影响CAP病原体和HAP耐药性不高的病原体的检出）；
痰液采集不规范导致不合格标本比例过高，涂片制备时挑取的部分不具有代表性（未挑到脓性部分）；
制片不佳导致涂膜过厚致使细胞未充分展开；
染色不佳导致包浆着色过深掩盖胞内细菌；
还有就是检验人员经验不足，读片时选择的区域不佳，有些被抗生素作用发生形态变化的细菌不认识；
还有就是读片没有耐心，还未发现有价值视野就已经放弃等等都是导致无法见到胞内吞噬的关键因素。

像你们医院微生物室连标本是否合格都不管，按目前国内医院的通病，100份痰培养大概只有不到20份是合格的，而由于受到抗生素经验性应用影响，只有不到10份能分离到真正的病原菌，也就是说100份不筛选的痰液标本中只有不到10份能看到胞内吞噬，如果工作在马虎些，染色不佳，读片不认真，看不到东西也就在情理之中了。

我院从2000开始就正式采用涂片指引培养作为细菌检验的标准操作规程，刚开始时也掌握不好，但只要坚持下去，慢慢的熟练了，也就有经验了。到时候就会发现这种方法对于彻底改进微生物检验与临床不符合的问题是具有非常重要的意义的。

shaverwoo

回复 2# 巴斯德之徒


    谢谢巴版的及时耐心的回复，其实巴版已经讲的够多了，但是还希望巴版再讲的更多更详尽些，有没有什么好的这方面的书籍推荐下呢？巴版说的真是有道理，确实还和经验这些有关，虽然我们微生物室的已经开始有点意识到痰涂片的重要性，但正如您所说的，前面的路还好漫长啊，特别是对于长期没有开展这块工作，应该说这方面的经验还欠缺的情况下就更难啊

guoli2008

又学到了一下微生物方面的知识，谢谢巴斑竹的指导。

开心天使123

其实培养中量最大也是难度最大的就是痰标本了，这在检验上的分析前分析中分析后质量控制上是最难把握的，特别是分析前的质量控制难度更大，需要优秀的护士和医生给患者做标本留取前的注意事项和解释工作以及痰标本留取的指导，这是直接影响结果的重要因素，第二是医生要仔细询问病史，最好采集用药之前的痰标本，只有这些都做好了，接下来的工作才到了检验科的质量问题了。总之直接涂片是十分重要的。

wjllulu

巴版（帖子）尽显严谨的学者风范，很值得我们每一个医务工作者学习，把临床中“简单”工作做好，做出经验做出学问。

巴斯德之徒

回复  巴斯德之徒


    谢谢巴版的及时耐心的回复，其实巴版已经讲的够多了，但是还希望巴版再讲的更多 ...
shaverwoo 发表于 2011-6-9 12:56

                               
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   对于痰涂片的问题如果有兴趣可以上“微生物之家论坛”。也可以把这个论坛推荐给你们医院微生物室的专业人员，有什么问题在专门的论坛讨论可能更集中些，而且那儿的老师多数是微生物检验的一线专家，具有非常深厚的临床微生物学实践功底，你们关于微生物检验的困惑在那儿一般都能得到及时解答。

JIADINGSSD

对于痰涂片的问题有兴趣，上海质控必需要做，有几点小小想法。我们医院有好多是结核病人，我们直接涂片我们要感染吗？二小时接到标本必需要接种平皿，一个人早上40-50个标本，把标本资料输入，填好资料，再涂片染色二小时做不好?现在用条形码，要退回，还要每一份做好退回记录，本来微生物标本就少，这样更少？我们的效益？

JIADINGSSD

现在用抗生素就必需要送检，刚有点标本趋多的现象，老退回，医生护士多嫌烦，无菌的送检容器谁承担？

巴斯德之徒

对于痰涂片的问题有兴趣，上海质控必需要做，有几点小小想法。我们医院有好多是结核病人，我们直接涂片我们 ...
JIADINGSSD 发表于 2011-6-9 19:52

                               
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对于痰标本我们一般在IIB生物安全柜内操作，涂片需经过中午2h紫外线杀菌后再染色，生物安全风险可以降到最低。
痰液、粪便等标本中病原微生物在室温下的标本中均比较稳定，即使像肺链这些容易自溶的细菌在4h之内都不会有太大问题，一些涂片典型肺链镜下的痰液即使过夜也照样能分离出来，只要培养基质量足够好。痰液限制2h内接种的确有些矫枉过正了。反而应该涂片却找各种理由不涂才是不可原谅的！
我们从2000年开始就坚持以涂片为指引作为细菌检验的标准操作规程，标本也退得不少，临床意见也不少，但却从没有减少过标本。反而，标本量从原来的每天几个增加到现在每天80个左右。而经济效益，我所在的微生物室从来就没有亏过本！

巴斯德之徒

现在用抗生素就必需要送检，刚有点标本趋多的现象，老退回，医生护士多嫌烦，无菌的送检容器谁承担？
JIADINGSSD 发表于 2011-6-9 19:54

                               
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    对与退标本的问题，其实可以和临床科室负责人商量的，如果他们不太接受这种形式，那么微生物室可以给他们一份注明了标本质量的阴性报告，当然费用照收，由此带来的病人投诉等一切问题由临床负全责！让他们拿主意，到底是“退”还是注明了“标本不合格”的阴性报告。

我们对于这样的科室采用下述报告方式，供参考：

直接涂片：鳞状上皮细胞＞25/LP，白细胞＜10/LP；
涂片染色：未见胞内吞噬，胞外可见少量/大量菌群；
培养结果：未分离出有意义病原菌。
备注：标本质量不理想。请确认病人是否有必要再做痰培养。如果需要，请采集深部痰液重新送检。

风雨同舟

回复 11# 巴斯德之徒

直接涂片：鳞状上皮细胞＞25/LP，白细胞＜10/LP；
涂片染色：未见胞内吞噬，胞外可见少量/大量菌群；
培养结果：未分离出有意义病原菌。
备注：标本质量不理想。请确认病人是否有必要再做痰培养。如果需要，请采集深部痰液重新送检。
实事求是，值得推广。关键是促进临床一线的重视与提高。

拙凌

回复 11# 巴斯德之徒

直接涂片，是将标本拿来就涂，还是经过处理后的涂片，比如痰标本消化后涂片，或者尿液标本离心后涂片等等？

巴斯德之徒

回复  巴斯德之徒

直接涂片，是将标本拿来就涂，还是经过处理后的涂片，比如痰标本消化后涂片，或者尿液 ...
拙凌 发表于 2011-6-15 08:08

                               
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涂片是很有讲究的！片制备得好与坏直接制约读片效果。
例如痰涂片就需要将痰液用无菌生理盐水洗涤挑取最脓的部分约绿豆大小的一块采用压片法涂片；尿液采用尿沉渣涂片；脓液采用压片或推片法制片.....等等。不同标本有不同处理方法，即使同种类型的标本也要根据标本实际的性状采用不同的制片方法：例如，脓液很稠的脓液采用压片法，而稀薄的脓液采用推片法，水样的脓性分泌物则需要离心后用沉渣推片......等等。

YUYUWEI

获益匪浅！但是有一次图片染色，我即看见一些白细胞内吞噬了阴性杆菌，一些细胞内吞噬了阳性球菌，最后培养却只有一种菌呈优势生长！另外图片镜检当时未见真菌，但培养后发现同时伴有真菌生长，且为白色念珠菌！我想这真的跟标本取材，制片过程以及观察视野有关，所以痰图片的价值体现是各个方面的综合体现，非简单的报告一下就能说明问题的！有时我们可以在镜下发现某类细菌但并未培养出，这又和培养条件和培养时间有关！有时我们没发现的细菌却又生长出来啦，这真的又要通过结合临床并咨询相关细节才能发现问题的所在，总之作为微生物的检验人员真的是希望每一份标本都有它实际的意义，都会认真对待，为临床诊疗提供最大的帮助！所以我们最希望的就是获得一份理想而有价值的标本，这是最初也是最关键的第一步！

veryoldman

没做过涂片的同道若想开展涂片，本人提几点建议：
1、从确定完全合格的标本着手，从制片、染色、阅片各个方面进行严格质控，逐步积累感性认识！
2、必须对相关知识如呼吸道解剖及组织学、呼吸道感染病理生理、上呼吸道正常微生态、各种临床常见呼吸道感染性疾病病原体流行病学等等比较熟悉。
3、开始时最好不要孤立的看涂片，可以结合培养结果（合理的培养），从涂片到培养再从培养到涂片，反复揣摩。
4、派人到已经开展涂片且做的好的地方进修学习！

chuntianxiatian

涂片是很有讲究的！片制备得好与坏直接制约读片效果。
例如痰涂片就需要将痰液用无菌生理盐水洗涤挑取 ...
巴斯德之徒 发表于 2011-6-15 13:33

                               
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学习了，
尤其是脓性分泌物不同的处理方法。谢谢