看看此病例，需要注意什么？

求真务实

基本信息        住院号：xxxxxx        姓名：xxx   年龄：65岁  性别 ：女  
感染诊断        冠脉搭桥术后深部切口感染
一般情况        6月20日以发作性胸骨后疼痛4月，加重10天入院，血常规、体温正常。
专科检查        冠脉造影术见：前降支弥漫性狭窄95-99%，第一对角支开口处弥漫性狭窄70-80%，回旋支中段弥漫性狭窄90-95%，右冠近段弥漫性狭窄60-70%，远段弥漫性狭窄90-95%。
辅助检查        心电图示：窦性心律，v2r/s＞1，ST段改变
诊断：冠心病、不稳定性心脏病、心功能IV级、高血压（3级，极高危）
手术方式        6月28日行冠脉搭桥术。手术时间：280分，术中出血400ml,输悬红4u。
围术期抗菌药物使用  切皮前30分：头孢替安1.5g，静推，术中：头孢替安1.5；术后：头孢替安1.5g q12h，6月30日停
手术经过 胸部正中切口，备大隐静脉和乳内静脉，AO:PA=1：1，升主动脉、前降支、回旋支，右冠状动脉扪及钙化斑块，肝素化后常规建立体外循环，转流降温，32℃停降温，行大隐静脉1-钝缘支端侧吻合，右冠状动脉三叉前见钙化斑块，游离钙化斑块行内膜剥脱，行大隐静脉2-右冠状动脉三叉前，乳内动脉-前降支端侧吻合，复温，排净心内气体，开放升主动脉，心脏自动复跳，升主动脉上侧壁钳，打孔2个，行大隐静脉1和2分别与升主动脉端侧吻合，37℃停复温。放左胸腔、纵隔引流，关闭胸腔。
感染原因分析：病人年龄大，骨质疏松，致使钢丝松动，引起刀口感染。
治疗经过与预后：7月6日内毒素：3.806EU/ML，C反应蛋白55Mg/L。7月8日（术后第10天）黄粘痰，双下肺闻及小水泡音，胸部刀口下部敷料稍渗出。7月10日局麻下胸腔穿刺，抽出暗红色胸腔积液约350ml。7月12日部分撑开刀口，胸腔彩超：双侧少量胸腔积液。心脏彩超：左心功能良好，少量心包积液。7月14日刀口分泌物：大肠埃希氏菌 多重耐药，7月15日刀口换药见表面分泌物较稠，深部见清淡液性渗出，刀口下部见胸骨轻微活动，进一步探查见钢丝松动。7月21日胸骨下部刀口裂开，刀口清创固定：术中见胸骨固定钢丝松动，去除下部3根钢丝，胸骨下方未见感染病灶，清除坏死组织、骨蜡，彻底消毒，5根钢丝固定胸骨。切皮前25分头孢哌酮舒巴坦2g 。8月9日刀口好转出院。
吸取的经验与教训：精致手术操作。

清风拂面

我们是二级医院，水平有限，感觉是好复杂的手术，学习了

婉若秋水

谢谢分享案例！
“ 6月20日以发作性胸骨后疼痛4月”后面写到“6月28日冠脉搭桥”，笔误吗？
手术操作是影响手术部位感染的最主要的因素，该手术危险因素评分2分，感染风险较高。但不太明白的是如果严格执行了手术中的无菌操作，钢丝松动会直接导致感染吗？机理是什么？是否有生物膜附着生长？

fanglanlan

我们也是二级医院,开不了这类手术.只当是学习了,谢谢!

星火

回复 1# LIYIFAN


    临床诊断基本符合SSI.也存在纵膈感染？与手术相关的因素复杂，包括患者的基础病，是否糖尿病或者慢支等。切口化脓感染考虑G+球菌的可能性大？不排除污染其他菌可能。预防应用抗菌药物应覆盖G+，也应考虑本院耐药菌流行情况。

求真务实

回复3#
“钢丝松动会直接导致感染吗？机理是什么？是否有生物膜附着生长？”
问得好，谢谢！

求真务实

我希望听到大家不同的看法和认识。我还有哪些没有想到的？谢谢

婉若秋水

回复 6# LIYIFAN


   胸骨由于钢丝固定不牢，影响胸骨的血运？继而因血运差发生感染？期待你对于该机理的讨论。
  可以加强与手术医生的沟通，手术医生的解释是什么？

紫陌红尘

标本采集过程是否规范？多耐大肠埃希菌来源 ？切口感染G+多见。

李莉123

我们也是二级医院,开不了这类手术.感觉很复杂，只当是学习了,谢谢!

helena0506

回复 3# 婉若秋水

婉若版主，可能是这样的，患者因发作性胸骨后疼痛4月于6月20日入院，经保守治疗，改善心功能后，于6月28日行冠脉搭桥术。

洋葱头

不错的病例，学习了，谢谢。

helena0506

由于对冠脉搭桥术不太熟悉，不知道当时的钢丝固定是固定在哪里的？是胸骨处？钢丝的松动是否一头有尖端，刺激局部组织造成的感染？为什么是刀口感染？是不是钢丝固定处离刀口处很接近呢？为什么又是大肠埃希菌呢？后又用头哌-舒巴坦是为什么呢？根据药敏？由于是多重耐药的，加了酶抑制剂。除了切口感染，是否可以考虑肺部感染？

py0215

我们只是二级医院，对此手术不熟悉，感谢搂主分享，学习了。

柳萨

感觉是好复杂的手术，愿意聆听各位老师的讨论。

青霉素

首先谢谢分享！
虽然不能完全避免，但1类切口出现感染是一种遗憾。
正如张版所说，导致切口感染的原因很多，病人基本情况、慢性病、手术技巧、无菌操作等都很关键。固定的钢丝松动可以增加感染机会，但不是松动就必须感染，因为固定松动会增加生理死腔的产生机会，局部血运障碍从而导致机体防御功能的丧失和抗菌药物难以到达，细菌容易滋生。
切口分泌物培养提示多耐大肠，对该菌的来源值得考虑。一般胸部切口的感染常是革兰阳性菌，如葡萄球菌。该例是大肠，而且多耐，如果病人不是长期用抗菌药物的“老病号”，有可能来源医院环境（不是该病区多耐大肠多不多？）。

吕永红123

感谢楼主，我们是二级医院，做不了这类手术，所以不了解，谢谢分享。

1501feng

谢谢分享病例。
钢丝松动引起感染可能还有待讨论？  如果手术操作严密，钢丝是否是感染的重要因素？

星火

回复 16# 青霉素


    开放性脓肿标本采集要点如下：

脓肿是急性感染后，组织器官内病变组织坏死、液化后，形成局限脓液积聚。开放性脓肿采集标本前应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，然后用无菌棉拭子取脓液及病灶深部的分泌物送检。如慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。
标本采集的注意事项有：①尽可能在用药前采集标本，如患者在采集标本前已用药，应在检验申请单上注明；②采集标本时应注意脓汁及分泌物的性状、色泽及气味，为分离致病菌提供依据。
标本采集后应尽快送检，一般不超过2 h。不能立即送检的标本，应放4℃保存。

青霉素

回复 19# zhangfh(星火）


    与此贴的关联何在？