高热、血尿、血压下降、皮肤瘀斑，你的临床思维？

寒烟

某病人，以“脑出血”入院，于3月16日行“左基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术+气切”手术，留置尿管，生理盐水膀胱冲洗BID。术后病人生命体征稳定，体温未超过37.5℃，血压平稳，在145/85上下波动；血象基本在10-13。于4月1日夜间突然出现高热，体温达40.5℃，经给予复方氨基比林、消炎痛、氢化考的松应用后，于早晨体温降至38.5，大汗，血压下降至100/50，给予多巴胺升压，皮肤出现瘀斑，应用地塞米松后消失。于当日下午出现暗红色尿。 4月11日又出现高热39℃，呼吸困难。用药后好转。4月13日出现腹泻。体温维持在37.5℃。
4月1日血象为28.6，中性97%
4月2日血象为23.，中性90%
4月5日血象为6.6，中性90%
尿常规：4月1日WBC7-10/HP，红细胞满视野。
4月2日WBC4-6/HP，红细胞10-12。
4月4日WBC无，红细胞20-25。
体温自4月2日起波动在38℃左右，
血压至4月3日开始稳定在135/75。
抗菌药物的应用：3月16日起使用头孢他啶2.0，静滴每12小时一次，于3月25日改为头孢地嗪2.0，静滴每12小时一次，于4月2日再次改为头孢他啶2.0，静滴每12小时一次。
已经排除了颅内感染和肺部感染。请内科会诊后的意见为：1、溶血性血尿（由发热或使用甘露醇引起），2、泌尿系感染或结石，3、泌尿系肿瘤，4、其它部位的感染。
由于我不是临床出身，看问题比较局限，简单，对于此病例，倒是觉得更像是泌尿系的感染、感染性休克。不认为溶血性血尿是因为病人没有贫血、黄疸、血红蛋白。跟主管医师沟通时，医生不太认同，认为血压下降是由于大汗引起的。血尿有可能是头孢地嗪的副作用。如果有败血症的话，血象不可能情况下这么快。由于怕引起不必要的麻烦，拒绝到外院做血培养。
对于这份病例，请搞临床的老师能否给予讲解？

helena0506

1、其它的不谈，就单是膀胱冲洗BID就不对，院感要求，留置尿管者不能常规做膀胱冲洗哈。这样容易引起尿路感染。
2、如果你考虑泌尿系统感染，为啥子不做一下尿培养呢？
3、血象这么高，又发热，为什么又不做血培养呢？（你们自己不能格，必须拿到外院做？）
4、为什么频繁更换抗生素？理由呢？
5、可根据细菌培养+药敏，我觉得这么严重的情况，可以两联使用。
6、该名病人像一个感染性休克。但是现在感染灶还不太肯定。

星火

回复 1# 寒烟

1、患者病情严重，颅脑手术和气管切开等，感染性休克存在？引起血压不稳；
2、复方氨基比林退热，但该药引起血象变化掩盖感染血象；
3、头孢地嗪对血小板影响？也存在真菌感染的可能？
4、考虑抗G+球菌和真菌。。。
建议转到有做血培养和脑脊液培养的医院？

寒烟

膀胱冲洗涉及收费问题，已经交涉过好几年了，始终不肯放弃。
本院当然不能做，所以，呵呵，所以有很多时候很难办。
换掉头孢地嗪是考虑到血尿有可能是其引起的，当时，医生还很认真地拿出药物说明书指给我看。

寒烟

回复 3# zhangfh(星火）
病人不肯转院，想听听2、3的详解。

绿谷

回复 1# 寒烟

存在感染性疾病引起的休克，现在做血培养意义太迟了，而且阳性率不大，感染的相关炎性指标再查，象似败血症，但原发感染灶还得找，激素用了几天？

随风飘尘

不做培养很难能说清楚中间的感染问题。

关心主流

病情介绍不够详细。是否存在其他症状、体征？
该病例颅脑术后，有泌尿道插管、气管插管、膀胱冲洗等侵入性操作。之后出现发热，为中等度热；血压下降等。感染的临床诊断基本成立，具体的感染部位以尿路感染可能性大，完善相关检查，如胸片或CT，脑脊液生化及常规检查，注意排除颅内感染、肺部感染。患者非持续性的高热，可基本排除中枢性高热。
很多小医院的医生遇到病人发热，就上氨基比林等退热药和激素。为什么还要去常规冲洗膀胱啊？抗生素使用也不够合理。医学知识的更新速度很快，临床医生应该多学习，及时更新专业知识。我要引以为鉴。
不能做血培养、尿培养、CSF培养、大便培养，真的很难办。

星火

回复 5# 寒烟


    1、气管切开会继发HAP？
   2、血小板降低与合并真菌感染有关？
   3、药物的不良反应应咨询本院药师（临床）。

缓缓轻风

不能做细菌培养，不好排除颅内感染和肺部感染，脑出血是自发性的还是外伤性的？年龄，身体状况如何？男性还是女性？神志情况及可以有语言功能吗？希望有一些更详细的资料，泌尿系感染引起的感染性休克？

寒烟

回复 6# 绿谷
激素用了3天。
补充病史如下：
女性，69岁，自发性脑出血，血凝四项正常。神志为浅昏迷，有时朦胧。4月1日胸部X线：肺纹理模糊。4月11日脑脊液常规+生化：色淡黄，清晰，无凝集，潘氏-，糖3.33mmol/L，细胞总数1020个，白细胞4个，蛋白定量0.25g/L，氯化物126mmol/L，培养无致病菌生长。4月11日听诊双肺有湿罗音。4月17日又出现皮肤紫癜。体温基本波动在37-38.5。

春天木叶

请教各位老师：患者以上呼吸道感染入院，4天后病情加重，呼吸困难，CＴ提示肺部感染，这算是部位改变吗？

绿谷

回复 13# 寒烟

考虑败血症，可能来自肺部感染。该病人是否有深静脉置管，注意一下。肺部情况怎样，胸部CT做了吗？还需做血CRP、血降钙素原检查。血培养不可少。抗生素使用一定要合理。注意肠道菌群失调。

寒烟

回复 15# 绿谷
病人没有深静脉置管，又出现了应激性溃疡，已于昨天转院了。很遗憾，不知道能不能追踪到病人转院后的情况。

星火

回复 14# 春天木叶


    部位改变的内涵是影像学改变，基本指同一部位？

星火

回复 16# 寒烟


    感控跟踪监测是预防干预的研究，对案例积累和经验很有益。

寒烟

回复 16# 寒烟
辗转从家属那里打听到：超级？特殊？细菌感染（表述不详），具体做的什么培养也不知道，感染灶是哪里也不清楚。病人已经放弃了治疗