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关于儿科肺炎、腹泻病的抗菌药物经验治疗(21、22楼儿科主任解答)

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发表于 2011-4-13 15:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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我想很多老师应该与我一样,有以下几点疑问:
一、作为儿科的病人,能用在儿童身上的抗生素本来就有限,我们医院儿科医生,一般喜欢用青霉素/苯唑西林+头孢类/哌拉西林-他唑巴坦,这种用法上有诸多的争议,有些专家说可以这么用,有些专家又说不可以这么用。我昨天监测的一个病例还是青霉素+头孢米诺+哌拉西林-他唑巴坦,这种用法我感觉到有点可笑,但又指不出原因。
但是不可以这么使用,那一般经验性选择抗生素又该怎么选择呢?一般儿科病人以肺炎和腹泻居多,这两种情况,最好搭配怎么样的抗生素比较好呢?请各位专家指点迷津。

二、奥美拉唑,众所周知是质子泵抑制剂,强抑酸制,对于院感科的人来说,不喜欢医生使用,更不主张静脉推注,因为这样反而会增加院感的风险系数。院感科一般都建议病人使用硫糖铝来保护胃粘膜,但是硫糖铝只有口服的片剂,没有注射剂。所以对于昏迷的病人,一般不适用,在这种情况下,是否可以考虑短时间使用奥美拉唑,静滴,在急性期过后,可以停用或再改用硫糖铝,不知道这个做法是否可以?
在这里请教各位了。

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发表于 2011-4-13 16:53 | 显示全部楼层
回复 1# helena0506
儿科抗生素使用的问题我在你别的帖子里有回答过;奥美拉唑的使用也是“尽早停用”。
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 楼主| 发表于 2011-4-14 08:05 | 显示全部楼层
本帖最后由 helena0506 于 2011-4-14 08:10 编辑

回复 2# 小雨点儿

亲爱的小雨点老师,不好意思哈,我再回过头去看了看,还是没有发现经验性选用应该怎么联用?当时您只提了每类头孢和青毒素的用法,没有指出对于小孩子,头孢联用什么更合适些,或者说青霉素类联用什么更合适些。具体的也就是:当一个支气管肺炎的孩子来了,在没有取得客观依据的同时,经验选用什么抗生素与哪类联用?当一个腹泻的孩子来了,经验性选用什么抗生素与哪类联用?
谢谢小雨点老师,还是只有你给我解疑问,为啥子一提到这些东西以后,就很少有人回答呢?
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发表于 2011-4-14 08:21 | 显示全部楼层
回复 3# helena0506

问题很难呵,也很困惑!
可能临床药师回答更准确。
儿科存在病原学诊断困难,经验用药更多。

    细菌感染性疾病特点(张永信)
细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点:
• ①有相应感染部位的感染表现
• ②毒性症状
• ③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降
• ④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效。
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 楼主| 发表于 2011-4-14 10:16 | 显示全部楼层
回复 4# zhangfh(星火)

呵呵,我想这里面的专家比较多,应该能解决噻。哎……现在我都不知道如何去规范儿科用药,知识太贫乏了,去指导别人又拿不出什么证据,说服不了人啊。哎……
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发表于 2011-4-14 10:37 | 显示全部楼层
回复 4# zhangfh(星火)
我觉得既然是经验用药,在病原学诊断尚未确定以前,抗生素就应该是按照既往的经验来选择,而不是大包围,比如秋季腹泻流行,难道也选择几种抗生素联用吗?一般情况下小儿支气管肺炎是病毒或细菌(主要是球菌)引起的,青霉素或一代头孢也就够了吧。。。诸如此类,我们不能规定医生一定要使用哪种抗生素,要根据病人的具体情况来判断,但原则是遵循《抗生素临床应用指导原则》,如果一定要规定使用的抗生素品种,那只能把每种疾病使用什么一一罗列,您觉得可能吗?即使您这样做了,没有医院的强有力支持,您怎么执行?抗生素可是医院收入的很大一部分,领导会接受吗?抗生素,医院感染中的难中之难!
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发表于 2011-4-14 10:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 gemao 于 2011-4-14 10:42 编辑

硫糖铝有片剂、有液体剂型。
昏迷病人只要有胃管就可以使用。只要消化道完整(即没有消化道手术)就可以使用。
大规模使用奥美拉唑是有幕后推手的,甚至全胃切除的病人也使用奥美拉唑,真不知道药物作用在什么地方。
当然,在危重病人,尤其是使用糖皮质激素的病人,最好使用奥美拉唑,因为此时病人胃内碳酸氢钠保护层被破坏,单用硫糖铝不能解决。
儿科抗菌药物使用存在不规范现象很普遍,因为整个儿科专业萎缩。
根据抗菌药物使用规范的精神,肺炎一般选用抗阳性菌的药物,或者增加抗阴性菌的药物。前面青霉素抗阳性菌,哌拉西林和他唑巴坦属于抗阴性菌的酶抑制剂,此时头孢米诺就显得多余。
儿童腹泻中细菌性感染性腹泻的比例比成年人低,相当一部分是病毒引起,此时就不宜使用抗菌药物;年龄小的还要考虑喂养不当等情况,更不是抗菌药能解决的。

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发表于 2011-4-14 11:01 | 显示全部楼层
我不明白,为什么一定要强调“联用”呢?记得实习的时候,医生们对支气管肺炎的患儿基本上都是青霉素或红霉素,不也治疗好了吗?这总结起来就是经验,青霉素或红霉素完全可以用来治疗一般的小儿支气管肺炎,您认为还需要和头孢联用吗?现在抗生素品种多了,我们反倒无从选择了,呵呵呵....

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 楼主| 发表于 2011-4-14 17:02 | 显示全部楼层
回复 8# 小雨点儿

主要是我们这儿的小孩子,一般都不做培养,血培养一般阴性居多,无法指导用药。而小孩子往往咳痰是不可能的,所以痰培养也恼火。
他们一般喜欢联用,目的是为了防止单一的品种会让细菌产生耐药。已经形成惯例,我们也没有办法。
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 楼主| 发表于 2011-4-14 17:05 | 显示全部楼层
回复 7# gemao

这位老师说的很好,但是我们医院没有硫糖铝的液体制剂,看来得让药房去进些了。
另外,也就是危重病人可以用奥美,普通病人不用?可是专家讲课的时候不是这么说的啊?到底该听哪个的呢?
至于联用抗菌药物就便广泛了,单用抗生素的科室少之又之,除非是很轻症,很轻症的那种。
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发表于 2011-4-14 21:37 | 显示全部楼层
硫糖铝的液体剂型叫舒可捷,价钱偏高。
普通的硫糖铝片粉碎后加水就可以使用,不一定非要使用舒可捷。
即使是溃疡病人使用硫糖铝也应该嚼碎后和水吞咽,而非整片吞服。
危重病人用质子泵抑制剂的机理在于:胃粘膜在机体缺氧时首先受累,造成粘膜上皮细胞分泌碳酸氢盐减少,胃粘膜表面上的碱性保护层变薄,而分泌胃酸的主细胞功能不受影响,因此胃酸PH值降低,造成胃粘膜损伤。预防应激性溃疡的最好方法是提高胃内PH值。无论是使用硫糖铝还是奥美拉唑都是达到这个目的的方法。达到同样的结果,可能硫糖铝使用量增大,另外不能保证均匀覆盖在胃粘膜上;相比之下,奥美拉唑的效果更确切。使用硫糖铝的优势是直接保护胃粘膜而不是降低PH值,对保持胃内高酸环境,减少细菌移位有益;而奥美拉唑是通过降低胃内ph值来保护胃粘膜,这样容易造成细菌移位。
因此,权衡利弊,不主张普通病人使用奥美拉唑。但现在的情况是:奥美拉唑是最好的食品添加剂,只要有禁食,医生就会使用,美其名曰保护胃粘膜。
奥美拉唑的适应症是:以胃酸分泌增多为主的消化性溃疡、胃泌素瘤和应激性溃疡。至于是否可以预防性使用减少应激性溃疡的发生,尚无定论,不过在中国已经成为定论。
这些内容,介绍药物的专家是不会讲的。
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发表于 2011-4-15 08:09 | 显示全部楼层
回复 9# helena0506
由此可见,不良习惯是多么可怕的事啊!
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 楼主| 发表于 2011-4-15 08:13 | 显示全部楼层
回复 12# 小雨点儿

小雨点老师,我一个初级职称的人无能为力哟,呵呵,看当到院长再说嘛,哈哈
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 楼主| 发表于 2011-4-15 08:22 | 显示全部楼层
本帖最后由 helena0506 于 2011-4-15 08:25 编辑

回复 11# gemao

感谢这位老师的讲解,又学到不少东西了。可惜我不能给你加分。的确,当时专家讲课的时候没有讲的那么仔细,我又翻看了讲课的记录,是这么说的:奥美拉唑不能长时间用,优选硫糖铝(低-中危的患者),特别危险时先用奥美,后改为硫糖铝。

那这位老师,我再请问一下,一个病人COPD、肺部感染,入院三四天了,急性期已过,但一直使用米乐松激素,现病人已经坐起,一般情况良好,这种情况下,是继续使用奥美,还是可以改为硫糖铝?
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发表于 2011-4-15 08:23 | 显示全部楼层
回复 9# helena0506

深部吸痰,我们儿科吸痰作培养,是标本送检最多的,但医生们不喜欢根据药敏来用药。有时是出来结果小儿已出院了。
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发表于 2011-4-15 08:25 | 显示全部楼层
回复 13# helena0506

现在滥用抗菌素是全球的问题,很多时候都有很多无奈,努力吧!
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 楼主| 发表于 2011-4-15 08:33 | 显示全部楼层
回复 15# 轻风

轻风老师,您好。这个深部吸痰是恐怖的,我的宝宝就去吸过痰,看到她痛苦死了,所以我再也不愿意宝宝生病的时候去吸痰了。孩子难受,经常会吐。所以一般都没有取痰送检。
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 楼主| 发表于 2011-4-15 08:38 | 显示全部楼层
回复 16# 轻风

一个人的努力可能不靠谱哟,还是喜欢躲起来,怕得罪的人越来越多。现在别人都不喜欢我们了,更别说工作时间长了,不知道结了多少宿敌。
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发表于 2011-4-15 15:06 | 显示全部楼层
楼主是个很认真的人。其实很多时候不是医生不知道该用什么药,而是一些潜在的潜规则使然。你去指导抗菌药物使用,临床医生听吗?患者怎么用药我们基本不参与,都是医务科和药剂科参与,即使这样,也无法阻挡药物的滥用,过去是过去现在是现在,如果你说医生用的不对,他们会说,万一不用发生什么什么.......,你负责啊!我不能负责,所以只能建议,没有支配。.......?
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发表于 2011-4-15 17:26 | 显示全部楼层
回复 18# helena0506

深有同感,但是还是要做好本职工作,对于抗菌素的使用,还有药剂科、医务科,要合力,我是没有办法的了。
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