关于儿科肺炎、腹泻病的抗菌药物经验治疗（21、22楼儿科主任解答）

helena0506

我想很多老师应该与我一样，有以下几点疑问：
一、作为儿科的病人，能用在儿童身上的抗生素本来就有限，我们医院儿科医生，一般喜欢用青霉素/苯唑西林+头孢类/哌拉西林-他唑巴坦，这种用法上有诸多的争议，有些专家说可以这么用，有些专家又说不可以这么用。我昨天监测的一个病例还是青霉素+头孢米诺+哌拉西林-他唑巴坦，这种用法我感觉到有点可笑，但又指不出原因。
但是不可以这么使用，那一般经验性选择抗生素又该怎么选择呢？一般儿科病人以肺炎和腹泻居多，这两种情况，最好搭配怎么样的抗生素比较好呢？请各位专家指点迷津。

二、奥美拉唑，众所周知是质子泵抑制剂，强抑酸制，对于院感科的人来说，不喜欢医生使用，更不主张静脉推注，因为这样反而会增加院感的风险系数。院感科一般都建议病人使用硫糖铝来保护胃粘膜，但是硫糖铝只有口服的片剂，没有注射剂。所以对于昏迷的病人，一般不适用，在这种情况下，是否可以考虑短时间使用奥美拉唑，静滴，在急性期过后，可以停用或再改用硫糖铝，不知道这个做法是否可以？
在这里请教各位了。

小雨点儿

回复 1# helena0506
儿科抗生素使用的问题我在你别的帖子里有回答过；奥美拉唑的使用也是“尽早停用”。

helena0506

回复 2# 小雨点儿

亲爱的小雨点老师，不好意思哈，我再回过头去看了看，还是没有发现经验性选用应该怎么联用？当时您只提了每类头孢和青毒素的用法，没有指出对于小孩子，头孢联用什么更合适些，或者说青霉素类联用什么更合适些。具体的也就是：当一个支气管肺炎的孩子来了，在没有取得客观依据的同时，经验选用什么抗生素与哪类联用？当一个腹泻的孩子来了，经验性选用什么抗生素与哪类联用？
谢谢小雨点老师，还是只有你给我解疑问，为啥子一提到这些东西以后，就很少有人回答呢？

星火

回复 3# helena0506

问题很难呵，也很困惑！
可能临床药师回答更准确。
儿科存在病原学诊断困难，经验用药更多。

    细菌感染性疾病特点（张永信）
细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点:
• ①有相应感染部位的感染表现
• ②毒性症状
• ③常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降
• ④抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效。

helena0506

回复 4# zhangfh(星火）

呵呵，我想这里面的专家比较多，应该能解决噻。哎……现在我都不知道如何去规范儿科用药，知识太贫乏了，去指导别人又拿不出什么证据，说服不了人啊。哎……

小雨点儿

回复 4# zhangfh(星火）
我觉得既然是经验用药，在病原学诊断尚未确定以前，抗生素就应该是按照既往的经验来选择，而不是大包围，比如秋季腹泻流行，难道也选择几种抗生素联用吗？一般情况下小儿支气管肺炎是病毒或细菌（主要是球菌）引起的，青霉素或一代头孢也就够了吧。。。诸如此类，我们不能规定医生一定要使用哪种抗生素，要根据病人的具体情况来判断，但原则是遵循《抗生素临床应用指导原则》，如果一定要规定使用的抗生素品种，那只能把每种疾病使用什么一一罗列，您觉得可能吗？即使您这样做了，没有医院的强有力支持，您怎么执行？抗生素可是医院收入的很大一部分，领导会接受吗？抗生素，医院感染中的难中之难！

gemao

硫糖铝有片剂、有液体剂型。
昏迷病人只要有胃管就可以使用。只要消化道完整（即没有消化道手术）就可以使用。
大规模使用奥美拉唑是有幕后推手的，甚至全胃切除的病人也使用奥美拉唑，真不知道药物作用在什么地方。
当然，在危重病人，尤其是使用糖皮质激素的病人，最好使用奥美拉唑，因为此时病人胃内碳酸氢钠保护层被破坏，单用硫糖铝不能解决。
儿科抗菌药物使用存在不规范现象很普遍，因为整个儿科专业萎缩。
根据抗菌药物使用规范的精神，肺炎一般选用抗阳性菌的药物，或者增加抗阴性菌的药物。前面青霉素抗阳性菌，哌拉西林和他唑巴坦属于抗阴性菌的酶抑制剂，此时头孢米诺就显得多余。
儿童腹泻中细菌性感染性腹泻的比例比成年人低，相当一部分是病毒引起，此时就不宜使用抗菌药物；年龄小的还要考虑喂养不当等情况，更不是抗菌药能解决的。

小雨点儿

我不明白，为什么一定要强调“联用”呢？记得实习的时候，医生们对支气管肺炎的患儿基本上都是青霉素或红霉素，不也治疗好了吗？这总结起来就是经验，青霉素或红霉素完全可以用来治疗一般的小儿支气管肺炎，您认为还需要和头孢联用吗？现在抗生素品种多了，我们反倒无从选择了，呵呵呵....

helena0506

回复 8# 小雨点儿

主要是我们这儿的小孩子，一般都不做培养，血培养一般阴性居多，无法指导用药。而小孩子往往咳痰是不可能的，所以痰培养也恼火。
他们一般喜欢联用，目的是为了防止单一的品种会让细菌产生耐药。已经形成惯例，我们也没有办法。

helena0506

回复 7# gemao

这位老师说的很好，但是我们医院没有硫糖铝的液体制剂，看来得让药房去进些了。
另外，也就是危重病人可以用奥美，普通病人不用？可是专家讲课的时候不是这么说的啊？到底该听哪个的呢？
至于联用抗菌药物就便广泛了，单用抗生素的科室少之又之，除非是很轻症，很轻症的那种。

gemao

硫糖铝的液体剂型叫舒可捷，价钱偏高。
普通的硫糖铝片粉碎后加水就可以使用，不一定非要使用舒可捷。
即使是溃疡病人使用硫糖铝也应该嚼碎后和水吞咽，而非整片吞服。
危重病人用质子泵抑制剂的机理在于：胃粘膜在机体缺氧时首先受累，造成粘膜上皮细胞分泌碳酸氢盐减少，胃粘膜表面上的碱性保护层变薄，而分泌胃酸的主细胞功能不受影响，因此胃酸PH值降低，造成胃粘膜损伤。预防应激性溃疡的最好方法是提高胃内PH值。无论是使用硫糖铝还是奥美拉唑都是达到这个目的的方法。达到同样的结果，可能硫糖铝使用量增大，另外不能保证均匀覆盖在胃粘膜上；相比之下，奥美拉唑的效果更确切。使用硫糖铝的优势是直接保护胃粘膜而不是降低PH值，对保持胃内高酸环境，减少细菌移位有益；而奥美拉唑是通过降低胃内ph值来保护胃粘膜，这样容易造成细菌移位。
因此，权衡利弊，不主张普通病人使用奥美拉唑。但现在的情况是：奥美拉唑是最好的食品添加剂，只要有禁食，医生就会使用，美其名曰保护胃粘膜。
奥美拉唑的适应症是：以胃酸分泌增多为主的消化性溃疡、胃泌素瘤和应激性溃疡。至于是否可以预防性使用减少应激性溃疡的发生，尚无定论，不过在中国已经成为定论。
这些内容，介绍药物的专家是不会讲的。

小雨点儿

回复 9# helena0506
由此可见，不良习惯是多么可怕的事啊！

helena0506

回复 12# 小雨点儿

小雨点老师，我一个初级职称的人无能为力哟，呵呵，看当到院长再说嘛，哈哈

helena0506

回复 11# gemao

感谢这位老师的讲解，又学到不少东西了。可惜我不能给你加分。的确，当时专家讲课的时候没有讲的那么仔细，我又翻看了讲课的记录，是这么说的：奥美拉唑不能长时间用，优选硫糖铝（低-中危的患者），特别危险时先用奥美，后改为硫糖铝。

那这位老师，我再请问一下，一个病人COPD、肺部感染，入院三四天了，急性期已过，但一直使用米乐松激素，现病人已经坐起，一般情况良好，这种情况下，是继续使用奥美，还是可以改为硫糖铝？

缓缓轻风

回复 9# helena0506

深部吸痰，我们儿科吸痰作培养，是标本送检最多的，但医生们不喜欢根据药敏来用药。有时是出来结果小儿已出院了。

缓缓轻风

回复 13# helena0506

现在滥用抗菌素是全球的问题，很多时候都有很多无奈，努力吧！

helena0506

回复 15# 轻风

轻风老师，您好。这个深部吸痰是恐怖的，我的宝宝就去吸过痰，看到她痛苦死了，所以我再也不愿意宝宝生病的时候去吸痰了。孩子难受，经常会吐。所以一般都没有取痰送检。

helena0506

回复 16# 轻风

一个人的努力可能不靠谱哟，还是喜欢躲起来，怕得罪的人越来越多。现在别人都不喜欢我们了，更别说工作时间长了，不知道结了多少宿敌。

yanziym

楼主是个很认真的人。其实很多时候不是医生不知道该用什么药，而是一些潜在的潜规则使然。你去指导抗菌药物使用，临床医生听吗？患者怎么用药我们基本不参与，都是医务科和药剂科参与，即使这样，也无法阻挡药物的滥用，过去是过去现在是现在，如果你说医生用的不对，他们会说，万一不用发生什么什么.......，你负责啊！我不能负责，所以只能建议，没有支配。.......？

缓缓轻风

回复 18# helena0506

深有同感，但是还是要做好本职工作，对于抗菌素的使用，还有药剂科、医务科，要合力，我是没有办法的了。