细菌耐药性的增长与对策

乔-乔

sunlight的话：
《细菌耐药性的增长与对策》是陈民钧教授在 中华医学检验杂志1997年9月第20卷第5期  上撰写的一篇专论。14年过去了，今天读来仍然感觉很有实际意义。陈教授在文章中提及的微生物检验中细菌室存在的一些问题，在14年后的今天依然存在。 今天将陈教授的文章上传，与各位分享。

细菌耐药性的增长与对策

陈民钧

十几年来病毒与细菌性感染在全世界范围内不断增长，引起公众的关注。 细菌室的工作开始得到临床的重视。 是哪些因素造成这种局面呢？随着抗生素的广泛应用，几乎所有的细菌都获得耐药基因;几乎每一种抗生素都能被细菌中许多种属抵抗和破坏。 例如耐β-内酰胺类和氨基糖甙类的肠球菌又产生了对万古霉素的耐药性。 这种菌株一旦被高危人群感染， 就可能无抗生素可选用， 面临死亡。 而阴沟肠杆菌中某些菌株在获得对新的头孢菌素及氨曲南的耐药性后， 继而又获得对碳青霉烯、 氟喹诺酮类及其他抗生素类的耐药性，造成这些被感染人群极高的死亡率。 金黄色葡萄球菌中90%以上的菌株已产生β-内酰胺酶， 再加上一部分菌携带有可表达的mecA 基因，这部分菌株对所有β-内酰胺酶类都不再敏感，而且还扩大到许多其他类抗生素。 万古霉素就成为对这部分高危人群唯一可治疗用药。 在大量使用万古霉素的情况下，潜在的耐万古霉素的菌株就有出现的可能性， 日本东京已报告了一批对万古霉素低敏感的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA )的菌株， 并经美国疾病控制中心证实。 肺炎链球菌常常侵犯具有高危因素的老人和儿童， 过去临床都用青霉素来治疗肺炎、 脑膜炎、 菌血症及中耳炎，疗效很好。 但近些年来，各国不断报告有低耐和高耐青霉素的菌株出现，当然大部分菌株可用其他抗生素治疗，但有少数菌株必须用万古霉素方可治愈。

由于细菌耐药性的增长，临床分离株中出现了许多过去少为人知的病原菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌等等，对于它们的药敏谱，人们还要有一个熟习的过程。 广泛使用广谱和超广谱抗生素，使医院环境，病人体内产生了选择性压力，助长了耐药株出现。 又由于社会上滥用抗生素，社区耐药株也在增加。 我国细菌室在这种严峻的情况下，已意识到自己的责任重大，不甘于目前的落后现状，努力提高检测水平，并已做出了许多重大的改进。细菌室必须提高病原菌的检出率和常见菌及不常见菌的鉴定水平， 这包括一系列环节：苛养菌的标本采集方法， 高营养培养基、 选择性培养基的制备，快速鉴定技术等。 如引进先进的微生物培养自动化仪用来进行瓶外监测菌血症病人的血标本，大大加速了阳性瓶的识别。 用先进的数码电脑系统鉴定细菌， 特别是疑难菌有助于我们将细菌鉴定到属种水平。 许多细菌室常年参加省市质量控制、 全国质控，有的细菌室更常年参加国际质控，提高了实验室的整体水平。对于药敏试验， 许多医院已步入正规的检测行列。 这包括按美国临床实验室标准委员会（NCCLS）的指南实施纸片扩散法药敏试验，尝试了琼脂稀释法及Etest 方法精确测定最低抑菌浓度值，采用一菌一药一判断值的原则来测量抑菌环直径， 正确解释耐药、 中介和敏感。 金黄色葡萄球菌按MRSA 和非MRSA 来分群向临床报告以帮助临床正确管理MRSA 感染的病人。 学会了简易测超广谱 -内酰胺酶方法;选择某个预报药做专用筛选平皿药敏试验， 其结果举一反三， 使医生更快地理解药敏谱， 并减少错报的可能性。 许多医院开始长期的耐药性监测， 并用电脑软件如WHONET 动态分析各种结果。 但是，更多的医院尚有待走上轨道， 有的细菌室连用于细菌分离的培养基、 选择性培养基、 鉴定培养基都没有。 只有一种营养琼脂在实验室使用，所以只能报告革兰阳性球菌、 革兰阴性杆菌等等。 常年没有报告过流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、 淋病奈瑟菌培养阳性的结果。 对于肠杆菌科，不发酵糖菌群等还无能力全面鉴别。 许多细菌室药敏试验不设质控，且不用卡尺测量抑菌环大小， 不按判定标准来判定耐药或敏感。 最严重的问题是人才缺乏，人员流动，缺乏职业责任感，更缺少学科带头人。 因而不了解正规的临床细菌室应具备的条件、 法规、 质控及技术方法。因此，临床医生得不到细菌学结果的支持， 而过多的采用“ 经验” 用药，过多的使用广谱抗生素，加速了耐药株的选出和耐药性的反复突变。 这一恶性循环最后影响了准确地治疗。

我们再次呼吁细菌室的同道们继续努力，加强标准化工作， 正确报告病原菌及药敏结果，帮助临床医生正确使用抗生素。 我们也呼吁多办一些有关药敏试验和鉴定细菌的讲习班，多培养一批具有现代知识水平的临床微生物专业人员，使细菌室的细菌鉴定和药敏试验赶上世界先进水平。

鬼才

十多年前专家们就要我们注意细菌耐药性的问题了，不知这些年我们在干什么？我们与耐药菌的斗争任务还非常艰巨。

清木宜人

准确的药敏试验对于临床选择适当的抗微生物药物非常关键。卫生部建议目前我国抗生素药敏试验应当参照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)文件进行。1999年我国卫生部制订了《纸片法抗菌药物敏感试验标准(SAST)》，并于2000年5月1日颁布实施。该标准是我们临床微生物工作者必须遵循的基本法规。我国临床微生物学家陈民钧教授等自20世纪90年代初开始引进美国NCCLS药敏试验标准，并且每年根据新版及时做出更新要点报道，指导我国临床微生物室药敏试验工作，使我国细菌药敏试验逐步走向标准化和规范化。但在临床微生物学检验实际工作中，细菌药敏试验仍有一些实际问题，值得我们去探讨、重视和解决。

一、药敏试剂和方法标准化

准确的药敏试验首先要有标准的药敏检测试剂，包括药敏纸片和培养基等，其次要求药敏试验方法的标准化。对此，我国SAST和美国NCCLS对药敏纸片的各种抗生素含量和使用的培养基等都有严格的规定，要求临床微生物实验室必须遵循基本法则。NCCLS标准要求药敏试验必须使用有国内国家食品药品监督管理局(SFDA)或美国食品药品管理局(FDA)批准的药敏试剂。然而，目前国内一些临床微生物室并没有严格按规定选用药敏试纸和标准试验方法，致使药敏结果背离临床实际情况，应予矫正。

1、纸片琼脂扩散法：纸片扩散法(K-B法)选用琼脂培养基(MHA)，适合快速生长的致病菌；对于苛养菌则需使用嗜血杆菌专用琼脂平皿(HTMA/GCA)。KB法简便、经济，但应注意不是所有细菌都适合用该方法检测耐药性。发酵菌K-B法药敏试验只适用绿脓假单胞菌和不动杆菌属的判断标准，其他非发酵菌，如嗜麦芽窄食单胞菌等建议用最低抑菌浓度(MIC)法检测耐药性，以避免误导临床错用抗生素。此外，如果考虑为多重耐药致病菌，还需要进一步确定各种药物的MIC，采用MIC监测，以保证临床用药的有效性。

2、液体稀释法：用于测定MIC、最小杀菌浓度(MBC)，MIC5O(能抑制50%试验菌的MIC)和MIC90(能抑制90%试验菌的MIC)。液体稀释法比较繁琐，一般不作为常规试验。通常用于调查罕见耐药，调查药敏定性试验结果敏感，但临床疗效不佳的原因，确定中介度的敏感性，有效地选择二线药，评价新药。MIC药敏测定必须关注的是在培养基制备和测定过程中药物的失活，在不同培养基中，因为成分和制备过程中药物变化程度不同出现不同的MIC。

3、浓度梯度法：是一种新型的检测细菌或真菌对抗菌药物敏感性的方法，主要包括一个含有连续抗菌剂梯度的试条。该法与微量稀释法具有良好的一致性，只是浓度梯度(Etest法所测MIC值普遍略高于微量稀释法，可能与Etest法所采用的连续抗菌剂梯度，以及椭圆抑菌环内有微小菌落存在，导致终点判读误差所致。Etest法药敏试验对于探讨耐药机制，准确鉴定耐药性，指导临床合理使用抗生素治疗，对大量使用抗生素的医院选药监测和对新抗生素的评价具有重要意义。

4、联合药敏试验：对临床上病原菌不明的感染、单一药物不能控制的混合感染、全身性绿脓假单胞菌感染、长期用药可能产生耐药的感染(结核、慢性骨髓炎)和病原菌为多重耐药菌株等，宜作联合药敏试验。

5、药敏试验的药物选择：为了使药敏试验结果符合临床实际需要，在我国SAST和美国NCCLS标准中，根据临床分离的病原菌类型，对药敏试验的药物选择做了具体规定，并按最新资料每年修正公布。药敏试验中药物选择原则应根据不同菌种选择相应的抗菌药做药敏，而且抗菌药物的选择必须合理，并经济实用。

6、实验操作规范化：现代微生物实验室的自动化、电脑化及微生物微量生化反应测试方法，可同时进行自动分析鉴定(ID)与药敏(MIC)检测，使细菌鉴定/药敏分析逐步走向规范化、标准化、现代化。此外，值得注意的是，要获得药敏试验的准确结果，还需遵守药敏试验的孵育温度范围：通常葡萄球菌属为33～35℃，

不超过35℃，其原因是检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoNS) 时，若孵育温度超过35℃可能会漏检。其他细菌的药敏试验孵育温度在(35土2) ℃。测MRSA的温度以33～35℃最好，绝不能高于35℃。

二、药敏试验质量控制和质量评价

1、质量控制：质控是耐药性监测的基础，WHO推荐的软件WHONET-5可以对室内和室间质控进行评价。为保障药敏试验的准确性，应当每日对监测数据进行评估，首先要按照标准做好室内质控，并参与室间质评(包括省临检中心和卫生部临检中心)，将耐药数据与各种感染的发病率、流行率、预后联系起来，建立耐药数据与各种抗生素使用情况之间的关系，根据耐药数据，制订干预措施，控制抗生素的使用，并评价其效果。

2、质控试验频率：按M100-S14有关质控方面的修改意见：药敏试验用品来自新邮件或新批号要进行1d质控试验；来自新的厂家的MIC试验用品要进行20-30d质控试验。使用影响药敏试验的新的软件要进行5d质控试验，而且要检测本室所有正在使用的抗生素。添加任何新的未曾用过的抗生素，需要有20-30d满意的质控试验结果。接种用种子测浓度的方法改变时要进行质控试验，从目测到光电比浊要质控5d。仪器修理好后质控1d；更换仪器硬件，如阅读器、温箱，质控20-30d。这些实验亦可与常规药敏同时进行，质控结果合格，常规结果也合格。常规质控一般为每日或每周进行质控试验，以保证得到准确的结果。当质控结果可以接受时说明药敏试验所使用设备、试剂、培养基及耗材和试验过程是符合要求的。

三、药敏试验报告规则与药敏折点判断

1、药敏报告规则：通常分敏感、耐药、中度敏感等3个档次。中度敏感或中介度，这一范围只是抑菌环直径介于敏感和耐药之间的缓冲域，以防止由于微小的技术因素失控所导致的较大的结果解释错误，抑菌环落入中介度范围，意义不明确，如果没有其他可以替代的药物，应重复或以稀释法测定MIC。一般认为药敏结果与临床约有80% -90%符合率，药敏试验是提供治疗感染性疾病最有力的依据，了解耐药菌株的耐药机制，利用药敏谱可对被检菌株进行鉴定。

2、药敏折点判断：据美国NCCLS抗生素敏感试验实施标准M100-S14手册中规定，超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)确证试验阳性时，产ESBLs菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药。M100-S14手册还强调当前仍然坚持3种细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌)适用于ESBL确证试验规则，不能扩大到3种细菌之外。对于肠杆菌科中ESBLs的存在会使临床疗效不成功，MIC值≤1ug/ml，不再测ESBLs， MIC在1ug/ml以下ESBLs对临床不起作用，MIC值超过敏感折点范围32ug/ml，不论ESBLs确证试验阳性与否，都报告耐药。比较MIC值/折点和产ESBLs，似乎MIC值/折点与临床结局关系更密切。

总之 ， 细菌药敏试验的标准化与规范化需要从多方面入手，从临床标本采集，病原菌分离培养与鉴定，药敏试剂合格、操作技术规范、质量控制严格，结果报告准确等吝个方面加强。从事细菌学检验人员亦需不断提高自身素质，积极主动宣传病原学以及细菌耐药性方面的新进展，协助临床医生理解耐药性检测结果的意义，指导临床合理选用抗菌药物，最大限度地发挥细菌室在抗感染治疗中的作用。

龙文鞭影

十多年来,许多微生物检验室技术力量与十年前有了飞跃性的提升(从西部来说,主要是二甲以上医院),鉴定及药敏检验结果质量明显提高(许多医院应用了国外进口的培养基和药敏试验材料,保证了质量).但是耐药菌的控制被医院医生追求经济目的和大肆销售抗菌药物的现实冲击下,成了纸上谈兵.

乔-乔

回复 4# dxyylsm


细菌室的实际情形远远不容乐观，看看上传的关于微生物报告的就可以知道，药敏试验药物选择不当、培养基选择不正确、鉴定错误、报告错误、不执行药敏解释标准等等，细菌室自己的问题还是很多没有解决。当然，医生的问题的确存在。一码是一码。

龙文鞭影

回复 5# sunlight

当然,从整体而言,微生物检验远还谈不上乐观.从临床检验各专业来说它是实际最不被重视,发展最慢,普遍来说结果质量最堪忧虑的一行.不过相较于十年前发展还是值得称道(尤其二甲以上医院).

toto

回复 1# sunlight

如此下去，真的会“无药可用”了

二进制

对微生物实验室建设重视之日，正是这个问题解决之时。…

拙凌

回复 4# dxyylsm

许多医院应用了国外进口的培养基和药敏试验材料,保证了质量

我不同意这句话，保证质量仅仅靠商品本身远不够，更重要的是实验室要正常开展室内质控工作。很多实验室偷懒省事，打着节约成本的旗号，压根儿就不做，甚至于有些人都不知道怎么做，这才是需要重视的。没有了质量控制，再好的商品也不能说保证结果万无一失。

拙凌

1、3楼的发帖内容虽然从时间上看都比较老，但是却依然是我们今天的微生物实验室需要面对和解决的问题。微生物实验室的发展虽然需要各个部门的大力支持，但更需要微生物实验室自身加强业务能力。

龙文鞭影

回复 9# 当然仅仅用商品、材料保证结果的准确性是远远不够了。但从一个侧面反映一些医院对提高微生物检验结果质量的了重视和投入的加大。不可以这样理解这种改进的意义吗？
如果拿着包装低劣的药敏纸片（可能在贮运中已受潮失效），可能现在国产品要好些。在某一种内控措施的保障下就一定能得到准确的结果？也不尽然。所有常规控制措施是针对系统误差而言。而对于操作繁杂，偶然误差频出的细菌检验要注意的工作环节真是太多了。所以较之其他检验专业就格外强调人的因素。可以这样说：“人的因素第一”（借用下林彪语录）

拙凌

回复 11# dxyylsm

难道药敏纸片的质量控制不属于日常质控内容吗？
至于您所说的“偶然误差频出的细菌检验”，我就更不理解了，哪些是频出的偶然误差呢？

chuntianxiatian

1、3楼的发帖内容虽然从时间上看都比较老，但是却依然是我们今天的微生物实验室需要面对和解决的问题。微生 ...
拙凌 发表于 2011-4-2 08:48

                               
登录/注册后可看大图

的确是，，，大便标本查球杆菌比例，只接种选择性的培养基，还说要只根据平板上长的菌，就可以报了。你会怎么办？没办法，我就打电话，让医生再留取标本，但是已经是前一次接种标本后三天了，你说耽误事不？

龙文鞭影

回复 12# 拙凌
简言之，药敏纸片的质控是内容之一，但也只是抽检，用抽检品的合格质量估认了产品的质量。如果不合格纸片没有被抽检到，而被用于药敏试验，虽然内控合格，但这个结果错误，就是偶然性。因为，我们不可能对每一个纸片都经内控测试了。否则，就没有纸片去做药敏实验了。象这一类在实验中出现的不可控的误差就是偶然误差。因未能注意的偶然因素出现，在复检时被证实，常常寻因无果。

乔-乔

回复 9# 拙凌

陈教授这篇专论在很多年前就很非常认真地拜读了。14年前，我们的细菌学家已经在关注细菌的耐药性，而今天“超级细菌”肆虐，细菌耐药已经变得如此猖獗。重温这篇文章，仍感觉很很有现实意义。之所以上传这篇文章，是要我们正视细菌室存在的问题。陈教授在文章中指出的细菌室本身存在的问题，不仅仅是先进仪器能解决的，关键的还是人。细菌室的同道在抱怨临床样本不合格，但不主动去交流；抱怨医生不能很好的判读微生物学报告，但也不去临床解释。所以，细菌室自己的问题不能解决，也是制约抗菌药物合理使用的因素之一。