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非常奇怪的矛盾想象引发的思考:指南过时还是存在漏洞?

 火.. [复制链接]
发表于 2011-3-31 19:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 蓝鱼o_0 于 2011-4-1 09:44 编辑

众所周知,MDRO产生的重要原因是因为抗生素的选择压力,因而通过对抗生素的合理化管理就能够从源头上降低MDRO的产生。
但是我一直有个疑问:

在面临一些危重病例,通常需要经验性预防抗生素给药,以达到争取黄金抢救时间。然而带来的的潜在问题就是,一部分人也许就没有细菌感染,或者抗生素未必真的对治疗有效,在此就有可能导致
病原抗力累计,最终导致MDRO的产生,MDRO产生率增加继而导致HAIs发生率增加,而MDRO引起的HAI的管理重要办法就是抗生素管理。这与一开始"预防性给药"抢救策略之间矛盾,
而预防性给药也会导致恶性循环,催化新的耐药菌产生。
而如果严格控制预防性给药和抗生素管理,又会导致危重病患的死亡率增加。(纠结!)

那么再面临这种矛盾时候,临床医生,感控专家应该如何应对?是不是我们的指导原则忽略了这类矛盾的存在,缺陷或者不足?

在《Lancet Infect Dis. 》最新的一篇personal view上面,一个专家也探讨了这个问题,他探讨的是HAP和VAP的指导原则问题,

链接:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Guidelines%20for%20hospital-acquired%20pneumonia%20and%20health-care-associated%20pneumonia%3A%20a%20vulnerability%2C%20a%20pitfall%2C%20and%20a%20fatal%20flaw

题目:Guidelines for hospital-acquired pneumonia and health-care-associated pneumonia: a vulnerability, a pitfall, and a fatal flaw.

出处:

Lancet Infect Dis. 2011 Mar;11(3):248-52.


The 2005 American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America's guidelines for pneumonia introduced the new category of health-care-associated pneumonia, which increased the number of people to whom the guidelines for multidrug-resistant pathogens applied. Three fundamental issues inherent in the definition of hospital-acquired pneumonia and health-care-associated pneumonia undermined the credibility of these guidelines and the applicability of their recommendations: a vulnerability, a pitfall, and a fatal flaw. 【笔者的观点】The vulnerability is the extreme heterogeneity of the population of patients. The fatal flaw is the failure to accurately diagnose hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia; inability to distinguish colonisation from infection in respiratory-tract cultures renders the guidelines inherently unstable. The pitfall is spiralling empiricism of antibiotic use for severely ill patients in whom infection might not be present. A vicious circle of antibiotic overuse leading to emergence of resistant microflora can become established, leading to unnecessary use of empirical broad-spectrum combination antibiotics and increased mortality. Controlled studies now show that administration of broad-spectrum combination antibiotic therapy can lead to increased mortality in uninfected patients. Proposed solutions include the use of individualised assessment of patients. Health-care-associated pneumonia should be broken down into several distinct subgroups so narrow-spectrum antibiotic therapy can be used. 【结论】Emphasis should be placed on defining the microbial cause of the pneumonia rather than reflex administration of empirical combination therapy.

笔者在最后强调,应该加强肺炎病原的关注,而不是经验性抗生素治疗的反射管理。

他提出的观点主要从微生物检验的角度考虑,尽管未必一定正确,但是也确实反映了现实问题。

这个疑虑困扰我很久,我虽然是个医师但却不做临床,发现问题,认识事件的层次尚不够。希望有识之士能给予指导,授业解惑!

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发表于 2011-3-31 21:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 zhangfh(星火) 于 2011-3-31 21:23 编辑

回复 1# 蓝鱼o_0

善于思考呵,很愿分享困惑的探讨!
1、危重患者存在多脏器衰竭,免疫功能急剧降低,在此情况下全身感染不同存在,甚至严重的脓毒血症等存在,早期经验性抗感染对死亡率是有明显意义的,经验性用药是合理推理用,依据病情和原发病及当地医院流行病学用。
2、在早期应用抗菌药同时,多采集标本送检做细菌耐药性,为目标治疗做好准备,48小时或72小时根据检验结果,改变抗菌药物。目标治疗是衡量抗感染的水平?其一个目的就是降低细菌耐药性,也为降低死亡率。
3、感控在重症患者救治过程中,依靠临床微生物的支持,降低细菌耐药性是一个很重要的目标?了解细菌耐药性,准确应用抗菌药物。感控在清洁消毒隔离等目的预防和控制耐药菌的传播污染寄生?。。。
请楼主和同仁指正。
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 楼主| 发表于 2011-3-31 21:46 | 显示全部楼层
回复 2# zhangfh(星火)


    谢谢星版从临床应用,目的和意义角度给予阐释,受益匪浅!
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发表于 2011-3-31 21:48 | 显示全部楼层
同样存在这样的困惑,多重耐药菌医院感染多数是发生在ICU,但ICU又都是重症病人,抗菌药物的使用只在所难免,如何避免细菌耐药,却是个难题。
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 楼主| 发表于 2011-3-31 22:02 | 显示全部楼层
回复 6# zhangshumin0423

张老师的顾虑很有道理,这也是我的疑虑。理论归理论,在面临实际问题时要有所权衡。
毕竟医生治病救人是根本。
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发表于 2011-3-31 22:46 | 显示全部楼层
上面的几个老师说的都是很实际的,但怎么去解决这个难题呢?各位老师还有什么更高的招数吗?很想学学
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发表于 2011-3-31 22:53 | 显示全部楼层
本帖最后由 zhangfh(星火) 于 2011-3-31 22:55 编辑

回复 4# zhangshumin0423

题外话:北京协和医院ICU主任杜斌老师讲的,音频课件,最有趣的讲课,而且真的句句值得回味~~

[精彩语录] http://www.dxy.cn/bbs/topic/19054633

? 常见的就是常见的,不要先想那些少见的(情况)
? 永远不要想:万一没事儿呢?万一这次出不了错呢?
? 如果你是一个锤子,全世界在你看来都像是钉子
? 药物所具有的副作用,可以包含很多方面,其中有些可能是我们并不知道的
? 如果你写出来的字(医嘱,剂量等),让人看不清楚,念不出来,你还是别写了,这些和我们的质量是有关系的
? 那些“有可能被误解“的内容(医嘱),往往真的就会”被误解“
? 对护士好,护士就会对你好,对护士不好,护士会让你“死”得很惨
? 当你不知道该怎么做时,你就什么都别做
? 从来没有一个器官,可以只这一个器官衰竭,而不影响其他器官。这对ICU医生尤其如此,因为我们强调的就是各个器官之间的相关性
? 千万不要以为我们什么都知道,在病人身上,有些东西我们不知道就是不知道
? 当我们说”我们不知道病人恶化的原因“,即便病人现在可能已经好转,实际上就是在提醒大家,病人随时有可能再度恶化
? 一定要让我们的治疗越简单越好
? 你既然说不清用这个药有什么用,那就别用
? 永远问自己:我现在在治什么?除了现在已经知道的,我还有什么情况是不知道的?
? 永远不要忘记体格检查
? 我们治疗的是病人,而不是治一个数字
? 我们总是希望我们知道所有的事,但实际上我们很多的事情不知道
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发表于 2011-3-31 23:27 | 显示全部楼层
回复:星火老师
杜斌老师总结的太经典了,牢记,星火老师看来对微生物学很有研究,因为我是护理出身,对微生物学的知识很欠缺,也会经常请教我们细菌室的老师,通过对多重耐药菌及重症医学科的监测,对这方面真想探讨研究,降低耐药菌的感染,因此还请星火老师多给予指点。

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 楼主| 发表于 2011-3-31 23:35 | 显示全部楼层
回复 7# zhangfh(星火)

很有意思的总结。很精辟!
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发表于 2011-3-31 23:56 | 显示全部楼层
回复 7# zhangfh(星火)
杜教授 17条很经典,不光是从医治病救人用,引伸一下,做人做事也很可以做为准则.
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发表于 2011-4-1 07:46 | 显示全部楼层
回复 1# 蓝鱼o_0


    这是治疗用药吧!
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发表于 2011-4-1 08:00 | 显示全部楼层
从杜斌老师的总结中可以看出,老师是一个求真务实具备高尚职业操守的医师.很受教育.
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