MRSA感染医院监测与控制（原创）（PART 1）

蓝鱼o_0

我写的一篇关于MRSA医院感染的综述，文章已经于2009年发表。现在重新看自己的手稿，发现还是存在一些问题。上传WORD版本，希望大家批评指正！！


PS：尊敬的斑竹，因篇幅原因文章只能分为5个PART进行上传。有灌水之嫌。为了便于阅读，我直接贴出了全文，万望见谅！


正文如下：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染的医院监测与控制

【关键词】医院感染；耐药菌株；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

由于抗生素不合理的应用，使得细菌的耐药性增强，导致多重耐药菌株（Multidrug-Resistant Organisms，MRDO）产生，其中研究较多的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus，MRSA）。自1961年，首例MRSA在英国报道以来，MRSA已成为重要的院内感染致病菌。MRSA 在全世界的医院中普遍存在，医院获得性MRSA（Hospital-acquired MRSA，HA-MRSA）感染一直是研究关注的热点，上世纪80年代以来，发现一种新型MRSA感染，此种MRSA病例并无传统的HA-MRSA的危险因素，即社区获得性MRSA（Community-acquired MRSA，CA-MRSA）[1, 2]。关于CA-MRSA的概念众说纷纭，莫衷一是。美国CDC认为:
CA-MRSA指从医院外获得或住院后48h内检测出MRSA携带，患者一年内没有住院史及入住其他医疗机构的记录，未做过透析及手术。未使用各种导管和其他能够穿过皮肤组织的医疗装置。目前认为，CA-MRSA可能起源于HA-MRSA的病例。

2003年在美国开展的一项调查研究中发现，ICU（intensive care unit）中因金黄色葡萄球菌引起的院内感染，近60%可归结于MRSA[3]。据估计，每15个入院病人产生1个院内感染病例，而每10个院内感染病例将产生一个MRSA病人。研究表明，感染MRSA而无任何风险的人群比例仅仅低于0.24%[4]。感染MRSA菌株的病人极易发生感染[5]，且死亡率显著增加[6]。MRSA主动监测(Active surveillance)，早期筛检（screening）MRSA潜在病例及控制MRSA病患，避免交叉感染，可有效的预防及控制MRSA的流行，为院内感染管理提供有价值的借鉴经验，有着重要的现实意义。同时，MRSA作为一种典型的抗生素耐药性院内感染致病菌，对于该病菌的监测、控制和管理能为其他MRDO的预防与控制提供重要的理论积累，对于MRDO的预防控制有着重要的理论意义。

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PART II ：

一、        开展MRSA监测

(一) 监测对象 HA-MRSA感染多发生于具有严重基础疾病、年老体弱、静脉药物依赖者、经常使用抗生素等高危因素的住院患者。呼吸道、创口、尿路等部位的感染也比较常见。所以医院监测点应着重在于ICU、新生儿科、外科及监护病房等MRSA高发场所的病人。

(二) 监测采样 尽管体内的许多部位都能检测到MRSA，如手、结肠、腋下、会阴、腹股沟等，然而MRSA的主要聚集部位还是在鼻腔，尤其在鼻前孔（anterior nares）[7]。也有学者对此提出不同意见，认为喉部MRSA聚集更多[8]。综合采集鼻腔、喉部、腋下及腹股沟等部位，可全面代表病人本身MRSA携带情况[8]

(三) 监测方法 参考美国CDC对于CA-MRSA的定义，所以在入院后48时成为鉴别HA-MRSA和CA-MRSA重要的“窗口期”。两种类型的MRSA对于药物的耐受情况存在差异。HA-MRSA可对多种抗生素耐药，而CA-MRSA多数仅对β-内酰胺类抗生素耐药。因此，快速检验出MRSA对其治疗有重要的指导意义。传统的培养法、Pulsed-Field Gel Electrophoresis（PFGE）是确诊MRSA感染病例的“金标准”[9]，但由于间隔时间相对较长，逐步被许多快速检验的方法取代。基于PCR原理的检验，因其快速、简便、成本低廉，目前已成为确诊MRSA感染的重要手段，如MLVF（Multiple-Locus VNTR Fingerprinting）、Multiplex immunocapture-coupled quantitative polymerase chain reaction （qPCR）[10, 11]等。研究表明，qPCR对MRSA分型的灵敏度达到96%[12]。

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PART III：

二、        采取措施，控制MRSA院内感染
(一)        控制传染源  
1)        MRSA潜在病例筛检 MRSA传播流行需要三要素，即传染源，传播途径和易感人群。因此，很多科学家提倡一种思想，即运用快速、灵敏的检测手段监测入院病例，控制传染源，从而达到预防院内MRSA感染的目的[13, 14]。但Stephan Harbarth等人的研究却未能证实这一结论。该研究小组在日内瓦医院进行了一项大样本人群、前瞻性、干预、交叉设计队列研究，监测对象为外科病患。耗时两年（2004年7月-2006年7月），队列病人数为21,754人。将研究现场分为两个组（8个科12个看护病房分为两组），一组先进行干预和再采集对照研究，另一组则为先采集对照和再行干预研究。第一组：首先进行3个月时间搜集基线信息（2004年7月-2004年10月），然后进行9个月的干预实验（2004年10月-2005年7月），经过2个月的随访，再采集9个月的对照信息。第二组时间与第一组一致，并将干预与对照研究顺序颠倒。经过两年的研究，即使运用快速的筛检手段（灵敏度达到96%，特异度达到91%）似乎并不能降低MASA的发病[15]。研究提示，对于MRSA广泛的筛检（Universal Screening）对于MRSA的控制不能达到预期效果。筛检要考虑收益，因此，在高危险人群中，如ICU、烧伤科、泌尿外科及新生儿科ICU中进行筛检更有意义。
2)        MRSA病例隔离 隔离是控制MRSA暴发流行的重要措施之一。对于潜在MRSA感染病例或者具有MRSA危险因素的病患在入院前应进行首先进行快速临床确证（24h），证明确无MRSA感染后方可收住入院。确诊MRSA携带或感染MRSA的患者应隔离，将患者置于专门划定的病房。医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等必须单独使用。减少病人间的接触，减少陪护和探视。工作人员或者探视人员接触患者时，应穿隔离衣，戴口罩、手套及鞋套。医护人员在进行对病患进行治疗前后均应消毒处理。
3)        MRSA病患临床治疗 对于MRSA携带者，莫匹罗星（mupirocin）涂抹是一种有效、安全的治疗方法。Stephan Doebbeling等人Meta分析证实，74%的护理人员经过处理， 4周后鼻前孔拭子检测不到MRSA[16, 17]，尤其在CA-MRSA病人中[17]。对于MRSA感染病例，万古霉素和利萘唑胺（linezolid）均有很好的疗效。为避免耐药，可减少单一治疗，采用联合用药治疗。
(二)        切断MRSA传播途径
1)        减少MRSA的物表种植（colonization） 研究证实，尽管MRSA可在手、直肠、胃肠道、阴道等部位检测到，但鼻前孔是MRSA细菌含量最高的“储存点”。MRSA病例接触过的物体表面，如桌子、床头、柜子、地板、门把手等，分泌物中的MRSA菌株可种植于物体表面，易感者接触后可感染MRSA。通过物体表面的消毒可消除MRSA菌株种植，应根据载体的特点选择合适的消毒方法。
2)        加强健康护理工作者的手卫生  MRSA另外一个重要的传播途径就是通过健康护理人员的手、手套、衣服等感染病人、其他护理人员（经过洗衣房清洗未能清除MRSA）或者护理人员家属，且这种传播方式已引起越来越多的重视。控制MRSA感染具有较强的操作性和研究价值。传统的观念认为，健康护理工作者（Healthcare workers，HCWs）是MRSA传染源或者是MRSA感染病例的受害者。Albrich WC对HCW关联的MRSA感染研究报道进行了综述。统计数字表明，综合127项调查者的数据，HCW中MRSA的患病率为4.6%（1545/33318， 95%CI = 1.0%-8.2%）[17]。目前证实，通过健康工作者（医生、护士或者护工）传播已成为一个重要的院内感染传播途径。研究确定，手卫生（Hand hygiene）可显著控制院内感染的发生。健康护理工作者消毒 Kampf等人对医用消毒剂进行了综述，综合比较了肥皂、洗必太、三氯生、乙醇、异丙醇和正丙醇在手卫生中的效果[18]。从消毒细菌种类、杀灭效果、潜在的细菌抗性、对皮肤的影响和人群依从性（compliance)五个方面进行综合评价。比较发现，60%-85%的乙醇、60%-80%的异丙醇或正丙醇擦拭消毒效果较好，并且对皮肤刺激相对较少。而肥皂洗手几乎没有消毒效果，甚至，肥皂洗手后的细菌总数甚至高于洗手前。目前醇类消毒剂主要有溶液状如酒精、异丙醇酒精混合物和免洗手凝胶（如乙醇凝胶或乙醇摩丝）。关于溶液状与凝胶消毒剂二者之间消毒效果的差别尚存在一定的争论[19]。研究证实，液体酒精的消毒效果要优于乙醇凝胶（P < 0.05）。NHS（National Health Service）提倡，基于酒精擦拭消毒原理的手消毒产品应该靠近病人(near patient)，在看护病房和ICU的入口处也应该有。随着手消毒理念的推广，醇类产品的应用日益广泛，同时也暴露出一些潜在的问题。Archer JR认为将酒精靠近病人可能存在潜在的风险，尤其是对于有酒精依赖的病人，对病人的致敏反应也报道不一，此外还有火灾的风险[20]。所以，在美国，消毒凝胶得到了推广应用。
(三)        采取必要措施，保护易感人群 加强易感人群所处环境的监测，尤其在高危人群科室中，例如烧伤科、泌尿外科及ICU（intensive care unit）。MRSA监测应列为高危科室常规监测项目，主动监测床头、床单、床头柜、门把手等物体表面MRSA种植情况。医务人员应严格遵守操作规程，配置和使用必要的防护用品，如口罩、手套、鞋套等。英国已经规定：医护人员从事医疗活动前和结束医疗活动后，都必须进行手消毒处理。

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PART IV：
三、        展望
关于MRSA感染的监测与管理是医院获得性感染研究的重点。目前，瑞典和荷兰做得较好。荷兰通过主动监测（Active surveillance），院内感染率始终控制在较低的水平。瑞士通过一系列大型前瞻性干预计划，在院内感染控制方面取得重要成果。很多国家和地区形成了比较良好的公告系统，能够及时的通告MRSA感染及控制情况。美国CDC已将MRSA列为重点监测项目（http://www.cdc.gov/mrsa/mrsa_ini ... fection/index.html.），并有手卫生相关主题，如基础知识培训、最新的医护人员指导等（http://www.cdc.gov/handhygiene/）。Clark Freifeld和John Brownstein等研究者为了弥补官方网站公告系统延迟的特点开发了实时传染性疾病监测平台（Real time surveillance platform of infectious disease）（http://www.healthmap.org/zh），将网络上分散的信息进行整合并用图的表达流行情况和强度，力求做到即时、迅速、直观的公告传染病信息。尽管目前这种系统尚不完善，但仍为各国预防传染性疾病提供有价值的信息。我国对于MRSA的流行现状报道力度稍显不足。为进一步了解MRSA的流行状况，控制院内感染，急待进行相关基础研究及流行病学研究，为院内感染的控制及管理获得重要的证据和经验。

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PART V：参考文献
四、        参考文献
1.        Saiman L, O'Keefe M, Graham PL 3rd, et al., Hospital transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among postpartum women. Clin Infect Dis, 2003. 37(10): p. 1313-9.
2.        Seybold U, Kourbatova EV, Johnson JG, et al., Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause of health care-associated blood stream infections. Clin Infect Dis, 2006. 42(5): p. 647-56.
3.        National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004. 32(8): p. 470-85.
4.        Salgado, C.D., B.M. Farr, and D.P. Calfee, Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis, 2003. 36(2): p. 131-9.
5.        Fierobe L, Decré D, Mùller C, et al., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a causative agent of postoperative intra-abdominal infection: relation to nasal colonization. Clin Infect Dis, 1999. 29(5): p. 1231-8.
6.        Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, et al., Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis, 2003. 36(1): p. 53-9.
7.        Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, et al., The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis, 2005. 5(12): p. 751-62.
8.        Marshall, C. and D. Spelman, Re: is throat screening necessary to detect methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in patients upon admission to an intensive care unit? J Clin Microbiol, 2007. 45(11): p. 3855.
9.        Luczak-Kadlubowska A, Sabat A, Tambic-Andrasevic A, et al., Usefulness of multiple-locus VNTR fingerprinting in detection of clonality of community- and hospital-acquired Staphylococcus aureus isolates. Antonie Van Leeuwenhoek, 2008. 94(4): p. 543-53.
10.        Harbarth S, Masuet-Aumatell C, Schrenzel J, et al., Evaluation of rapid screening and pre-emptive contact isolation for detecting and controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus in critical care: an interventional cohort study. Crit Care, 2006. 10(1): p. R25.
11.        Francois P, Pittet D, Bento M, et al., Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly from sterile or nonsterile clinical samples by a new molecular assay. J Clin Microbiol, 2003. 41(1): p. 254-60.
12.        Francois P, Bento M, Renzi G, et al., Evaluation of three molecular assays for rapid identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol, 2007. 45(6): p. 2011-3.
13.        Weber SG, Huang SS, Oriola S, et al., Legislative mandates for use of active surveillance cultures to screen for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: position statement from the Joint SHEA and APIC Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007. 28(3): p. 249-60.
14.        Diekema, D.J. and M.B. Edmond, Look before you leap: active surveillance for multidrug-resistant organisms. Clin Infect Dis, 2007. 44(8): p. 1101-7.
15.        Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al., Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA, 2008. 299(10): p. 1149-57.
16.        Doebbeling BN, Breneman DL, Neu HC, et al., Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment. The Mupirocin Collaborative Study Group. Clin Infect Dis, 1993. 17(3): p. 466-74.
17.        Albrich, W.C. and S. Harbarth, Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA? Lancet Infect Dis, 2008. 8(5): p. 289-301.
18.        Kampf, G. and A. Kramer, Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev, 2004. 17(4): p. 863-93, table of contents.
19.        Boyce, J.M., E.L. Larson, and R.A. Weinstein, Alcohol-based hand gels and hand hygiene in hospitals. Lancet, 2002. 360(9344): p. 1509-10; author reply 1511.
20.        Archer JR, Wood DM, Tizzard Z, et al., Alcohol hand rubs: hygiene and hazard. BMJ, 2007. 335(7630): p. 1154-5.

花好月圆2014

学习了，谢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　谢

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