[转帖]微生物学标本采集和运送中常见问题分析与对策

叹息之墙

<p align="center"><span class="tm"><strong><font size="5">微生物学标本采集和运送中常见问题分析与对策</font></strong></span></p><p align="center"><font size="3">王大连</font></p><p><font size="3">摘要　<span class="zy">目的：了解我院临床微生物学标本采集、运送现状。方法：1998年2月至1999年3月期间通过医院感染管理科组织查房，观察了各临床科室采集微生物学标本的情况。结果：发现各科在容器选择、采集时机、方法和运送过程等多个环节存在着缺陷。结论：亟需对临床医护人员进行微生物学标本采集、送检规范的知识及操作培训，改变不合理的工作程序，以提高标本采集合格率，确保标本送检质量。</span><br/></font></p><p><font size="3"><span class="gje"></span></font></p><p><strong><font size="4">1　存在问题</font></strong><font size="3"><br/><strong>1.1　容器选择不符合规范</strong><br/>　　痰液、粪便培养未全部使用无菌容器；各科从细菌室取来备用的无菌试管上面无使用有效日期，且与普通试管混放在同一试管架上，极易造成管口及管塞的污染。<br/><strong>1.2　采集时机不符合规范 </strong><br/>　　常常是采微生物实验标本的医嘱刚开出来，责任护士就去采样，不管患者当天是否已用过抗生素。有时是上午的一种甚至两种抗生素刚注射后，体内血药浓度正是最高时，护士却去采集了尿培养，甚至是血培养标本。还有的科室在对气管插管或切开的患者采样时，气管内刚使用含有抗生素的痰液稀释剂后，紧接着吸痰，留取痰培养标本，导致连续多次痰培养结果“无菌生长”。<br/><strong>1.3　 采样方法不符合规范</strong><br/>　　患者准备不到位：表现为取中段尿作尿培养时，采样前女患者不先用肥皂水或高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口；男性未翻转包皮冲洗，不用 0.1 %新洁尔灭消毒尿道口，且不用灭菌纱布擦干。咳痰留取痰培养者，未用生理盐水反复漱口，以去除口内大部分杂菌；未深咳，以唾液当痰液。<br/>　　医护人员操作不到位：表现为静脉导管管端培养时，导管拔出血管前，周围皮肤未经 75 %酒精消毒；采集伤口拭子前，未经无菌生理盐水擦洗伤口，造成皮肤杂菌污染，导致培养结果假阳性，或采样的无菌棉签未经无菌生理盐水湿润，导致标本干燥，无法检测。另外，采血培养标本时皮肤消毒时间偏短，穿刺针入培养瓶前未过火焰；针头入无菌试管管口前及管塞打开、塞上前未经火焰烧灼等也屡见不鲜。<br/><strong>1.4　标本运送不及时</strong><br/>　　标本采集后，由护工运送至实验室。必须确保标本中的原始菌在采集、运送过程中不死亡也不繁殖。但由于护工要兼顾多个科室的工作，不是每次都能随叫随到，故有时只能任标本搁置多时后再将其送往实验室，也有的采样者不了解此类标本须及时送检，而未及时送。这样，致使少数痰液和伤口拭子标本送到实验室时已干燥，而其他象尿培养、脑脊液培养一类标本因送检不及时而影响检测结果，^［2］由于化验单上不注明采样时间，故实验室没法推测这类标本运送是否及时。<br/></font><strong><font size="4">2　讨　论</font></strong><font size="3"><br/><strong>2.1　原因分析</strong><br/>2.1.1　知识缺乏： 采样者对如何准确采样和运送的知识不了解或了解甚少。<br/>2.1.2　采样目的不明确：少数人为完成工作任务而采样，草率了事，只讲速度、数量，而不讲质量。表现在让患者自行留尿、痰前，对患者该讲明的注意事项不讲，该指导的不指导；取伤口拭子时不用无菌生理盐水冲洗伤口等，将该操作的步骤省略。<br/>2.1.3　备物不规范：有的科室不备酒精灯和火柴。细菌室对无菌试管不是单个用牛皮纸封口包装，且未注明灭菌有效期。<br/>2.1.4　现有工作程序存在缺陷： 细菌培养标本的采集是临时医嘱，按规定临时医嘱应及时执行。但如尿、痰、分泌物一类标本最好是在下一个抗生素剂量给药以前留取，可提高检查阳性率，^［2］所以，它由后半夜护士在清晨采样，或者次日白班提早上班来采样较合适。<br/><strong>2.2　 对策</strong><br/>2.2.1　开展微生物标本采集、运送规范知识与操作的培训： 我们通过印发宣传资料给临床医护人员，使他们熟悉这方面的知识，并对护理人员进行了书面考核。另外，由感染管理科专职人员深入病房示范操作等办法，积极向他们进行微生物实验标本采集和运送规范的知识与操作培训，使大家重视采集和送检规范，使标本污染的可能性减少到最小程度，提高标本送检合格率。<br/>2.2.2　改变沿用的工作程序：①我们购进了一次性广口无菌瓶取代蜡纸盒，用于由患者自行取痰液、中段尿、粪便培养，以防杂菌污染，特别是霉菌污染。② 细菌室将原来的一张牛皮纸封多个试管塞子及管口做法，改为无菌试管每支管端用牛皮纸包裹住，外注明灭菌有效期，灭菌后放于无菌柜内保存，一旦过期，则重新灭菌。③除规定了各科必须备齐酒精灯、火柴、无菌容器等采样器材外，还强调各环节的落实。强调护理人员应具备“慎独”精神；对不遵守操作规程的，护士长须督促其改正。④ 改变不适合采样时机的工作习惯。当天开出尿、痰、伤口拭子培养医嘱的，若当天已使用抗生素，规定在患者血药浓度最低时或次日清晨再取样。^［2］让患者自己留取痰液、中段尿、粪便标本等前，医护人员不但要作好详细的指导，而且应督促其按规定时间完成。⑤ 细菌室建立了不合格标本退回登记本，将那些把唾液当痰液送来的、容器选择不合格的、以及干燥掉的标本全部予以退回，要求重新采集，同时在本季的《医院感染管理》通讯上将这些情况再次反馈至各科室，以提醒和督促临床医护人员采集、送检合格标本，提高检测准确率、确保实验室资料的可信度，真正体现做细菌培养的目的。<br/>2.2.3　及时运送：送检时间是影响实验室质量的又一个重要因素，故应督促护工及时运送，防止标本中的原始菌的死亡或繁殖。^［2］我们要求各科采样后及时传呼卫勤中心来取走送检，同时，卫勤中心的护工应主动每 30 min巡视一次，以确保标本的及时运送。<br/>　　综上所述，医护人员必须严格遵守微生物学标本的采集运送规范，提高标本送检合格率，以确保细菌培养和药敏试验的准确性，为临床合理使用抗生素提供依据。</font></p>

safihu

可以借鉴。。。。。。

野渡无人

已学习！！

gaoxd5

另外，采血培养标本时皮肤消毒时间偏短，穿刺针入培养瓶前未过火焰；针头入无菌试管管口前及管塞打开、塞上前未经火焰烧灼等也屡见不鲜。

这点我不敢苟同，是否需要经过火焰烧灼呢？

绿叶

医院感染管理人员的工作细致值得学习,但部分内容有值商榷.现在越来越多医院采用买来已灭菌的一次性容器,血培养瓶也采用BD公司的,只需要消毒瓶口不需要过火.:)

楚楚

可能还是使用的老式塞橡皮塞的玻璃试管，所以如此说。

楚楚

标本的采集与运送是医院感染管理专职人员十分关心的问题，这也是搭建微生物室与临床的桥梁！各位临床微生物专家能否给大家有一个更详细的介绍，针对不同的标本，如血、痰、尿、分泌物、大便、脑脊液等每一个标本列一个主题进行详细的介绍？谢谢！

叹息之墙

楚斑竹很好的提议
希望大家能多讨论，多改进．
不同标本的采集与运送目前都归纳在不同标本的操作规程中．
比如血标本的采集运送：https://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=960&extra=page%3D1
粪便标本的采集运送：https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... page%3D1&page=2

叹息之墙

一、血液细菌培养标本的采集和运输
　　临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效地抗菌治疗，从而有助于治愈率的提高和医疗费用的降低。
　　1.采血时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热时或发冷发热前半小时为宜。
　　2.采血次数及间隔：在急性发热性疾病如脑膜炎、细菌性肺炎，需马上做抗菌治疗；或急性骨髓炎、化脓性关节炎等要紧急手术的患者，应立即从两臂分别取2份标本。对感染性心内膜炎患者，在24 h内取血3次，每次间隔不少于30 min；必要时次日再做血培养2次。对发热原因不明者两次抽血间隔60 min；必要时于24～48 h后再抽血2次。因为1次血培养不足以说明问题，且会遗漏阳性结果。国外有人统计1次血培养可检出菌血症的80%，2次检出90%，3次检出99%。国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%，18家医院2次以上血培养阳性率14.8%。
　　3.采血部位：多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。要避免从血管插管内取血，因插管常被污染其培养结果不能反映真实情况。在不同部位取血，2次分离出同样菌种才是确定病原菌的有力证据。
　　4.采血量：成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平均1～3 ml血液中仅有1个细菌。所以采血量一定要足够。成人一般为10 ml，新生儿与婴幼儿为1～2 ml。有人引述多篇文章指出：对成人每增加1 ml血量平均能提高阳性率3.2%。
　　
　　二、下呼吸道分泌物(痰培养)的标本采集和运输　　
　　下呼吸道分泌物(痰)的细菌学检查对病原学诊断起着重要作用，但目前亦存在着严重的问题——标本的质量问题，因此，往往造成作出的病原学诊断和实际引起感染的病原菌脱节，以致造成抗菌药物的应用不合理甚至耐药菌的出现或流行。痰标本的细菌学检查应注意如下几个问题。
　　1.标本的采取：自然咳痰：要求患者清晨留取，留取标本前用清水漱口3次，之后用力咳出。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰。
　　2.气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行。
　　3.纤维支气管镜抽吸：通常用于在给患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取。
　　4.胃液抽取法：多用于可疑患有肺结核的患者在有可能将痰液咽下的情况时采用。
　　5.标本的运送：标本采集后应立即送检，应争取在20 min内送达检验科微生物室或临床微生物科。
　　6.标本的贮存：检验科细菌室或临床微生物科收到标本后，应立即进行标本的质量检查及培养接种，如不能立即进行检查则应暂时放于普通冰箱中(4℃)，冰箱中存放的标本应在24 h以内进行检查。
　　
　　三、尿液细菌培养标本的的采集和运输　　
　　尿液的细菌培养检查对于膀胱和肾脏感染的及早发现和病原学诊断很有价值。对于尿道、前列腺以及内、外生殖器炎症的诊断也有一定价值。
　　1.标本收集：需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药5 d之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留6～8 h以上，使细菌有足够时间繁殖。(1)清洁排尿法：女患者以手指将阴唇分开，用肥皂水或碘伏清洗外阴，然后以清水冲洗尿道口周围，擦干并排出前段尿液后，用无菌容器接取中段尿；男患者应翻转包皮冲洗，用2%红汞或1∶1 000新洁尔灭消毒尿道口；婴儿消毒其阴部后，将无菌小瓶直接对准尿道口以橡皮膏贴于皮肤上，待排尿后立即送检。(2)膀胱穿刺法：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用装有19或20号针头的注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺。膀胱穿刺的适应症有：①有尿道感染的临床症状，但中段尿培养细菌数很低，而又难以确定感染源者。②婴幼儿、新生儿、不能用导管者。③怀疑有厌氧菌感染时。(3)肾盂尿采集法：若取左右两侧肾盂尿，应请泌尿科医生采取，左右侧的标本要标记明确，以免出现错误。(4)对用封闭式引流装置的留置导尿患者留取尿液标本培养时，用适当的消毒剂严格消毒引流管和导尿管连接处的管壁，用装有21号针头的注射器穿刺导尿管壁吸取尿液。不可打开导尿管和引流管连接处收集标本，培养用的尿液标本也不能从引流袋中留取。(5)膀胱镜检查、输尿管插管或逆行肾盂造影时，收集的尿液可用来做细菌培养。(6)做病毒学检测时用容器收集清洁的标本即可，不需特殊方法收集。标本中加入抗生素可抑制细菌的过度生长，且标本需冷藏。
　　检测衣原体时，尿液标本不能代替尿(阴)道分泌物。
　　巨细胞病毒(CM)的检测，需多次检测标本，因其释放常是周期性的。
　　结核分枝杆菌的检查，应留取24 h尿，无症状的血尿可能是肾结核病，应用清洁排泄法收集连续3份晨尿标本。
　　淋病奈瑟菌培养留取清晨第1次尿，盛于无菌容器内立即送检。
　　尿道结石标本可作其内部及表面培养，内部培养出的细菌与表面存在者可能不同。
　　2.标本的运送和保存：用无菌带螺帽的容器盛标本，标本应在1 h之内送检。超过2 h者应重送，否则易致假阳性结果。
　　标本送达实验室后，若不能立即接种，可将标本置于冰箱(4～8℃)保存，但不得超过6 h。

　　四、粪便标本的的采集和运输
　　关于腹泻患者粪便中肠道病原微生物的检测，根据世界卫生组织(WHO)腹泻病纲要和我国卫生部临床检验中心有关操作规程要求，粪便标本应取材得当，并严格按细菌分离培养操作规程进行各种病原微生物的鉴定。
　　1.标本采集：粪便标本应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集，直接用棉拭子，也可用直肠拭子，取双份粪便标本，1份置Cary-Bliar运送培养基中，另1份置灭菌小瓶中送检。
　　2.显微镜检查：粪便直接涂片革兰染色，可作为艰难梭菌、弧菌、弯曲菌、葡萄球菌、白色念珠菌等初步筛查，盐水滴片用作肠道寄生虫检查。
　　3.标本保存和运送：标本置Cary-Bliar运送培养基中，记录姓名、日期、标本号、放置冰壶中及时送检，一般可保存24 h。
　　4.接种：收到标本应立即接种选择性培养基。
　　5.轮状病毒检测：可直接用ELISA法检测粪便标本中轮状病毒(RV)抗原，或从粪便中提取RV-RNA做聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)，根据轮状病毒特有的RNA基因片断大小及其排列特点，判断结果。

　　五、生殖道标本的的采集和运输　　
　　1.男性标本：(1)如疑为急性淋病奈瑟菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌物立即以无菌棉拭子采取，立即送检，或以专用的细拭子插入尿道口1～2 cm，旋转采取。(2)如疑为前列腺炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检。
　　2.女性标本：(1)成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做厌氧或真菌培养应另外采取标本。(2)如未成年幼女疑患性传播疾病时，不应使用扩阴器，应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检。

　　六、胸腹水、脑脊液标本的的采集和运输
　　1.均由医师以无菌手续穿刺取得，必须应用带盖的无菌容器，立即送检。
　　

载自：中华检验医学杂志
CHINESE JOURNAL OF LABORATORY MEDICINE
2000　Vol.23　No.5　P.312-314



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临床微生物学标本采取和处理的规范化要求

周惠平　王金良　周贵民　朱庆义　张俭

[ 本帖最后由 mts 于 2007-8-12 09:46 编辑 ]

叹息之墙

希望大家继续补充！:handshake :handshake :handshake

木瓜

[quote]原帖由 mts 于 2007-8-12 09:42 发表

                               
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1.采血时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热时或发冷发热前半小时为宜。]

以前也听人讨论过血培养标本的采集时机，大家总都觉得应该是怎样怎样。这里讲到的发冷或发热或发冷发热前半小时，为甚么是这个这个时候呢？这个时候血液细菌浓度最高吗？不知道有循证医学的证据没？

txzhou

有研究表明细菌通常在寒战和发烧前1h入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对患者有利，故有这样建议。

木瓜

原帖由 txzhou 于 2007-8-12 10:23 发表

                               
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有研究表明细菌通常在寒战和发烧前1h入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对患者有利，故有这样建议。

有那个研究的资料吗？想看看他们对病人寒战或发热的时间是怎么把握的。

楚楚

也有的地方说发热前（寒战时）、发热后。如果能够注明出处及原因，这样就可以更方便我们与临床的沟通和解释。

xyyy

回复 11# 叹息之墙
好帖，可惜过了这么久才看到。下载好好学习一下。

高山雪莲W

回复 11# 叹息之墙
好贴，近日计划进行标本采集与运送培训，下载借用培训资料，谢谢！

清木宜人

标本采集的基本原则
  1：尽可能在应用抗生素之前收集标本，若已用抗生素请注明。
2：收集真正病灶处的标本，且不得受临近区域微生物之污染。
3：采用灭菌过的器皿收集并装于无菌容器内送检。
4：收集“足量”的标本。
5  不要在标本中添加任何防腐剂以免干扰“有意义”病原菌的分离。
6  收集标本后应立即送实验室，不可拖延。
7  在送检标本的容器上须注明病人的姓名和采集时间。

标本采集各论
1：痰标本    以晨痰为好，深咳留取。留取之前应用漱口液充分漱口，以减少口腔正常菌群的污染。
2：尿标本    留取晨起第一次尿液的中断尿。留取前应先以肥皂水清洗尿道口，在以灭菌水或1：1000高锰酸钾溶液冲洗尿道口，然后排弃前段尿，留中断尿5于无菌瓶内加盖送检。
3：粪标本    自然排便后挑取有脓血、黏液部位的粪于无菌容器内加盖送检。
4：拭子      先消毒后以无菌方法收集于无菌拭子管内送检。
5：脓液标本      先消毒后用无菌棉拭子采集送检，若需厌氧培养需用厌氧运送拭子。
6：体液标本      通常由医师以无菌技术采集后送检。
7：结膜标本  可用一根浸过无菌生理盐水的拭子采集，采集时须小心地避免感染蔓延至眼部邻近区域。
8：皮屑（鳞）标本   收集皮肤表面皮屑时先以70%酒精清洁，然后用无菌刀片在边缘处刮取，并置于无菌瓶内送检。

血培养的采集
血液培养是直接验证血液中是否存在细菌、真菌或其他微生物的最好方法。血培养的阳性率受多种因素的影响（如采血时间、部位、容量和采血的次数等）。因此严格把握每种因素的最佳条件是提高血培养阳性率的关键。为此需要临床医护人员极力配合实验室严格按操作规程操作。

采血的指征：在入院的危重患者进行系统性抗生素治疗之前，如有以下体症应及时采集血样进行血液培养：
          1  发热（≥38℃）或低温（≤36℃）  
          2   寒颤   
          3  白细胞增多（计数大于10000/L，特别是有“核左移”未成熟的或带状的白细胞）
          4  粒细胞减少
          5  血小板减少   
          6  出血   
          7  昏迷   
          8   多器官衰竭  或上述几种体症并存时采集血样。在评估可疑新生儿败血症中要补充尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者，可能不发热，不低热，尤其伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要信号。

皮肤消毒的程序：为了最大限度的降低皮肤寄生菌的污染，必须对皮肤表面进行严格的仔细的消毒处理。
1    首先用70%的酒精檫拭静脉穿刺部位至少30秒钟。
2   然后用一只碘酊棉签或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%的碘酊30秒或10%的碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm-2cm的直径画圈进行消毒。
3   最后用70%的酒精脱碘。严格实行三步消毒后，可行静脉穿刺采血，成人7-10ml（儿童1-5ml）  注意 ： 对碘过敏的患者，只能用70%的酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。

培养瓶的接种程序：  1  首先用70%的酒精或碘伏清洁血培养瓶橡皮塞子。 2  待酒精作用60秒。  3   用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液（不要换针头）。 4   血样接种到培养瓶中，轻轻混匀培养瓶以防血液凝固。  5  在培养瓶上注明采血时间、日期和标本名    6   含血样的抗凝瓶立即送到实验室，若不能及时送应放室温，切记不要冷藏，室温放置时间不应超过12小时。

血样采集时间 ：原则上应选择在抗菌药物应用之前，对因病情不允许停药的患者应在下次用要之前采集血样。在规律性的发热中，应在发热高峰来临前1小时内获得血样；在无规律的发热中应在发热高峰过后体温恢复正常后采集血样十分必要。采样的部位和采样的频率：应多部位多次采样会提高血培养的阳性率。
1  急性败血症：在24小时内抽血3次或更多次，并可在不同部位如左、右手臂或颈部。
2  感染性心内膜炎：在治疗前1-2小时在三个部位采集三个培养瓶，如果所有结果24小时后阴性，在采集3个以上的血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养瓶，每天2瓶。
3 无名热：应不定期多次、多部位采样送检，24小时内不超过3次。如培养阴性应继续采样送检。

safihu

标本采集后，由护工运送至实验室。必须确保标本中的原始菌在采集、运送过程中不死亡也不繁殖。但由于护工要兼顾多个科室的工作，不是每次都能随叫随到，故有时只能任标本搁置多时后再将其送往实验室，也有的采样者不了解此类标本须及时送检，而未及时送。这样，致使少数痰液和伤口拭子标本送到实验室时已干燥，而其他象尿培养、脑脊液培养一类标本因送检不及时而影响检测结果，［2］由于化验单上不注明采样时间，故实验室没法推测这类标本运送是否及时。

这个问题真是非常突出了。

乔-乔

楚管，这两张图片可以说明采血时机与培养阳性率的关系。

bright_blue

认真学习了，十分感谢