APIC更新了《医院MRSA清除指南》

胡杨

APIC更新了《医院MRSA清除指南》
        　2011年2月9日，APIC发布了《医院MRSA清除指南》 第二版，为保护患者避免发生医院感染提供了最新的循证医学实践指导。
   感染预防和医院流行病学专家对2007年3月的原有指南内容包括做了更新和增加。另外增补的参考文献、策略资源、研究成果和咨询内容，整合到新版指南里，更新了防控的“证据级别”。为有效开展医院MRSA防控程序，针对MRSA监测，风险评估，有效干预，提供了最佳实践指导建议。更新的内容还包括抗菌药物管理和实验室信息，为抗菌药物研发和实验室方法学建立提供依据。该指南有MRSA去定植内容，扩充了培养变异（ cultural transformation ）章节，新增加了对工作人员、专职人员、病人和探视者的培训教育内容。
        MRSA是一种对β-内酰胺类抗生素耐药的葡萄球菌。这些抗生素包括甲氧西林和其他常见的抗生素如新青二、青霉素和阿莫西林等。耐药菌对人类的威胁日益增长，尤其是在医院。根据美国疾病控制预防中心(CDC)资料，导致医院感染的细菌，70%以上至少对某个常用抗菌药物耐药。在美国 ，大约每年因MRSA感染死亡19000人，耗资32-42亿美元。
        伊利诺斯州埃尔金的谢尔曼医院流行病学家，也是本指南的主要作者Kathy  Aureden 女士说：“MRSA感染对人类和经济的影响，迫使医疗机构努力消除MRSA的传播变得倍受关注和非常必要。”
   想要了解更多的《医院MRSA传播清除指南》，APIC的其他消除指南文献和感染防控资料,请登录www.apic.org/eliminationguides。

怡之秋

学习了。。。谢谢老师提供好资料。。。问好。

huangwh05

刚刚看完帖子，略学习了一下，谢谢胡老师

乔-乔

回复 1# 胡杨


很新的文件!谢谢胡杨斑竹！

toto

回复 1# 胡杨


   不能给你加分就这样拉！！！

lxm1231

谢谢楼主提供的新知识，现将原文上传

MRSA_elimination_guide_27030.pdf (1.02 MB, 下载次数: 135)

2011-3-12 07:25 上传

点击文件名下载附件

wangl7810

7楼老师，上传的文件我看不懂，但是还要谢谢老师的辛苦。

1122

看不懂       ，有中文的吗

郭建辉

回复 1# 胡杨


    学习了 ，谢谢!

胡杨

回复 7# lxm1231
对，就是该文。其中部分章节翻译贴出，供大家参考学习。

医疗机构MRSA传播消除指南【第二版】
Guide to the Elimination of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Transmission in Hospital Settings, 2nd Edition

目  录
致谢----------------4
免责声明-------------5
前言-----------------6
MRSA流行病学与对医院的影响--------------7
MRSA风险评估 ------------------14
MRSA监测方法学 {见译文】-------------21
MRSA的主动监测（AST）【见摘译】 ----------29
手卫生 -----------------35
预防MRSA传播的标准和接触预防 --------------37
环境和设施的清洁与消毒  ----------------42
培养变异 ----------------------47
MRSA 教育培训计划 --------------51
抗生素管理与职责 -----------------54
MRSA 去定植策略 -----------------------61

【部分摘译】

MRSA监测方法学
目的
    掌握病人中的MRSA变迁趋势，MRSA暴发和发生率变化。识别病人的感染风险因素和并发症。
主要概念
1、监测方法学基于流行病学和统计学原理。
2、MRSA监测程序提供了定义、测量和评价常规感染预防和控制流程效果的数据分析。以及必要时采取清除医疗机构MRSA传播的干预措施。
3、医院MRSA监测的数据是MRSA风险评估的基础。
4、基于监测数据的风险评估，可以确定工作目标，干预措施，评价监测流程。
5、监测工作要与医院的质量改善和医疗安全相结合。
MRSA监测基本原理：监测是一个动态的，持续的，对任何感染防控流程都是必需的观察过程。
感染防控监测计划构成包括：
耐药菌对所有人，特别是医院的病人构成威胁。明确监测意义。
选择监测方法学
评估和界定研究人群
选择监测者的标识物（事件，监测对象）
确定监测标准
确定观察时间周期
确认监测准则
确认监测收集的因素
确定监测的数据分析方法
确定监测数据的采集和管理方法
确认监测报告的反馈对象
建立书面的监测计划
MRSA监测方法学
MRSA监测源于MRSA风险评估结果而被作为目标和被认定。
*监测人群即可以是临床多个科室，也可以是特殊重点科室。研究结果显示MRSA感染或定植的高风险人群是透析病人，长期照护医院住院病人，ICU病人。
*标识物（监测对象）是指在指定人群内感染或定植MRSA的人，也可能是通过治疗或装置进一步识别的病例（如:中心静脉置管相关MRSA)。
*监测周期根据医院需要和开展范围来确定。但积累的病例数必须足以进行有效的统计分析。

研究人群
    监测可以在特定科室病人（ICU ,烧伤科）或者特殊人群（老年人，婴幼儿）进行，也可以在具有高风险过程的病人中进行（透析，移植）。监测活动需要集中在最可能导致感染的分析人群进行。风险评估要在医院处于高风险的病人中进行。
监测对象
    监测对象可以是宽泛的，例如“所有MRSA感染或定植的病人”，也可以是特定的，如MRSA血流感染的病人。监测周期可以是几个月，也可以是一年或者几年。监测对象的确定基于治疗人群，治疗方法和提供的照护。
监测标准
    监测标准必须清楚，简洁，在监测周期内保持一致性。标准变化会影响监测分析和无法与既往数据比较。影响监测的变化一般包括采用了新的主动监测程序，引人了新的病人人群或者改变了入群筛选标准，停止或整合了某个科室的监测，改变了MRSA试验方法的专属性和敏感度。 MRSA监测评价必须记录所有发生的变化。采用老的监测方法获得的病例都必须剔除。注意，根据国家医疗安全网（NHSN）标准，住院病人病原体培养阳性，随后的感染并不意味着就是医院感染。大多医院感染的病原体源自病人自身体内。如果病人的感染符合CDC/NHSN 的任何一个医院感染的标准，即使没有感染症状或感染潜伏迹象，也应该做为医院感染病例报告。没有感染证据的标本培养阳性反映的定植，并不意味着病人处于潜伏期。
数据要素
    用于描述MRSA感染病例的数据要素一般包括在病例基本信息或表格里。代表性要素有病人年龄与性别，住院日期，住院科室，MRSA感染史，住院史，培养日期，标本种类，药物敏感性，MRSA风险因素。其他信息包括治疗方法，使用的侵人性装置，潜在感染隐患，定植状况，感染的临床症状。
    在规定区域或规定的统计人群内（例如：劳教门诊犯人，兽医门诊工作人员，血透病人等），已知或怀疑的所有MRSA风险因素都必须采集。数据采集的方法可以是即时的自动化监测数据采集，也可以是回顾性持续监测报告的或巡回收集的。数据采集多采用回顾性的方法，但要利用它就必须要能够确认MRSA源自临床标本培养还是主动监测试验。

待续：

胡杨

回复 11# 胡杨

监测数据分析与管理
数据分析方法
    数据采集之前，就必须确定数据的统计学分析方法。如果要计算率或比，每个分子的大小必须相当，分母必须限定。
    不管是否可能，数据都必须采用全国统一认可的监测系统计算方法进行率或比的计算。这是进行医院之间或者和公认标准进行率的比较的前提。MRSA监测“率”的计算举例见公式1：
公式1：SICU病人MRSA感染监测
SICU1000病人住院日MRSA感染率=（新发MRSA病例数）×1000/（SICU病人住院日）

新的MRSA病例=没有MRSA感染史的，入住SICU3天以上的，MRSA培养阳性病例
计算需要：某科室新发MRSA病例数和病人住院天数两个数据。
    MRSA监测能够使用的数据表达和计算方法已经超出了本指南的描述范围。建议大家回顾阅读SHEA/HICPAC MDRO 标准的官方立场文件，全面的回顾基于确定流行病学的诸多标准。初发还是并发（onset or association），医院还是社区，发生率，感染率，监测敏感度。详细参阅本文末尾列出的NHSN, SHEA/IDSA 医院感染概要关于监测系统的内容和SHEA/HICPAC MDRO 标准立场文件等资料。
编写监测计划
    监测计划应该包括监测目的，监测对象，选择该监测对象的原因，病例识别使用的方法学，数据如何采集，分析，报告撰写的形式。
监测程序评估
    监测程序应该定期评价，每年至少进行几次。评估的内容主要是监测程序的适用性和能否满足监测目的的需要。年度审核时，或者当监测结果显示发生率改变或认为暴发时需要修订监测程序。
参照和比较数据
        尽管大家非常希望自己监测的“率”能够与其他医院进行比较，但事实上目前还没有全国的MRSA参照数据。比较需要确保符合下列条件才能进行：
        使用标准化病例定义对照组；
        采用统一的标准；
        与设立的对照组研究的人群和周期相同；
        与对照组采用相同的监测方法学；
        率或比的计算采用相同的分子和分母；
        规模和比较的人群具有相似性；
MRSA监测程序管控的基本要点
1、应用的标准不能变
2、保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性
3、与微生物实验室协作
4、MRSA监测结果反馈----通告相关人员
应用的标准不能变
感染率：规定周期内感染/定植MRSA的病例数与监测人群的病例数的比。
发生率：规定周期内新发MRSA病例数与监测人群病例数的比。
MRSA传播率：规定周期内新发MRSA阳性病例数与1000个病人天数的比，或者100个病人住院日的比。
保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性
    MRSA监测数据与分析采用自动化监测技术（数据采集）是最有效的方法。APIC在2009年5月分布的《医院感染监测技术》立场文件中对优点做了描述。其中包括“高效便捷，敏感快速”。但是，只要有充裕的时间，采用有限的技术手段进行良好的MRSA监测也是可能的。搜集实验室报告结果，采用硬拷贝方法或在线报告审查，制表登记都是可以完成监测的。但必须能够完全做到：
*记录了所有MRSA阳性检验报告；
*病人的信息完整。例如：住院号，标本采集日期，标本来源，阳性病例病人的住院日期；
*重复数据能够容易的识别和从率的计算中剔除；
*结果包括敏感度或可以得到。
3、与微生物实验室协作
MRSA实验室测试
许多医院实验室鉴定MRSA，常规培养使用血琼脂分离，然后做甲氧西林耐药试验。但用该方法鉴定时有2-5天的突变时间。
使用MRSA选择性培养基大约24小时就出结果，成本相对较低。
推荐使用酶联反应（PCR）直接进行鼻标本和血培养标本的MRSA检测是有效的。PCR法较常规培养法突变时间短，但成本较高并需要购置设备。通常在实验室标本量大，批量检测MRSA时考虑采用PCR方法较为恰当。采用PCR法检测MRSA突变时间在2-24小时，在消除MRSA培养变异上优势明显。
MRSA分离株的药敏试验
    MRSA分离株进行抗生素药敏试验以帮助医生治疗MRSA感染。 D-试验（克林霉素诱导型耐药试验）要包含在药敏试验组。在MRSA 和MSSA标本中D试验都可能是阳性，所以这不是一个甲氧西林的耐药试验。医院微生物实验室工作人员要遵守临床与实验室标准协会（CLSI，即过去的NCCLS）指南进行所有药敏试验。
克林霉素诱导耐药
        在克林霉素治疗葡萄球菌感染时，某些MRSA分离株常规体外耐药试验表现出红霉素耐药和克林霉素诱导耐药（译者注：大约占30-50%）。即众所周知的克林霉素“诱导耐药”。标准药敏试验无法识别克林霉素诱导耐药，只有通过称为“D-试验”的专门试验才能确定。临床实验室要对红霉素耐药株应检测克林霉素诱导耐药。大环内酯林可霉素链阳霉素B(MLSB)诱导耐药可以导致临床克林霉素治疗失败。
       
        （译者注：葡萄球菌是临床分离常见对多种抗生素耐药的细菌。克林霉素是MLSB抗菌药物中治疗葡萄球菌感染经常选用的药物。诱导耐药是指体外试验红霉素耐药而克林霉素敏感，必须进行D-试验才能检测出来。红霉素、克林霉素和链阳菌素B全部耐药，用标准的常规药敏试验方法即能测出。而诱导型耐药的药敏是红霉素耐药、链阳菌素B耐药而克林霉素敏感，如果简单地报告克林霉素敏感将耽误患者病情，此时应做D试验，若D试验阳性，提示存在可诱导的克林霉素耐药，应报告细菌对克林霉素耐药。采用D-试验检测红霉素对克林霉素的诱导型耐药简单易行，尤其是对临床分离的红霉素耐药而对克林霉素敏感的葡萄球菌，应尽早的在临床微生物实验室开展D-试验，以检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导型耐药，从而避免克林霉素仅凭体外药敏结果造成假敏感或假耐药，导致治疗失败。特别是近几年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的大量出现，使得临床治疗更为困难。根据NCCLS规定当克林霉素体外药敏试验敏感，并且D-试验阴性时可以报告克林霉素敏感；而D-试验阳性时则认为菌株存在克林霉素诱导耐药，应报告对“克林霉素耐药”，并且在报告中说明“克林霉素诱导耐药试验阳性”，由此可以推测虽然对于一些患者克林霉素仍然有效，但是对于该菌株应判定为克林霉素耐药。以保证克林霉素耐药检出的准确性，帮助临床医生正确选用克林霉素，为临床合理用药提供科学依据。）

待续：

胡杨

上图：克林霉素诱导耐药图：常规纸片扩散法15μg 红霉素纸片临近克林霉素纸片区域的”D“外形

MRSA分离株保存
    为了可能的暴发监测与处置，实验室必须有MRSA保存制度。确定分离株的存贮期（例如：1-6个月），以便怀疑暴发时采用脉冲凝胶电泳 (PFGE)或其他先进的克隆技术帮助开展暴发的流行病学调查和响应。

MRSA结果报告
    感染预防师需要微生物实验室的合作。报告MRSA检测结果，确保实验室的MRSA报告准确，并且同步报告药敏试验结果。需要建立报告制度以确保感染预防师能够及时收到MRSA报告结果。
    实验室要将MRSA培养结果通知送检标本的病人所在科室。同时在MRSA阳性报告单上标注接触预防的感染防控策略是非常有意义的。

有MRSA感染经历的病人---住院和转出交接
    MRSA阳性病例的”旗子“标识是监测程序的重要构成部分。有MRSA感染史的病人在住院期间和转院、转科中，醒目直接的警示标识是必要的。有些是在病人住院期间，电子病历上自动显示”MRSA“，或者”一面旗子“。显示旗子如果无法实现，必须考虑其他的替代方法。因此，转科转院的MRSA通告方式必须事先协调一致，而且及时可行。
MRSA监测结果反馈----通告相关人员
        MRSA监测报告是消除MRSA在医疗机构传播的最有力的手段。要与诊治科室，护理单元，相关部门，医疗委员会，工作人员共同分享报告和监测结果。即时通报情况，奖励绩佳者，关注改善。在工作人员会议上可以讨论报告，医疗简报上通报质量改进，出版感染防控通讯，收集到医疗文集，做为继续教育项目宣讲，内科学术会议分享。奖励和表彰MRSA防控的先进科室，医生和工作人员。荣颁发誉证书，锦旗，举行庆功宴（披萨集会），递交“谢谢你”便函，举办先进事迹报告会，在学术会议上散发成功案例单，等等方式颂扬成绩和进行鼓励。
引用参考文献：略。




  MRSA主动监测(AST)
【即我们平时所说的“MRSA主动筛查”】


主要概念
•MRSA主动监测用于MRSA的预防，和感染、发生率的流行病学研究。
•为了阻止接触传播，可以开展MRSA的主动监测。
• 临床培养无法识别大多数MRSA阳性病例时。特别是在MRSA检出率比较高的地区。
• 如果进行MRSA主动监测的结果显示出其价值，就要考虑继续采集临床标本培养MRSA和进行年度MRSA风险评估。
• 实施MRSA主动监测可以为风险评估，建立法规，加强控制提供依据
主动监测
    2006年的多重耐药菌（MDRO）指导原则推荐了两种方式进行医院的MDRO管理。第一种方式是识别MRSA病例的常规监测（如MRSA传播的增加）和落实对MRSA携带者管理的预防措施。以及了解诸如手卫生，接触预防等已知的预防措施实施状况。第二种方式用于尽管正确的落实了常规控制措施以后，发生率或感染率仍不降低时观察实际控制效果。MDRO指导原则对MRSA主动监测有如下建议：
V.B.1.a.选择和实施表VII.B.2 to VII.B.8的某些干预措施，观察能否提高MRSA控制效果。选择的控制措施必须符合自己医院的具体情况。证据级别：IB
V.B.5.b.对医院的风险人群建立和实施MDRO的主动监测（如ICU，烧伤科，骨髓干细胞移植，肿瘤科，高MDRO感染率社区医院转来的病人，定植或感染病例的同室病人，已知有某种MDRO感染的病人）。证据级别：IB
V.B.5.b.i.对损伤皮肤，引流口以及下列部位进行目标MDRO的主动监测：
V.B.5.b.i.1.对于MRSA：在前鼻孔采集MRSA标本通常足够，喉咙、气管、经皮胃造瘘口，直肠也可以酌情考虑采样。采集标本的棉签都可以放置在肉汤管转运。证据级别：IB
ICU的MRSA菌血症讨论内容见27页。
AST样本
   MRSA感染病人在感染部位和定植部位检出MRSA。当病人临床治愈以后，会转为定植病人可以在身体的多部位仍携带MRSA，包括：鼻，喉，腹股沟，腋窝，损伤皮肤表面，置管口。MRSA定植检测常在前鼻孔采样培养。为提高AST灵敏度，常增加其他采样部位。但考虑到成本，时间，资源和结果，各部位轮流交替采样是不现实的。AST的最佳采样部位是前鼻孔，破损皮肤，引流口。
识别MRSA定植风险的AST程序：
以下略。
AST的采样过程：
略。
AST的采样周期：
略。
AST信息交流：
略。
MRSA筛查实验室检测：
略。
引用参考文献：
略。

怡之秋

下载了。。。慢慢学习。。。老师辛苦了。。。真诚感谢每一次的无私分享。。。祝福。

Adler007

谢谢您的时间和辛苦！已下载！

Adler007

We also says its time for the international community to force countries to follow World Health Organization guidelines for antibiotic use.

懒懒洋洋2009

谢谢胡老师，已下载，仔细学习，运用到实际工作中。

相约感控

谢谢老师，下载到了很有价值的原文资料。65页，足足看了几小时，不过收获很多。

相约感控

有想法将手卫生、环境与设备的清洁与消毒这2个章节的翻译共享，希望自己能够做到。一起期待吧!

chenlin

非常感谢老师的无私奉献，收获颇多，

任我行66

非常感谢老师的无私奉献，收获颇多