关于一次痰培养出耐药菌的处理

缓缓轻风

我们呼吸科前一段时间有一个病人入院后就做痰培养为产酶的肺炎克雷伯菌，因医生认为是污染菌，就不想按耐药菌报告及管理，我们认为还是要采取隔离、加强手卫生等控制措施，要按照要求进行报告，大家看如果临床医生判断是污染菌，是否可以不按耐药菌进行管理？还有痰培养一次不能判断是否为病原菌，那么大家医院要求送痰培养标本的次数及时机是怎样的？

茉莉花开

卫生部的技术指南里面明确说明，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。无论是否感染，只要是多重耐药菌，就应该采取措施，防止交叉感染！
痰培养标本我们在做的时候还要求做涂片，涂片白细胞是否存在，是阴性菌还是阳性菌！

迪林

支持2楼,是应先实施隔离措施,预防为主.我们医院医生有疑问直接送第二次培养.

茶韵幽香

回复 1# 轻风

   1、污染菌？医生是用什么观点来评判的呢？是考虑自己取样时污染还是考虑细菌室污染呢？细菌室有没有对标本进行质量控制呢？比如涂片。
    病原菌：患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效明显
    定植菌：
     ①用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在
     ②或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在
    上述两种现象说明，细菌报告中的病原菌与感染毫无关系
   污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌

2、 我想此处应该考虑是病原菌还是定植菌。
  痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于
     ①患者的血象,体温,胸痛,肺部啰音等感染症状
     ②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼道正常菌群
     ③ 痰涂片见到的细菌,培养大量生长. 　
3、无论是定植菌还是感染的病原菌都要采取标准预防加接触隔离预防控制措施。

我和你

回复 1# 轻风


    院感科的专职人员下病房给临床的感觉就是只要看到有微生物室培养出来的细菌，又是对三类抗菌药物耐药那么就会告知临床应该上报，隔离，手卫生。。。。这样的做法是没错，但给临床的感觉是我们工作的程序过于简单，就像在套公式。所以临床从潜意识里会有排斥的心理，而不是需要院感科来帮助的渴望的心理。像这样的病人我认为院感科的专职人员要根据病情分析这一次的痰培养的药敏结果和病人的临床症状体征是否相符，也就是说产酶的肺炎克雷伯菌目前在病人身上是定植菌还是感染菌，只有和医生就病情分析后才能真正做好多重耐药菌的监测管理，至于是否为污染菌，看标本的采集，传送，接种过程中是否被污染。

宝瓶

赞同4楼的观点，做好隔离，防止在病区传播。

缓缓轻风

回复 4# 茶韵幽香
谢谢版主指导，我们微生物实验室没有做标本涂片，所以也无法判定标本的质量，其实就是医生经验用药后患者有好转（确实有好转），但药敏结果使用的药物是耐药的，科主任说一次痰培养不能就判定感染菌就是这个菌，要3次以上才能判定，什么时间段来留取标本呢？好像痰标本我们只是要求清晨留，并没有向找抗酸杆菌那样连续3天，不知现在有无指引。

怡之秋

很好的学习机会。。。谢谢各位老师。。。问好各位老师。

禅静思语

回复 5# 我和你
"........也就是说产酶的肺炎克雷伯菌目前在病人身上是定植菌还是感染菌，只有和医生就病情分析后才能真正做好多重耐药菌的监测管理，至于是否为污染菌，看标本的采集，传送，接种过程中是否被污染。"----定植菌不需要隔离吗？

缓缓轻风

回复 5# 我和你
我们医院感染管理目前对待耐药菌的原则是宁杀错，不放过，只是要采取隔离措施，进行报告，至于是否污染，定植都需要临床医生根据病人的情况来判断，不知贵院有没有采集标本的监控标准及相应的登记，可以追溯标本的情况？

茶韵幽香

回复 7# 轻风


    你的这种情况定植菌的可能性很大，也就是说细菌室培养出的是定植菌而非真正的病原菌，从院感控制的角度而言，定植菌也要采取控制措施，防止院内感染。

我和你

回复 9# 禅静思语
定植菌当然要隔离。可能没有表述详细，我们下病房对多重耐药菌监测管理时，会遇到临床医生提出的问题，其实他们在提出问题的同时也是对患者病情的讨论，那么我们会根据病情提出有些定植菌的患者一是要给予隔离措施，二是存在滥用的抗菌药物可以停用，观察病情如果患者出现感染体征症状再给予抗菌药物治疗。经过反复的就病情的沟通，临床医生对于我们提出的隔离措施也能够逐渐接受，多重耐药菌的概念也逐步在临床医护心里建立。如果我们听由医生说什么是什么，我们的工作也很被动，一点工作中的体会，与大家分享。

我和你

回复 10# 轻风


    我觉得还是要多和临床沟通，定植菌、感染菌需要临床医生判断，院感科的专职人员也可以和临床医生共同讨论判断大家都是共同的目的：一切为了病人。
  说到临床标本采集运送的标准在教科书，执业医师，执业护士考试里都有，但在临床实际操作中就会出现问题，比方说患者没有按护士交代的而是将唾沫当作痰，送标本的护士由于忙将标本延迟送。。。这些都会使标本里出现污染菌。一旦发现那必须协调解决。

snhszyy

谢谢，真的让我学到很多知识

xjbtnwswsb

老师们讨论的越热烈，我学到的知识就越多。

zhangaiping1216

回复 4# 茶韵幽香

zhangaiping1216

非常赞同你的观点，请问你一定是呼吸科医师吗？

月光依旧

是应该这样做。我理解：是否可以监测隔离管理，可以不报医院内感染？谢谢老师！

茶韵幽香

回复 17# zhangaiping1216


    呵呵，我是医院感染管理科的！欢迎经常交流，很多知识也是在论坛上向各位专家们学习的。

wwhhxj20090909

对于区分痰标本分离出的细菌属感染菌、定植菌、污染菌。我认为：
1.最理想的是涂片革兰染色，可以找到WBC吞噬菌，但这需要丰富的经验，同时不排除有些抗吞噬的细菌，不易于WBC里出现。
2.结合细菌耐药谱、临床抗菌药物使用情况、患者症状体征来判断。
  若患者没有肺部感染的症状和特征，那痰标本分离出的细菌不属感染菌。
  若患者有肺部感染临床表现，临床抗菌药物使用效果良好，且使用的抗菌药物与分离出的细菌药敏谱符合，最后经复查，细菌消失，可认为属感染菌。
  若患者有肺部感染临床表现，临床抗菌药物使用效果良好，但使用的抗菌药物与分离出的细菌耐药谱不符合，后经复查，细菌不消失，可认为属定植菌。
  
疾病的发展是动态的，检验的结果如果不予以动态检查分析，偶认为是不科学的。