一起疑似医院感染暴发的处理与分析

忘忧草

有个情况想请大家讨论一下，这样的处理是否妥当。一个科大约在3周左右，发现大约有4例肿瘤留置导管病人出现发热，发热比较特殊些，病人都是带管回家的，因需要化疗入院或因为导管护理需要的每周来医院更换贴膜、可来佛连接头时，静脉推注肝素或输液时出现发热，高热大于39度。
　　有1例给退热处理后就没事了，外周采血阳性-棒状杆菌，有1例持续发热后拔除导管，导管尖端给予培养-大肠埃希菌，但外周血阴性（不同时间采的，第二天）还有1例当天发热后也给予拔管处理，导管端静脉采血--大肠埃希菌，和前面1例药敏不同。（病人是一入院就发热，又是肿瘤病人，而且以往该科病人导管引起的相关感染很少，几乎没有。所以医生未往导管方面考虑，院感科人员接到报告时医生已对病人进行了拔管处理。所以未能及时发现和指导）。第4例是患者在家中有些低热，但在医院护理时推注了2CC肝素后即出现了高热，已留取了尖端、导管外周静脉血等，结果未回。
院感科对几例病人进行了认真的调查，包括以往几次化疗住院的经过及其他病人的情况，和护士长、临床医生、护理部进行了沟通、现场查看操作等，作了如下分析与处理：
1.疑似医院感染暴发。
2.与导管本身质量无关。但由于导管昴贵，未对无菌物品进行检测（留置该批导的患者有15个，且这4位病人中有的病人已进行了2个周期的化疗，在首次置管并在院内化疗时未出现这样的情况，出院后再来才发生，检查相关证件是齐全的）
3.与操作者无关。肿瘤内科开科约有4、5年了，置管病人不少，但未出现这样的情况，置管护理人员是固定3位。
4.与药物无关，推注肝素、输放无菌液体的都有。肝素以往是24小时更换，但现在按省里的要求都改为4小时更换一次。
5.考虑可能因素：由于是山区，病人化疗结束后都带管回家，有的病人不注意卫生可能造成局部皮肤较脏，家庭中护理不到位有关。（护士反映更换接头时有的病人身上都有积很厚的污垢了）二是更换的这批管子比较偏硬些，不如原来的柔软，原来的是进口的，病人一般都放置到化疗周期全部结束（4-5个月）。由于太贵，病人承担不了，更换了厂家。可能与这样的管子材质不太好，不宜长期放置有关。推测最终可能是造成了皮肤污染导管端细菌定植？经过液体注入后，可能少量的细菌入血引起病人发热等6.采样方面：未采集环境方面，只采集了肝素和皮肤消毒液。结果未回，但平时监测一般无问题。导管未送检，觉得意义不大，且价格太贵。
7.控制措施：要求加强病人健康宣教尤其是回家的导管护理，定期来院时应注意观察局，包括局部炎症及皮肤清洁情况。二是严格无菌操作，加强手卫生，建议对病人出院后导管接端用无菌纱布覆盖。三是要求科内暂停该批导管，设备科另购导管，仍使用原来的导管。四是对留置导管病人加强监测，对所有留置导管病人无论是门诊患者或是住院患者均应进行监测登记相关情况。对门诊来院更换导管时使用了肝素后的患者2天后电话回访，观察情况。五是在静推肝素时建议回抽部分静脉血，如有发热病人应留取血标本送检。如遇持续发热，排除肿瘤等疾病因素时应及时拔除导管，按要求送检，并抗感染治疗。以上措施是3例病例时发采取的，其中稳定了约10天时间　。但是由于第4例的情况出现，认为原因未解决。准备再次告知护理部、临床科室及相关人员进行专题讨论。继续查找原因，并观察控制效果。
请大家帮忙讨论一下，给予指导，在本次处理过程中存在什么不足，还有哪些情况是我们未曾关注的或是可能原因。谢谢了！

忘忧草

补充一下，诊断方面：由于前3例患者的病原学检查资料不全，诊断是否发生了导管相关血流感染依据不充分，有2例是一过性发热，只有1次高热的。其中1例检测了1次外周静脉血--检出棒状杆菌，但病人仅给予退热处理后，也未拔管，未给予抗感染治疗，就没事了，如果仅根据1次外周血检测阳性就诊断好象又太牵强了，考虑污染吧，病人又发热了1次。另2例病人临床表现我觉得应该是可以诊断的，1例是反复3天发热，拔管后体温就下来了，但只有导管端培养结果，第二日的外周血是阴性。（很惭愧，这方面的培训未做好，我做为一个切机加强了临床科医生的沟通，所以第4例病人送检是比较完整的）

星火

回复 2# 忘忧草

遇到过类是情况，需要一个调查分析过程。印象是聚集反应，很难确认同种同源性的爆发。可以请医院内相关科室一起讨论分析，排除法分析一下。

抗菌药物

各位老师：请教一下，等级医院检查中需要进行医院感染暴发处置演练吗？该怎么演练？

yhy8562243

根据所提供的资料也考虑有血管相关感染聚集发生的可能。引起血管相关感染的危险因素很多，现发给您来自本论坛的一个相关资料，希望对您有帮助，同时也感谢本论坛提供此资料的老师。谢谢！ 预防血管内导管相关感染指南.doc (161.5 KB, 下载次数: 255)

2011-3-2 13:28 上传

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小点点

回复楼主：
1、聚集性病例的分析及处理环节不到位：应有时间、科室、上报人，几位患者的流调表，会诊记录、实验检查的各种数据、才采取的措施，原因的分析、结果、结论。
2、分析中不能有主观臆断的言语（如：而且以往该科病人导管引起的相关感染很少，几乎没有；与操作者无关。肿瘤内科开科约有4、5年了，置管病人不少，但未出现这样的情况，置管护理人员是固定3位；但平时监测一般无问题。导管未送检，觉得意义不大，且价格太贵。没有支持的依据）
3、措施不到位：置管部位消毒及更换敷料很重要，因为山区农民回家劳作，出汗后应及时更换辅料，否责是一个感染源头。不妥之处请指正。

忘忧草

回复 6# 小点点
非常感谢提出的建议，提供交流的信息只是粗的描述。科内收集的资料更详细些，有个案资料登记、感染病例信息一览表及采取的措施、和科内交流分析结果、相关检测结果等，今天又开了专题分析会，并组织医务人员学习了卫生部下发的指南。针对收集的意见进行了整理。包括：对近期置管更换接头和用肝素冲管患者宜进行回抽u3-4CC静脉血送检，观察局部细菌定植情况。二是对必须置管者应专门诊室内进行操作并按照卫生部指南要求铺大单。三是排除使用促粒细胞因子引起发热的可能。二种隔天进行，以便区别，其中1例患者每次注射完促粒素后都会发热。

此外，对小点点老师提出的没有支持的依据这点，我也很同意，我院是二级医院，病区不多，日常几乎都是开展全面综合监测。应该提供的该科的本底感染率来说明这个问题更妥当。导管问题未送检主要是根据病人的表现，刚置管时的1周期或2周期化疗未发现这种情况，只是病人出院后再回来冲管或使用时发热。这样的推断不知是否妥当。
及时更换敷料：主要是病人个人卫生不好，要求强化健康宣教。
非常感谢指导！

忘忧草

回复 5# yhy8562243


    谢谢，已下载学习了！很好的资料！

婉若秋水

回复 1# 忘忧草


    根据描述，反应时间在推注液体后较快出现，留置导管内有细菌定植的可能性较大，所以一有液体进入导管，导管内的细菌即释放入血液，发生一过性的发热、寒战等反应，再就是不排除肝素污染或推注液体时否严格执行了无菌操作；
至于导管内为何出现定植更是说起来话长了，导管置管过程是否遵循无菌操作，导管的护理是否严格按操作规程，整个过程的手卫生执行如何，可以从这些角度去找原因。

zjyhyyygk

卫生部指南要求导管置管铺大单,这个大单要多大呢？现在我院使用一次性穿刺包，大家是否提议产家穿刺包的做成符合要求的洞巾。

忘忧草

回复 9# 婉若秋水


    谢谢，另外在诊断方面也觉得有些困惑，由于有导管端血培养或导管尖端培养阳性，且病人出现了发热，所以我觉得应诊断为导管相关血流感染为妥，但定义为导管相关感染依据又不充分，因为无外周血培养结果或者说在处理过程中只有1例病人拔管，其他病人一过性发热后给退热处理后，并未拔管，有的甚至未给抗感染治疗，导管继续使用并未再发热。且据会议讨论时，经管医生提供了信息，有1例病人考虑粒细胞缺乏热，体温只38.3一次，另1例家属反映该病人一注射促粒细胞生成因子必得发热，可能与其使用药物有关。所以，我只定为发热聚集病历，按照感染疑似暴发进行调查处理。但在填写感染诊断时并没有都　诊断为感染，只确诊了1例，这例病人反复发热，只到拔管后给抗感染处理后才热退，尽管她也只有导管端血培养检出大肠埃希菌。不知这样的诊断　是否符合要求。

xiong4222

带管回家得不到及时监测和无菌护理，个人卫生不良，新换导管可能存在的问题，此3点可能是本次感染的主因。如果病人带管出院时，院方给以病患详细的口头指导以及，非常重要，书面指导，一式两份，或许会事半功倍。

hugenxiang

对肿瘤病人是否需长期留置导管？病人出院后是否有必要继续带管？根据卫生部导管相关医院感染预防与控制技术规范中要求，放置导管后每天要进行其需要的评估。我个人以为出院后如果没有必要，应拔除导管，以免引起导管相关感染。

柳莹依

回复 11# 忘忧草


    从医务管理的角度提点：对深静脉置管的操作你院医务科是否进行了准入管理，即谁可以做这项操作？是医师还是护士？培训？我院规定浅静脉留置针是护士操作，深静脉置管必须是主治医师职称，经过培训，科室申报，医务部批准。深浅置管后的护理都是由护士做。   
    从医院感染管理的角度提点：置管时无菌屏障最大化？如医师是否更换使用了清洁的手术衣（我院还不能做到给每个病人置管时穿无菌手术衣），是否清洗双手并消毒双手，病人皮肤清洁及消毒范围，铺大单，另外还应注意管子在盒子里是盘着的，拿出来的时候一不注意就很容易弹开而污染。不能因为过去很少感染就否定与操作无关，穿刺时你又不是每个都在场，怎么就说与操作无关呢？
    另外穿刺的地点有要求吗？在病房做还是在哪做？
   我院也有带管出院等待化疗的病人，但每周是要回到医院更换贴膜。
   对病人宣教很重要。

dengmingqiong

我院还没有开展置管，学习了，谢谢各位老师！同意楼上老师的看法，对病人的健康教育非常重要，对医务人员的培训也非常重要。

花好月圆2014

[quote]我院还没有开展置管，学习了，谢谢各位老师！同意楼上老师的看法，对病人的健康教育非常重要，对医务人员的 ...
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蓝草

我院也没有开展置管，学习了，谢谢各位老师的讲解！

tcyyfbk

置管的问题很复杂，我一直在想如何去协调病房置管和门诊换药的一致性以便今后追溯，请教各位。

wxx7272

回复 5# yhy8562243


    现代医学进展很快，置管越来越多，这份资料很详尽，好好保留学习，也急需这方面知识。谢谢老师

冰雪梅

可能与管子材质不太好有关,因为病人带管回家是常态。另外，4例病人外周血培养阴性，考虑定植的可能性大。将这批导管换掉看看吧！