输血后发热，是上感还是输血引起的发热？

青鸟

患者以子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤、中度贫血、外阴阴道假丝酵母菌、慢性宫颈炎。血常规：wbc 5.9*10^9/L,Hb 82g/L,pct 388*10^9/L,查体：T36.6摄氏度，P80次/分，R18次/分，BP140/90mmhg.轻度贫血貌，神情入病房。
1月12日至1月17日期间拒绝输血，经疏导，于1月17日19:50输O型血，1月18日9:00，患者发热伴发烧，无咳痰、无咽痛、无鼻塞。T38.9摄氏度，P88次/分，BP150/85mmhg，
1月18日10:00，轻度贫血貌，咽不痛、扁桃体不大、双肺呼吸音清、腹部无压痛，原定手术暂停
1月19日9:00患者仍有发热，偶有咳嗽、无咳痰、咽部不感染、无胸痛、无腹痛。查体：T38.6摄氏度P80次/分，BP136/84mmhg，血常规：WBC5.8*10^9/L,Hb 95g/L,pct 326*10^9/L，CRP15.2mg/L
1月21日9:00，T36.8摄氏度，轻度贫血貌，咽不赤，扁桃体不大，双肺呼吸音清，腹软，无压痛
此后正常，手术。出院。
血液内未查出病原体。发热后开始用西立欣及替硝唑抗炎。
请教：1、发热原因？输血还是上感？
      2、输血引起的发热大多症状怎样，属于院内感染吗？
      3、如果是输血引起的发热，怎样处理？
拜谢{:5_619:}

病例补充：经再次查阅病志，明确如下问题：

1、患者为“O”型血，输血前肌注盐酸异丙嗪25mg,22:00输血结束；

2、患者1月17日晚22：10记录体温正常次日18日早6：00体温36.7摄氏度，同时灌肠、备皮，准备手术；

3、1月18日8:30，手术暂停，9:00医生下长期医嘱抗炎静点（西立欣+替硝唑）至1月24日，1月18日13:50及22:30口服扑热息痛片两次；

4、肺炎支原体检查1:20；乙肝五项：抗HBSAG(+)、HBe(+)、HBC-IgG(+)

细雨润竹

从你描述的症状看，应该是偶感风寒所致，分析可能的高危因素应归之于护士们的术前准备过程导致患者受凉，比如肠道准备、阴道准备、皮肤准备时环境温度？当然也不完全排除迟发输血或者输液反应，但可以肯定不是医院感染病例。

乔-乔

回复 1# 青鸟
非溶血性发热反应（FNHTR）
1、发病机理
输血后发生的非溶血性发热反应属于免疫介导的输血反应，其发生机制有二：首先，血液储存过程白细胞产生了细胞因子（IL-1β、IL-6和TNF-α都属于致热原）和血管活性肽；其次，抗体-白细胞/抗体-血小板相互作用，受者血浆的抗体与供者淋巴细胞、粒细胞及血小板上存在的抗原凝聚，导致白细胞释放炎性反应细胞因子（这些抗体通常具有特异性）。
2、临床表现
非溶血性发热反应多在输血开始15分钟～2小时发生，典型的临床表现仅出现发热，体温上升超过1℃或达38℃～41℃，部分患者出现畏寒、寒战、出汗，伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛、血压多无变化，30秒～2小时后症状渐缓解，7～8小时恢复正常，多数症状比较轻微并具有自限性（8～10小时）。全麻状态很少出现发热反应。
3、诊断
输血中或输血后（可达数小时）在排除其它因素影响下体温升高1℃以上即可诊断。临床上要注意与溶血反应和细菌感染相鉴别。
4、临床处理和预防措施
临床上，输血后一旦出现非溶血性发热反应，应立即给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚，血小板减少患者禁用阿司匹林；若患者出现明显寒战，应予杜冷丁；反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。若患者出现严重的肺部症状，可予有创呼吸支持；不要再次输同袋血，可能会发生溶血或细菌污染。
输血后非溶血性发热反应的发生频率约占红细胞输注的1％～3%，血小板输注的30%，多见于多次受血及多胎妊娠妇女。临床上可应用去白细胞血液成分（如患者出现过1次FNHTR，再次输血导致发热的机会是1/8）、HLA配型成分血和洗涤成分血（还有助于去除细胞因子和白细胞）预防该反应发生。（回答问题3）
根据您描述的患者的临床表现来说，应该不是输血引起的发热（患者于1月17日19:50输O型血，1月18日9:00，患者发热 ，T38.9摄氏）。如果是由于输血引起的发热，不属于医院感染（回答问题2）。

另外，输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应，也会引起发热。
1、发病机理
以下种情况均可发生输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应：（1）细菌在静脉穿刺过程中进入血袋（消毒不严格或皮肤碎屑）；（2）血液成分制备过程中发生污染；（3）供者在献血时处于菌血症期。其发病是因血液制剂细菌污染后产生的内毒素及细胞因子释放导致。多数G＋及G－细菌在室温下生长，如葡萄球菌和沙门菌属等。冰箱温度生长细菌主要是G－菌，如绿脓杆菌和肠杆菌属等。
2、临床表现
输注细菌污染血液制剂的患者轻者以发热为主，重者发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部过敏反应潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泄、呼吸困难、干咳、紫绀、大汗、血压下降，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭、DIC。
3、诊断
该不良反应的诊断标准为：（1）符合上述临床表现；（2）血液制剂培养结果阳性；（3）供受血者检出的细菌鉴定一致。
4、临床处理和预防措施
临床上一旦出现输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应，应立即采取下列措施：（1）立即停止输血；（2）扩容、利尿；（3）监测血压及呼吸；（4）应用广谱抗生素；（5）留取血标本送检验科及血库。
输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应的发生率根据所输注的成分血类型、采血措施不同而不同，通常约为1/13,000，输注红细胞类成分血约为0～0.2%，输注血小板约为0～10%。临床上可采取下列预防措施：（1）献血者健康检查、量体温，仔细询问供者是否在数日内存在黏膜损伤、拔牙及进行过胃镜及结肠镜检查；（2）穿刺消毒；（3）器材质量，采血与血液制品的制备规范化；（4）血液制剂贮存质量保证；（5）血液采集时分流；（6）血液的细菌检测，包括外观观测。
l楼主提供的患者资料“血液内未查出病原体”。因此，也不支持细菌污染反应。

楼主提供的患者的实验室检查：CRP15.2mg/L 有临床意义（参考值：<10mg/L)。
CRP（C-反应蛋白）临床意义：
⒈　CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。
⒉　CRP与其它炎症因子的相关性：　　CRP与其它炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性。CRP与WBC存在正相关。在炎症反应中起着积极作用，使人体具有非特异性抵抗力。在患者疾病发作时，CRP可早于WBC而上升，回复正常也很快。故具有极高的敏感性。
⒊ 　CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。脓毒血症CRP迅速升高，而依赖血培养则至少需要48小时，且其阳性率不高。又如CRP能快速有效地检测细菌性脑膜炎，其阳性率达99％。
⒋　恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。
⒌　CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250㎎╱L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。
患者WBC5.8*10^9/L，CRP15.2mg/L，没有提供WBC分类结果，如果中性粒细胞（NEU)增加，也支持患者有细菌感染。

根据提供的患者的临床表现、实验室检查及用药情况综合分析：
发热原因可能还是由于其自身的妇科炎症引起，即不是输血反应也不是上感（回答问题1）。

以上分析仅供楼主参考，不足之处请指正！

细雨润竹

回复 3# sunlight

我们的共同点：排除医院感染诊断
探讨点：患者入院诊断是慢性宫颈炎，血象不高，一般来说妇科的慢性炎症性疾病，即使是急性发作都很少伴发热表现。它的主要表现是下腹坠胀痛、腰困、白带增多等等；该患者入院体温不高，手术前一天体温不高，术前晚输血后才出现的高热症状，而且也不伴血象改变，应该可以排除妇科炎症引发；

楼主没说患者术前是否有用抗生素药物，，如果术前用抗菌药物，那么对妇科的炎症本身还是能够起到一定控制作用的。

还有就是不知道楼主医院的术前准备是如何进行的，好多基层医院的妇科手术，术前的阴道准备、肠道准备甚至皮肤准备，都是在一个专门的检查室内进行，如果这个房间的温度不适宜，患者受凉的机率是很高的。

一窥之见，仅供参考，不妥之处，还望老师们多多指正

细雨润竹

临床出现这样的病例，有时候并不需要什么特殊治疗，仅仅是想办法让病人发发汗，症状就会消失；

从另一个层面讲，医学还是有它局限性地一面，金眼科，银外科，稀里糊涂搞内科，遇到这种情况，实际上也算是稀里糊涂搞内科吧。总之是病人好了，手术做了，天下太平了，我们可以探讨，只要不是院感，我们就不要太费精力在这上面，在其位谋其政嘛，同理不在其位，不谋其政也罢

乔-乔

回复 5# 细雨润竹


    患者的CRP增高，还是支持有细菌感染。

鬼才

回复 3# sunlight
我考虑还是输血反应。理由是：不是“O”型血的病人，输“O”型血，按现代生理学的观点，还是有产生输血反应的可能，“O”型血不能简单地看成“万能血”；另外，输血后，不到12小时就出现发热现象也符合输血反应的诊断标准。再者，楼主没有指明是否在作术前准备，上感的诊断应该可以排除，妇科炎症引起发热的可能性极少。

乔-乔

这个患者是择期手术，会输入异型血吗？楼主的描述中，患者输“o"型血，并没有说患者不是"O" 型血。如果是非溶血性发热反应多在输血开始15分钟～2小时发生，该患者输血后次日才开始发热。因此，可以判断该患者的发热不是由于输血而致。
如果患者没有细菌感染，那么CRP增高如何解释？况且，患者在“一直用西立欣及替硝唑抗炎”。

一窥之见，请指正！

小雨点儿

在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时，CRP都可以增高，CRP增高的原因不仅仅是感染；“1月17日19:50输O型血，1月18日9:00患者发热”，这十几个小时内护士有体温记录吗？如果没有，发热最早在何时出现，不清楚；细菌感染从白细胞的变化来看不支持；上感，没有任何依据；虽然没有足够的证据证明是确切的输血反应，但其他可能原因都不支持，所以我想输血反应更能解释此病人的发热现象。

鬼才

回复 1# 青鸟
问题1、2，上面的楼层已经回答了。这里谈谈问题3。
输血反应的处理：首先鉴别输血反应的原因，以便做相应处理，视症状轻重而减慢输入速度或果断停止输血。寒战期予以保暖，口服阿司匹林或给予抗组胺药物，必要时给异丙嗪或哌替啶25mg肌内注射。高热时给予物理降温。
输血反应的预防：(1)尽可能输注少白细胞的浓集红细胞；(2)输血前半小时可给异丙嗪25mg，肌内注射；(3)输血开始15分钟减慢速度；(4)阻绝致热原进入体内。

青鸟

呵呵，非常感谢各位老师的见解，基本明确本病例不属院内感染！看来更细致的功课还需要再做，稍后回复各贴，拜谢{:5_603:}

怡之秋

这样的讨论值得好好学习。。。下载各位老师的精彩语言。。。谢谢各位老师。问好。

青鸟

回复 3# sunlight
您的帖子分析的很透彻！学习了。
再次查阅病志，体温升高后未作血培养，只做了血常规，中性粒细胞有所升高，你考虑输血过程中污染？还是风寒引起发热呢？请赐教{:5_603:}

青鸟

临床出现这样的病例，有时候并不需要什么特殊治疗，仅仅是想办法让病人发发汗，症状就会消失；

从另一个 ...
细雨润竹 发表于 2011-2-22 23:26

                               
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不在其位，不谋其政！谨记{:5_603:}

老朽

CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中，若CRP阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性；停用激素后已转阴的CRP又阳性时，表明病变活动在继续。炎症缓解期和用抗风湿药后，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。
　　CRP亦于r球蛋白和RF呈平行关系。CRP和后二者都是阴性而ASO升高时，表明机体免疫功能良好；三者都是阳性且含量高，而ASO降低时，表明机体免疫功能低下。
　　CRP阳性，亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功能不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、风湿热、PM、PSS、结节性多动脉炎、SLE、结核和菌苗接种等。但病毒感染时通常为阴性或弱阳性，故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标

细雨润竹

回复 1# 青鸟

谢谢楼主的病例补充：
2、患者1月17日晚22：10记录体温正常，次日18日早6：00体温36.7摄氏度，同时灌肠、备皮，准备手术；3、1月18日8:30，手术暂停，9:00医生下长期医嘱抗炎静点（西立欣+替硝唑）至1月24日，1月18日13:50及22:30口服扑热息痛片两次
   
从整个的诊疗过程看，无论临床医师的治疗方案还是疾病的转归都比较支持普通感冒一说，有受凉的诱因，有基础疾病，有用扑热息痛史，更兼二联抗菌药物应用（似乎没有明确的联用指征哦）

按理说发热患者每天都应该有详细的体温记录的，但没在你的病例介绍中看到20号的体温描述，21号晨已经正常，那么即使20号仍有体温，患者的病情也是在短时间内（2——3天内）得以有效控制。

还有就是如果没有确凿证据来支持我们的感染诊断，那通常我们得尊重临床医师的诊断，所以请你补充一下出现上述情况时，临床医师的诊断是什么？

鬼才

什么是CRP?
       C反应蛋白又称CRP又以hs-CRP（超敏C反应蛋白）为主要标定物，它主要是在白细胞介素6的调节下由肝脏产生并分泌的一种蛋白质，脂肪组织中的一些细胞因子也可以诱导肝脏产生CRP。最初是因其能与肺炎球菌细胞壁上的C-多肽结合而得名。正常人血清CRP定性为阴性，含量极微，但在炎症急性期、恶性肿瘤、局部缺血、组织损伤等患者的血浆中，CRP含量可以千倍增加。

    CRP是机体非特异性免疫机制的一部分，它结合C-多糖，在Ca2+存在时可结合细胞膜上磷酸胆碱，可激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，调节淋巴细胞或单核/巨噬系统功能，促进巨噬细胞组织因子的生成，在动脉粥样硬化斑块中也可检测到CRP。

乔-乔

回复 13# 青鸟

应该不是输血过程中的污染。如果是输血过程中的污染的话，体温不会这么快就恢复正常。如果是风寒引起的发热，CRP怎么会升高啊？
    您提供的病例，从您的描述上看，即不是恶性肿瘤，也没有看出有深部组织损伤、免疫损伤的证据。所以，尽管WBC总数不高，但中性粒细胞增高，CRP增高的解释可能有细菌引起的炎症有关。如果是一般上感的话，CRP不会升高。

不当之处，请指正！

鬼才

回复 16# 细雨润竹
从楼主补充的资料来看，我支持是上感引起的发热。因原楼主的资料，只能作输血反应的考虑。

青鸟

回复 16# 细雨润竹
1月18日医生长期医嘱上除给扑热息痛外，患者还有用口服蒲地兰口服液，临床医师以上呼吸道感染诊断院内感染，发热原因，病志上并未细述！我存有疑惑，所以请大家一起来讨论此病例，以免以后再遇到，无措！
请教：1、普通感冒与上呼吸道感染的区别，普通感冒是否可以不报院内感染？
         2、二联使用抗生素的指证