静脉输液相关的不良反应及原因

星火

　　输液疗法是临床常用的治疗方法。液体直接进入静脉，药效快，利用率高。静脉输液还具有液体和药物的输入速度和量可控的优点，是临床抢救和治疗患者的重要措施之一。然而临床上也存在着滥用和不合理使用输液疗法的现象，常可引起输液并发症和不良反应，应引起高度重视。
1 输液的并发症
1.1 对水-电解质-酸碱平衡的影响
1.1.1 稀释作用  大输液制剂除碳酸氢钠外，其他输液剂的pH均<7.0，如在短时间输入大量液体，易产生稀释性酸中毒。输入晶体液将导致稀释性低蛋白血症，使组织细胞内发生水肿，体循环容量失调，影响多器官功能。大量输入不含钾的液体造成稀释性低血钾，有可能引起严重心律紊乱、酸碱失衡和肠功能紊乱。如同时应用排钾利尿剂更会加重病情。
1.1.2 循环超负荷  输液量过多或输注过快，大量液体进入血液循环会出现循环超负荷反应。患者可表现为突发性呼吸困难、发绀、心悸、剧烈咳嗽、烦躁不安及粉红色泡沫痰等急性肺水肿或心力衰竭症状。血容量增加，电解质紊乱等可加重患者的心脏负担，特别是心功能失代偿及肾清除能力低下的患者。老年体弱者也因生理机能减退易发生循环超负荷反应。输入高渗制剂（如氨基酸、甘露醇等），可因渗透压的改变使组织间液体向血循环转运，当输入速度超过患者的代偿能力时亦可造成循环超负荷。
1.2 病原微生物污染反应
1.2.1 热原反应  热原反应特指为由输入致病量的致热原引发的以发热、寒战为主的全身性反应。国内文献中输液反应常被含混地指为热原反应，主要原因在于热原反应的严重性。致热原可由输液用物品和输注过程引入，患者对致热原的耐受程度，也可影响患者的临床反应。输入的液体过多，还可因致热原累积，超过内毒素阈剂量，而导致热原反应。严重者可发生昏迷和血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。感染性疾病在自然病程和治疗过程中细菌内毒素释放入血，肠道和肝脏功能受损引起的肠源性内毒素入血均可引起热原反应。而国内普遍存在的静脉给药率高，尤其是重症患者，输液治疗时间持续约24 h的现象相当普遍，极易造成对致热原来源的误判。合理应用输液疗法不仅可以减少热原反应，还有助于纠正对临床输液反应的不正确认识。
1.2.2 导管相关性感染  静脉置管可引起血栓、感染等并发症，导管相关性感染已成为医源性感染的重要途径，尤其是危重症患者临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会。国内静脉输液率高相应地导致静脉导管使用率也高。另外，导管内及导管、针头周围血小板聚集也是血栓形成的开始。
1.2.3 微粒反应  输液、药物、配制过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液。因而，微粒污染是输液中普遍存在的并发症。当微粒进入肺微血管，可引起巨嗜细胞增生而导致肉芽肿、肺栓塞，也可引起热原样反应；微粒较大者，可直接引起血管闭塞，局部组织缺血和水肿；红细胞聚集在异物上可形成血栓；某些微粒还可引起变态反应。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全；配制操作稍有不当（如振摇、消毒液、温度等因素）均可导致药物不能完全溶解，产生肉眼可见或难以观察的不溶性物质。
1.2.4 细菌病毒感染  静脉注射传播血源性病原体的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的时间过长，受到了空气中的细菌或操作人员污染；注射部位皮肤消毒不严；医务人员本身患咽峡炎或皮肤化脓性感染污染了注射用具等，均可引起脓肿、败血症、乙型肝炎、艾滋病等严重疾病的医源性传播。有关“安全注射”问题已引起了广泛的重视，WHO的调查显示，发展中国家的不安全注射问题十分严重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染为800～1600万人，丙型肝炎病毒感染为230万～470万人，人类免疫缺陷病毒感染为8万～16万人。在我国亦普遍存在着滥用注射方法给药，且人群中经注射传播的血源性感染患病率高。据流行病学调查，我国HBsAg阳性者约1.2亿。
1.3 输液操作不当引起的反应
临床输液操作不当可引起空气栓塞、静脉炎、感染、严重心律失常、创伤性麻痹和过敏性休克等。
1.3.1 栓塞  空气栓塞是一种严重的并发症状，可直接导致患者死亡。静脉插管及补液的过程中，尤其是中心静脉输液时，由于静脉压低，空气易于经导管逸入中心静脉而导致空气栓塞。长期置管而形成的隧道壁较为僵硬，拔管时若不注意，空气也可经此隧道进入中心静脉。输液过慢，静脉血回流凝固可形成小的血栓，静脉置管处理不当也可能引起小血栓，循环中的小血栓易随血流入肺，形成肺栓塞。
1.3.2 静脉炎  刺激性药物如万古霉素、依替米星、红霉素等输液配制浓度或输液速度不当，可刺激血管形成静脉炎。
1.3.3 输液速度控制不当  输液治疗中控制速度是最重要的环节之一，临床常用的指标为滴速。常用的一次性输液器螺丝松紧不稳定，易改变滴速，影响治疗效果，甚至引起心血管事件。使用液滴计算滴速的方法亦不可靠，随着滴液速度加快，液量就变大。不同溶液的液滴量相差可高达20%，增加液体的滴速，液滴量之间的差别可达30%。而输液泵能精确控制滴速，但在医院普及尚有一定的难度。
1.3.4 其它反应  静脉穿刺部位的处理不当，可引起渗血、渗液、肿胀和局部炎症反应，也可引起组织坏死，成为感染源。锁骨下静脉穿刺，如穿刺点和进针方向掌握不好，可引起气胸、血肿、气栓、神经损伤及感染等并发症。输液配制过早、操作不规范也可能导致药物降解、析出和污染等，甚至导致严重的过敏反应。
2 大输液制剂的不良反应
2.1 晶体溶液
　　葡萄糖溶液为酸性，可致血栓性静脉炎，稀释血液还可引起红细胞聚集，甚至发生溶血。不适当应用含葡萄糖的大输液时可使血糖在应激性高血糖的基础上进一步升高，加重脑缺血缺氧的损伤。果糖与葡萄糖相比，并无优越性，却有某些不良作用，如快速输注，可使血清乳酸和尿酸盐水平升高，且价格昂贵，重病患者应用后，易患乳酸性酸中毒，静脉输注往往引起尿酸生成过多，而导致高尿酸。氯化钠注射液使用不当，可出现血容量超负荷，肺水肿。
2.2 胶体溶液
　　常见的不良反应有凝血功能障碍、肾功能障碍、过敏和类过敏反应等。右旋糖酐每天使用剂量>1～2 g&#8226;kg-1，会引起凝血障碍，除了降低血小板粘附力外还可降低Ⅷ因子活性，降低纤维蛋白形成以及血液稀释所致的凝血因子减少，同时可造成配血型时的假凝集现象。低分子和小分子量右旋糖酐有导致急性肾功能衰竭的危险。右旋糖酐和明胶制剂均可引起过敏反应，羟乙基淀粉可直接激活血浆酶系统，引起类过敏反应。胶体液的扩容作用，亦可增加脑灌注压及颅内压。
3 输液的滥用及原因
3.1 不适当地补充营养物质
　　处方调查显示，多种维生素等制剂使用非常普遍，而相关检查和临床依据明显不足。食物是维生素和矿物质的最好来源，膳食正常者，另行补充并无受惠之处，只在某些特殊情况下才由胃肠道外补充。微量营养素静脉给药如同消化道短路，使消化道对一些依赖其吸收或排泄的微量元素的生理调节作用丧失，而完全受静脉补充的控制，补充不当可产生毒副作用。
3.2 不适当地应用输液疗法
　　口服给药有效或不支持注射治疗时，不应滥用注射给药。对胃肠功能正常的患者给予葡萄糖或氯化钠等补充营养物质通常是不必要的，且可带来不良反应。与静脉输液相比，葡萄糖-电解质口服液应用安全而简便，具有能改善葡萄糖-钠离子共同转运系统功能，增强食欲，并提供更好的营养等优点。对轻度或中度的脱水患者，如呕吐不严重，应提倡口服补液。对低钠血症可通过限制水入量，应用利尿剂，增加饮食摄入、口服氯化钠制剂和处理原发病等方法加以纠正，静脉给药补充只限于严重的低钠血症，以及增加摄入后疗效不佳的患者。
3.3 滥用输液的原因
　　患者对药物治疗的认识有误，有些患者认为有输液才是积极的治疗，可体现对其疾病的重视，导致某些医生为了迎合患者的期望和要求而滥用输液。医生也存在对输液的不良作用和安全注射认识不足而滥用输液，或者为了安慰患者而无必要地输液。有的为了经济利益，能用口服制剂治疗者，也使用较贵的药物进行静脉输液治疗。
不适当地使用静脉输液治疗是医院内安全注射的一大隐患，合理的使用静脉输液需完善医、药、护之间的协作，加强对医务工作者和患者的安全注射教育，形成倡导合理用药的社会大环境。

鱼禾草

是呀，静脉输液所导致的不良反应，需要我们的医护人员提高认识，本文列举了一些输液并发症和不良反应，大家应在日常工作中高度重视

星火

静脉输液所导致的不良反应也是医院感染监测一项内容,需要规范化吗?

鱼禾草

欢迎大家踊跃讨论，在实际工作中，静脉输液的不良反应是医院感染监测的内容吗？为什么要监测？监测的范围包括哪些？该如何监测？（有奖讨论呦）

鱼禾草

比如可以对静脉输液中的"病原微生物污染反应"制订一些规范、还可以对临床输液的滥用进行适当的干预措施等。

胡杨

我国有药物不良反应（ADR）监测制度。由卫生部药政司、中华药学会药事管理委员会牵头组织实施。在医院由药剂科负责进行。主要任务是对临床发生的药物不良反应进行收集分析汇总，按照ADR的危害程度进行分级和上报。目的是及时了解上市药品的安全性。静脉输液的不良反应是属于ADR的一类，故属于药剂科监测的范畴，不是医院感染监测的内容。
      药物不良反应监测是针对药物开展的监测活动，而医院感染监测是针对病原菌开展的监测活动，两者在工作对象上有根本的区别。但最后的目的是一致的：都是保障病人的医疗安全。

老朽

同意四楼的意见，好像我认为不属于医院感染监测范围，
大家讨论讨论，集思广益吗

星火

1.2.2 导管相关性感染  静脉置管可引起血栓、感染等并发症，导管相关性感染已成为医源性感染的重要途径，尤其是危重症患者临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会。国内静脉输液率高相应地导致静脉导管使用率也高。另外，导管内及导管、针头周围血小板聚集也是血栓形成的开始。

1.2.4 细菌病毒感染  静脉注射传播血源性病原体的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的时间过长，受到了空气中的细菌或操作人员污染；注射部位皮肤消毒不严；医务人员本身患咽峡炎或皮肤化脓性感染污染了注射用具等，均可引起脓肿、败血症、乙型肝炎、艾滋病等严重疾病的医源性传播。
以上几个方面引起的医源性感染属于医院感染监测范围吗?

胡杨

再读ZHANGFH斑竹的帖子，发现本人的上回帖有些片面。对原帖做如下更正与补充：
输液引起的病人机体不适甚至损害称为输液不良反应，简称输液反应。产生输液反应的原因有：
1、致热源：是指输液中的微生物及代谢产物，是一种内毒素，主要来源有配制液体的原料、液体制备过程、使用过程及输液器具不洁或灭菌不全等；
2、不溶性微粒：如橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等；
3、联合用药：由于药物配伍不当，添加药物过多或添加药物本身热源不合格，易引起输液反应，输液中的微粒增加与加入针剂数量成正比。
4、输液器具：在生产、运输、保存过程中不按规定进行，使输液器具污染，也是引起输液反应的一个因素；
5、治疗室和输液过程中空气清洁程度；
6、致敏药物：此类药物使用前必须做过敏皮肤试验，阴性者方可应用；
7、输液技术：输液操作人员无菌观念差、药物配制太久、输液速度过快、药物浓度过高、所输液体温度过低等。
ADR监测报告制度中，按不良反应与药物的相关性将ADR分为4级:Ⅰ相关Ⅱ可能相关Ⅲ不相关Ⅳ不详。其中仅1、2、中的个别因素为Ⅰ或Ⅱ级。其他均评定为Ⅲ级。从它的评价过程可以看到，是围绕着药物进行的。但其中不乏有引起院感的因素。对这些因素，ADR监测报告制度不予关注。但作为院感工作范畴来看，可以归为“侵入性有创操作”的类别考量。这又是围绕着病原菌进行的监测与评价。所以院感是应该介入。
总结，输液不良反应是一个大概念。其中包括了药物不良反应和输液相关感染两项内容。药剂科和感染管理科均能有所作为，只是关注点不同。感染管理科可以从环境因素和无菌操作技术进行监管。但为了避免与国家ADR报告制度工作相混淆，引起歧义，对监测内容最好使用“***相关感染”的称谓比较合适。我们完全可以借鉴“导管相关性感染”的监测方式开展工作。

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-3-5 16:45 编辑 ]

胡杨

药物不良反应监测是针对药物开展的监测活动，而医院感染监测是针对病原菌开展的监测活动，两者在工作对象上有根本的区别。但最后的目的是一致的：都是保障病人的医疗安全。
       同样是以针对“输液”这个工作环节，我在6楼的回帖，片面的理解为“药物不良反应监测”中的输液反应了，所以在此更正。

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-3-5 16:43 编辑 ]

胡杨

但是，严格讲：输液反应，如果仅仅是“反应”，并未发生感染，即使确定是非药物引起，也不能作为“医院感染”论处。原因很简单，发热，并不是“感染”确诊的唯一条件，热原反应，仅是发热、寒颤而已，并没有感染病灶。所以要予以明确。热原反应：是由致热源（多为内毒素)引起，而不是病原菌。这也是建议使用“****相关感染”，而不使用“输液反应”的主要理由。

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-4-30 11:34 编辑 ]

三剑客

与前页所述合并，执着的分析很透彻很完全，界定明确，很有见地！
我很赞同，很佩服您的执着就如同名字------站着一百年不倒、倒下一百年不朽！::ok

[ 本帖最后由 三剑客 于 2008-4-30 16:37 编辑 ]

胡杨

谢谢。承蒙您的厚爱和夸奖。有时候回顾过去的回帖，也满有意思的。
有的帖，满意（得意）；有的帖，不足，就有补充的冲动；有的帖，显得幼稚，只能是遗憾了----泼出去的水收不回啊。权当经验总结啦。;P ;P

三剑客

胡杨老师，其实也可以在你过去曾发过的帖子上直接编辑的，这样观点就集中了，而且也可以修正失误。:P :handshake

海内知己

"药物不良反应监测是针对药物开展的监测活动，而医院感染监测是针对病原菌开展的监测活动，两者在工作对象上有根本的区别。但最后的目的是一致的：都是保障病人的医疗安全。"非常赞同!!!:D :handshake

jiesi

那位高手可以告诉我，如果发生输液反应，你们的处理流程是怎样？要采集哪些标本呢？谢谢！

胡杨

关于【临床发生输液反应后的处理流程】的问题，谈点我的看法。
      临床发生输液反应，原则上第一报告人是药剂科，而不是感染管理科。这应该是各医院的惯例。
       根据我的工作经历和做为药剂科的职责，对输液反应的处理方式，现描述如下，供参考。大家可以发现，药剂科对临床发生输液反应的处理方式，主要是围绕判断是否为药物和药物相互作用而引起进行的跟踪调查。
        但它可以作为参考模式，来判断是否为一次性材料？是否为其他临床因素引起输液反应，进行思维和制定相应的流程，就很容易。
        需要特别说明的是：
1、我不主张自己医院留取标本和做检验。因为它的说服力不强。不管对临床，还是对病人与药商。所以意义不大。有肉眼观察到的异物和包装缺陷另当别论，是追索药商责任的有力证据。如果病人有这个诉求，那最好要医务部出面协调解释。留取样本要妥善冰冻保存。
2、药剂科的工作依据是：假设是输液制剂的质量问题，那发生输液反应的科室一定不会是一俩个科室，因为大家都在使用同一个批号的制剂。所以，临床报告输液反应，药剂科仅作登记，和判定有无配伍问题即可。当不断有科室反映时，才投入精力追踪调查。
3、相反，输液反应仅在个别科室发生，特别是易感人群集中发生，是药品和材料原因的可能性不大，高度怀疑该科室的无菌操作和清洁卫生。 “同一科室，某当班护士管的病人有输液反应，其他护士管的就没有。更换护士，问题解决。”这样的特殊案例我们都遇到过。

临床发生输液反应后的处理流程（药剂科）

1、接收到有输液反应的通知后，临床药师详细询问，做基本情况、信息登记（登记什么不要讲了吧？）；特别是观察有无配伍禁忌。
2、叮嘱按治疗常规处理输液反应，并继续观察症状表现有无改变，及时通知。
3、叮嘱加强其他病人的输液观察，随时报告。
4、看输液瓶有无肉眼观察到的异物和包装缺陷（松口、裂纹等），有则请留存待收回。
5、当该科室同期出现3例以上输液反应时，应通知护士长和科主任集体讨论解决。记录存档。
6、当全院3个以上科室，同期各报告出现2例以上输液反应时，药剂科召回该批次输液。通知药商，换送其他批次输液，继续观察。
7、更换输液制剂后，仍有输液反应发生，通知护理部解决，临床药师参与。若不再发生输液反应，监控结束总结。
8、后期处理：对替换的输液批次，及时通知药检所送检。等待检验结果。
合格：通知药商退换另一批次输液并支付检测费用。
不合格：在通知厂商退货、支付检测费用的同时。送达检验报告书复印件，告知如果发生处罚金，予以赔付。药剂科做不良记录存档。如果病人有异议，医院部分支持病人诉求，产生的费用由药商负责。

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-7-11 17:51 编辑 ]

七星瓢虫

非常赞同胡杨版主的意见，谢谢分享经验！

jiesi

我们昨天与药学部、护理部、医务科、细菌室共同讨论发生输液反应处理的流程。我们明确了发生输液反应药学部需要做的工作，在我们这，有关药物的监测，除非病人或其家属强烈要求送检，否则我们是不需要把有关的输液制剂上送药检所进行监测。如果认为药物有问题，药检所也是到医院获取一定数量未开封、相同批号的药物回去送检。关于药学部这块处理意见我们大家都没有什么问题。现在我们有争论的是跟我们院感有关的这块。
目前大家争论的焦点就是，如果发生输液反应（病人出现发热、寒战等症状），我们是否都需要对病人进行抽血做血培养，以及是否都需要把当时使用中的输液器具送细菌室进行监测？？？如果都要做的话，那成本就很高了。请各位高手给帮帮忙，给些高见，谢谢！:cool :cool :cool
如果不需要都做的话，那哪些情况下才需要给病人做血培养？哪些情况下才需要把使用中的输液器具送细菌室检测呢？

胡杨

我的意见是：
       一般发生输液反应（病人出现发热、寒战等症状），不需要做血培和输液器具监测。理由是输液反应大多是由内毒素引起和病人的激惹反应。
        当发生静脉通道远端红肿和针刺部位炎症，拔针处理局部炎症，更换静脉通道即可。
       临床发生血流感染，并有化验或影像资料支持，一般会做血培，也有必要。但除非高度怀疑与输液有关，否则应考虑其他多种因素。这已经不是“输液反应”讨论的内容了。
      退一步讲，对发生输液反应（发热、寒战）的病人做血培和输液器具监测，结果培养有菌，怎么下结论？你能讲就是培养出来的细菌导致的输液反应吗？所以，输液反应与院感，在性质上还有相当大的距离与本质区别。