关于CA-MRSA与HA-MRSA的讨论(英文完整版指南见14楼，中文翻译见43楼)

乔-乔

(英文完整版指南见14楼，肖永红教授翻译的中文版要点见43楼)

HA—MRSA常为多重耐药菌，对绝大多数抗生素耐药，几乎仅对糖肽类抗生素敏感；而CA—MRSA一般只对β-
内酰胺类抗生素具有耐药性，仅少数菌株对红霉素耐药，而对其它抗生素(包括多西环素和磺胺甲恶唑在内)普遍敏感，也有菌株对庆大霉素和氧氟沙星耐药。研究证实，CA—MRSA的遗传性与HA—MRSA不同，推测可能起源于不同的祖先。对其来源仍有争议。

1、关于CA-MRSA的来源：目前主要有两种推论：①CA-MRSA菌株是医院相关MRSA菌株通过出院患者和医院内的工作人员流向社区。②医院外的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)水平获得了耐药决定基因mecA，形成CA-MRSA，也就是某些CA-MRSA起源于社区。

       2、CA-MRSA的感染人群多为年轻人，并非单指儿童。CA-MRSA多在以下社区群体中出现，如进行团队合作的运动员、军队士兵、静脉注射吸毒者、监狱人员和社会经济水平较低的人群；过于拥挤、密切接触和居住环境质量差易于造成CA-MRSA的流行。

3、CA-MRSA对大多对非β-内酰胺类菌药物敏感。

4、1999年，美国明尼苏达州和北达科他州农村的4例儿童死于CA-MRSA感染，而这些儿童亲不具备MRSA医院感染的危险因素，明显暴露出这些微生物的潜在威胁，从而引起人们对CA-MRSA的广泛关注，并逐渐形成CA-MRSA与HA-MRSA
独立演变的观念。CA-MRSA与HA-MRSA见表1：

目前研究证实CA—MRSA 耐药机制主要是由于MSSA表面的青霉素结合蛋白（PBP）在药物的作用下发生变异。CA—MRSA产生一种新的青霉素结合蛋白2a（PBP2a），它与内酰胺类抗生素亲和力极低 ，当β-内酰胺类抗生素存在的条件下, 其他PBPs被抑制不能发挥效能， 而PBP2a可发挥PBPs所有的功能完成细菌细胞壁的合成使细菌得以生存，表现为对β-内酰胺类抗生素耐药。PBP2a由mecA基因编码 ，而编码PBP2a的mecA基因是一个外来的插入片段 ，该片段以基因复合体的形式存在于一个独特的可移动的被称为葡萄球菌染色体mec 基 因 盒（SCCmec）上 。SCCmec基因盒由两个基因复合体组成：mec基因复合体和染色体盒重组基因复合体（CCR）。

CA—MRSA与HA—MRSA基因结构上的区别主要表现在SCCmec基因盒的分型、细菌的生长率、抗生素耐药基因的分布以及外毒素基因上。目前已鉴定出有5种SCCmec基因盒 ，其中所含基因的大小、组成及抗菌药物耐药性的表达均不相同。根据所含基因的多少，分为I型：缺乏抗生素耐药基因；Ⅱ型：与耐多药有关；Ⅲ型：与非β-内酰胺耐多药有关；Ⅳ型： 存在于CA-MRsA和非多重耐药MRSA菌株中，其分子较小，不包含其它多重耐药基因，对β-内酰胺酶抗生素耐药；V型：主要存在于CA—MRSA和非多重耐药MRSA中，缺乏mecA基因以外的耐药基因。

小结：①SCC mec工、Ⅱ、Ⅲ型主要存在于HA—MRSA，SCC mecⅣ、V型主要存在于CA—MRSA。 ②不具备检测SCCmec基因能力的实验室可以根据患者的病史、流行病学资料、耐药表型对CA-MRSA和HA-MRSA加以区分。

     

鬼才

关于CA-MRSA所致的单纯皮肤脓肿往往采用切开引流来治疗，而严重的MRSA感染，初期若未及时选用合适的抗菌药物治疗，其治疗费用将会大大增加。与绝大部分HA-MRSA相比，虽然CA-MRSA通常对多数非β-内酰胺类抗菌药物敏感，但长时间使用，这些细菌对非β-内酰胺类抗菌药物的耐药也相对容易获得。

鬼才

CA-MRSA的预防：美国CDC推荐以下措施：
(1)增强对MRSA感染的认识，提高人们(如运动员)关于出现症状或体征上报程序的意识，并配合调查。
(2)通过培养指导MRSA感染的治疗，必要时切开脓肿引流，并且抗菌药物的使用要与药敏结果一致。
(3)教育如何处理伤口，使用清洁干净敷料覆盖伤口，并于接触后立即洗手。
(4)通过洗手和淋浴促进人们注意个人卫生，使用抗菌肥皂，禁止共用个人用品如剃须刀和毛巾。
(5)如果不能保证个人卫生和伤口覆盖，则不能参加常规活动，有开放伤口存在者则要禁用公用泳池和用水设施。
(6)对被明确有MRSA感染者接触过的区域进行清理，保持环境和设备的清洁。

xuling02

这里总能学到有用的微生物知识~

一亩地

非常受用，谢谢两位版主的分享，认真学习了

xysdmsxy

非常受用，可是在国内好像很难做到美国CDC的预防要求

lly

我院微生物室做不了这麼细，

童年快乐

多加强这方面知识的培训，提高医护人员的认识。

wangl7810

我们是一家二级专科医院，检验科做不了那么细的，对我是非常受用的，谢谢老师的无私奉献。

龙文鞭影

IDSA发布首个MRSA感染治疗指南
2011年1月4日，美国感染病学会（IDSA）在线发布了首个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南（以下简称指南），该指南经美国儿科感染病学会、美国急救医师协会及美国儿科学会审核、认可。
　　MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成18000例患者死亡。MRSA感染已成为巨大的公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医师、基层医师、住院医师、感染病专家、药剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的MRSA造成的各种感染。
　　指南对MRSA三大感染的处理建议
　　社区相关MRSA（CA-MRSA）时期的皮肤及软组织感染（SSTIs）
　　1. 切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。
　　2. 抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿：严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身疾病的体征和症状、相关并存症或免疫抑制状态时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯切开引流无效（A-III）。
　　3. 对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性治疗（A-II）。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。
　　4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。
　　5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A-II）；四环素类（多西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同时覆盖β溶血性链球菌和CD-MRSA，选择包括单用克林霉素（A-II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（A-II）。
　　6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（A-III）。
　　7. 对于复杂性SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生素外，在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。选择包括：静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺600mg，每日两次（A-I）; 静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次（A-I）；静脉telavancin（特拉万星）每剂10mg/kg，每日1次（A-I）；静脉克林霉素600 mg，或口服每日3次（A-III）。对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为MRSA活性治疗（A-II）。治疗时间推荐为7-14天，但应根据患者临床应答情况进行个体化处理。
　　8. 对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性SSTI的培养(A-III)。
　　MRSA肺炎的处理
　　1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性治疗MRSA，（A-III）。
　　2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素（A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次（A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次（B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围，治疗时间推荐为7-21天。
　　3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。
　　MRSA骨关节感染的处理
　　骨髓炎
　　1. 外科清创术及相关软组织脓肿引流术是主要治疗方法，只要可行就应实施（A-II）。
　　2. 抗生素最佳给药途径尚未确定。肠外、口服或先肠外治疗再口服治疗也可使用，这取决于患者的个体情况（A-III）。
　　3. 可肠外给药的抗生素包括：静脉万古霉素(B-II)；静脉达托霉素每剂6 mg/kg，每日1次（B-II）。某些可肠外和口服的抗生素选择包括：TMP-SMX (TMP组分,每剂4mg/kg，每日2次)联合利福平（600 mg，每日1次）（B-II）；利奈唑胺600mg,，每日两次（B-II）；克林霉素600mg，每8小时1次（B-III）。
　　4. 一些专家建议在上述可选择抗生素的基础上加用利福平（日剂量600 mg，或口服300-450mg，每日两次）（B-III）。对于合并有菌血症的患者，利福平应在菌血症消除后加用。
　　5. MRSA骨髓炎的最佳治疗持续时间尚不清楚，推荐疗程至少达8周（A-II）。一些专家建议再进行1-3个月（慢性感染或未施行清创术者可能要更长）以口服利福平为基础的，联用TMP-SMX、或多西环素-米诺环素、克林霉素、氟喹诺酮治疗，根据敏感性进行药物选择（C-III）。
　　6. 使用钆的磁共振成像（MRI）是优选的成像模式，尤其是对于检测早期骨髓炎和相关软组织疾病（A-II）。红细胞沉降率（ESR）和（或）C反应蛋白（CRP）水平可能有助于提示治疗应答（B-III）。
　　脓毒性关节炎
　　1. 应经常施行关节腔引流术或清创术（A-II）。
　　2. 抗生素选择参照骨髓炎（参见骨髓炎第3条）。治疗疗程建议为3-4周（A-III）。
　　指南全文：http://cid.oxfordjournals.org/co ... /04/cid.ciq146.full 　
来源：医学论坛网 作者：刘玉华

toto

回复 10# dxyylsm


   MARK好好学习了一下，顶起！！！！

clarck7

顶楼主，马上转化到我院

lxm1231

传一份完整版的英文PDF版本，供大家学习

IDSA的MRSA感染治疗指南-英文版-完整版.pdf (367.3 KB, 下载次数: 85)

2011-1-23 15:24 上传

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muniuxing

感谢dxyylsm和yixueqianyan老师，我下载学习了。

lxm1231

再传一份摘要版的英文PDF版本，供大家学习
IDSA的MRSA感染治疗指南-英文版-摘要.pdf (107.16 KB, 下载次数: 36)

2011-1-23 15:26 上传

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禾女玉兔

又是一份非常好的知识大餐

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