术中抗生素使用四问题

马车

天津市东丽医院 王宝洪
     问题一 多次转交增加差错几率
　　一名患者的抗生素要由病房护士交予接病人的麻醉医生或护士，再由这名医生或护士交予手术巡回护士，手术巡回护士同时还要核对麻醉医生和手术医生的医嘱。这些都在无形中增加了出现差错的几率。
　　问题二 占用静脉通道影响抢救
　　通畅的气道和通畅的静脉是术中患者生命安全的重要保障。术中患者的情况瞬息万变，随时需要处理，而抗生素的输注速度不能太快，一般要30~40分钟才能输完。这样长时间占用静脉，一旦患者出现情况，就会影响对其处理。
　　问题三 与麻醉药品有配伍禁忌
　　丙泊酚与环丙沙星、氧氟沙星等9种抗生素有配伍禁忌，氯胺酮与西林钠、头孢哌酮钠、氧氟沙星、甲硝唑等7种抗生素有配伍禁忌，利多卡因与头孢唑林钠、环丙沙星、左氧氟沙星等17种抗生素有配伍禁忌，杜冷丁与头孢哌酮钠、米诺钠等8种抗生素有配伍禁忌，司可林与西林钠、呋辛钠等8种抗生素有配伍禁忌，维库溴铵与克林霉素、林可霉素等8种抗生素有配伍禁忌，地西泮与青霉素、西林钠、呋辛钠、氧氟沙星等20余种抗生素有配伍禁忌。
　　问题四 存在过敏风险
　　任何一种抗生素都可能引发过敏反应，严重的可能导致休克甚至危及生命。一旦术中发生过敏反应则不好判断是哪种药物所致，从而影响抢救。术中使用抗生素往往弊大于利，而术前两小时至半小时使用抗生素则更合理。


以上内容转自http://www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=174278&cat=09B

春夏

我们一直存在这样的困惑，特别是过敏反应，今年市里多家医院已发生几例了，尽管不是在术中，但这种风险无疑是很大的！原想把流程改为病房使用，但现在还涉及到一个用药时间、术前准备、等候等问题需要协调。请术前用药在病房执行的医院的老师们谈谈经验，指导一下。谢谢！！

星火

回复 1# mache


    近日有战友发现在某统计源期刊上有论文介绍“术后常规使用抗生素7~10天”，觉得很雷人。但真的雷人吗？那不过是你少见多怪！

通过cnki，仅仅对2010年发表的文献进行了粗略的检索，发现这些最新公开发表的论文，清洁手术预防性应用抗生素常规7天以上者数以百计。

下面是从检索到的文献全文中直接截图所得，还有很多，不一一摘录。但这些也包括了脊柱、关节、创伤领域内的多种清洁手术。

不错，肯定有战友会问，“难道你们全髋术后应用抗生素都不超过48小时？”，是的，我们也常常会延长用药时间。根据卫生部医院管理研究所2006年对我国六个行政区中118所三级综合性医院的调查来看I类切口围手术期预防性应用抗生素平均长达7.4天。 【何绥平，黎沾良，颜青. 围手术期预防应用抗菌药物调查分析，中华外科杂志， 2008年1期】

我宁愿相信下面那些作者都很清楚卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》关于清洁手术预防性应用抗生素的相关原则，但鉴于平时确实是常规应用7-10天，因此在写文章时实事求是地写了“常规应用抗生素7-10天”。如此，至少说明我们不仅掌握了应用抗生素的相关原则，还具有实事求是的科学精神，虽然我们临床上实施这些原则做得不够好。

如果是因为他们根本就没有掌握这些原则，从来不知道清洁手术预防性应用抗生素“总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时”。并且在流行造假的潮流下，没有把它造成“规范”的用法。更为糟糕的是，编辑和审稿专家都没有进行好心的提醒。

如果是这样，那显然太不给力了！我们不仅没有按照抗生素的应用原则来做，甚至从来不了解这样的原则。毫无疑问，与“知道错在哪”但尚未改正相比，“不知道错在哪”离改正错误更遥远。一直以来，不合理的使用抗生素，我都认为是体制、经济利益等等原因造成的，这样看来，业务知识的不足也是造成不合理应用抗生素的重要原因。

对于这个话题，和我预想的一样，战友们一边倒地强调我们的国情，我们糟糕的手术室无菌条件，我们万恶的医疗环境，还有我们羞涩的钱袋子……

我尽量去找了一些论据：

2010年1月JBJS上发表了美国骨科学会的一篇教程，专门论述围手术期感染的预防，提到：
Antibiotic treatment should be stopped within twenty-four hours after wound closure. Administration of prophylactic antibiotics for longer than twenty-four hours has not been demonstrated to be effective and may actually lead to superinfection with drug-resistant organisms25. Repeat dosing with antibiotics is recommended during surgical procedures that last for longer than four hours or when there is >1500 mL of blood loss26.
抗生素治疗在创口闭合后24小时内必须停止。预防性应用抗生素的时间超过24小时不仅不能达到预期的效果，相反，还会导致耐药菌的二重感染。而只有在一些特殊情况下，才推荐多次应用抗生素，比如手术时间超过4小时，或术中出血量大于1500ml。【Bosco JA 3rd, Slover JD, Haas JP. Perioperative strategies for decreasing infection: a comprehensive evidence-based approach.J Bone Joint Surg Am. 2010 Jan;92(1):232-9.】

该文章中十分强调的是，预防性应用抗生素，必须在手术开始前的一个小时内开始，上止血带之前必须滴注完毕。

对于很多学者推荐的单次预防性应用，也就是指术前一小时内的这次。实际上有非常多的文献证实，多次预防性给药并不能进一步地降低感染率。

在一项前瞻性多中心的研究中，1922例全髋置换，感染率约为2.6%（50例），他们发现与感染最相关的因素是“在切开以后才开始预防性应用抗生素”，身体状况较差（ASA评分大于2分）等因素，而在手术结束后延长预防性应用抗生素的时间，以及应用抗生素骨水泥等方法对于降低感染率没有帮助。作者强调预防性应用抗生素的用药时机，反对术后延长预防性应用抗生素的时间。
不错上面这些数据都来自国外，可能不符合国情，但国内的数据通常又不太靠谱，为了解决咱自己的问题，我们不妨先看看下面这个问题：

不知道大家是否思考过，为什么要预防性应用抗生素，这一方法是如何降低感染率的？

我们知道很多广谱的抗生素在人体达到血药浓度的高峰所需要的时间大约是半小时，并且我们平时都主张抗生素要快速滴注（万古霉素等除外），使其迅速达到有效血药浓度。

当我们切开皮肤后，潜在的来自空气、周围环境、器械以及患者自身的细菌便有机会进入创口。如果术前0.5-1小时开始应用抗生素，可在切开皮肤时，机体就已经达到抗生素的有效血药浓度，这样，尤其对于抗生素敏感的相关细菌，便可达到有效的预防作用。也就是说预防性应用抗生素，是为了解决手术过程中进入创口的细菌，如果进入创口的致病菌是抗生素敏感的，那通过术前单剂量的抗生素也能解决，如果是不敏感的，即使用的时间再长，也没多大用处。

美国骨科学会的教程强调在术前一小时给药，是为了切皮时达到药物的有效血药浓度；上止血带以后，药物很难进入手术的肢体，因此应在上止血带之前滴注完毕；手术时间延长，比如大于4-6小时，术前滴注的抗生素经过代谢，血药浓度可能已经降至有效浓度以下，而失学过多（加上补液）也同样会降低血药浓度，因此，手术时间太长、失血过多时必须再给一次抗生素。

无论是从现有的文献、专著，还是从病理生理等角度考虑，我都找不到延长应用抗生素时间以降低术后感染率的理论依据。

http://guke.dxy.cn/bbs/topic/19261112

星火

回复 3# zhangfh(星火）
http://guke.dxy.cn/bbs/topic/19261112

    1.抗生素使用的问题是一个社会的问题，经济的问题，制度的问题，也是道德问题，教育的问题。
2.抗生素从其生产到销售到使用其实就是一个商品流通的过程，但它和普通的商品不同，又有其特殊性。普通的商品遵从市场的定价，而药品则是国家相关部门定价。市场经济自然竞争，优胜劣汰当然也有不良的竞争，药品的使用问题也是药品这种商品不良竞争的结果。
3.抗生素如何定价，定价多高既能保证药厂的自然竞争，优胜劣汰，进而保证药物的质量，应该更进一步从管理部门的规划设置，制度，政策做深层次的思考。
4.药品的销售如何监管，由哪个部门监管，由工商部门？药物的使用由医疗行政主管部门监管？还是检察机关监管应有更明确的划分和相应的法律法规。
5.抗生素的问题也是经济的问题，政绩的考核单一依赖经济，金钱的标准，过多的药厂的存在，地方的保护主义，是不良竞争的根源。纵观社会各个行业商业的不良竞争也是视而不见，回扣的问题仅仅是这个不良竞争的一个环节，所以不要把这个问题单单归罪于医务人员。
6.抗生素的使用也是道德问题，当金钱的观念逐渐替代一切成为衡量成功的标准的时候，抗生素的使用就会在金钱的驾驭下使用而超越其本身的使用范围，也逾越了道德的界限。商业应有商业的道德，为官有为官之道如：当官不为民做主，不如回家卖红薯，当医生有医生的道德。可我们的道德有成文吗，有书吗？能受教的场所吗？有规范道德的制度吗？在法律制度无法约束的空间，道德成为了唯一能维持的持序。
6.抗生素的使用也是教育的问题，广大医务工作者应当有高度的责任心和耐心教育普通的老百姓，让其明白抗生素的过度使用的严重危害性，消除其对抗生素使用不合理的过度的依赖心理。广大的媒体朋友也应该有高度的社会责任感，而不是老是在医患纠纷中给力，添乱，多为社会和谐做贡献，有利于医患双方，有利于医学的发展。
7.抗生素的使用应该站在为全社会，全人类，子孙后代的健康的高度来使用。少数被金钱浸淫了头脑的人是应该清醒，清醒了。
8.当一切的一切都很完美的时候，医务人员又应该这样来生活呢？怎样来养活自己的家人呢？怎样适应社会经济的发展，奔小康？怎样跟上国家走向世界经济强国的步伐呢？难道说到那时候医生出诊还要坐轿子吗？

童年快乐

张老师的观点很好，学习了。

非主流

敬礼敬礼敬礼敬礼敬礼敬礼敬礼敬礼敬礼敬礼

海内知己

回复 3# zhangfh(星火）

非常赞同！感谢老张提供的好资料！

clarck7

早上逛DXY.cn时，看到这样的帖子，特转过来和大家分享。（原网址见后）
原题：清洁手术预防性应用抗生素常规7天以上——雷人？少见多怪！【只谈专业，别提钱，也别谈国情。】
正文如下：

     近日有战友发现在某统计源期刊上有论文介绍“术后常规使用抗生素7~10天”，觉得很雷人。但真的雷人吗？那不过是你少见多怪！

通过cnki，仅仅对2010年发表的文献进行了粗略的检索，发现这些最新公开发表的论文，清洁手术预防性应用抗生素常规7天以上者数以百计。

下面是从检索到的文献全文中直接截图所得，还有很多，不一一摘录。但这些也包括了脊柱、关节、创伤领域内的多种清洁手术。

不错，肯定有战友会问，“难道你们全髋术后应用抗生素都不超过48小时？”，是的，我们也常常会延长用药时间。根据卫生部医院管理研究所2006年对我国六个行政区中118所三级综合性医院的调查来看I类切口围手术期预防性应用抗生素平均长达7.4天。 【何绥平，黎沾良，颜青. 围手术期预防应用抗菌药物调查分析，中华外科杂志， 2008年1期】

我宁愿相信下面那些作者都很清楚卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》关于清洁手术预防性应用抗生素的相关原则，但鉴于平时确实是常规应用7-10天，因此在写文章时实事求是地写了“常规应用抗生素7-10天”。如此，至少说明我们不仅掌握了应用抗生素的相关原则，还具有实事求是的科学精神，虽然我们临床上实施这些原则做得不够好。

如果是因为他们根本就没有掌握这些原则，从来不知道清洁手术预防性应用抗生素“总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时”。并且在流行造假的潮流下，没有把它造成“规范”的用法。更为糟糕的是，编辑和审稿专家都没有进行好心的提醒。

如果是这样，那显然太不给力了！我们不仅没有按照抗生素的应用原则来做，甚至从来不了解这样的原则。毫无疑问，与“知道错在哪”但尚未改正相比，“不知道错在哪”离改正错误更遥远。一直以来，不合理的使用抗生素，我都认为是体制、经济利益等等原因造成的，这样看来，业务知识的不足也是造成不合理应用抗生素的重要原因。


















2011-01-20 20：56 插播：

对于这个话题，和我预想的一样，战友们一边倒地强调我们的国情，我们糟糕的手术室无菌条件，我们万恶的医疗环境，还有我们羞涩的钱袋子……

我尽量去找了一些论据：

2010年1月JBJS上发表了美国骨科学会的一篇教程，专门论述围手术期感染的预防，提到：
Antibiotic treatment should be stopped within twenty-four hours after wound closure. Administration of prophylactic antibiotics for longer than twenty-four hours has not been demonstrated to be effective and may actually lead to superinfection with drug-resistant organisms25. Repeat dosing with antibiotics is recommended during surgical procedures that last for longer than four hours or when there is >1500 mL of blood loss26.
抗生素治疗在创口闭合后24小时内必须停止。预防性应用抗生素的时间超过24小时不仅不能达到预期的效果，相反，还会导致耐药菌的二重感染。而只有在一些特殊情况下，才推荐多次应用抗生素，比如手术时间超过4小时，或术中出血量大于1500ml。【Bosco JA 3rd, Slover JD, Haas JP. Perioperative strategies for decreasing infection: a comprehensive evidence-based approach.J Bone Joint Surg Am. 2010 Jan;92(1):232-9.】

该文章中十分强调的是，预防性应用抗生素，必须在手术开始前的一个小时内开始，上止血带之前必须滴注完毕。

对于很多学者推荐的单次预防性应用，也就是指术前一小时内的这次。实际上有非常多的文献证实，多次预防性给药并不能进一步地降低感染率。

在一项前瞻性多中心的研究中，1922例全髋置换，感染率约为2.6%（50例），他们发现与感染最相关的因素是“在切开以后才开始预防性应用抗生素”，身体状况较差（ASA评分大于2分）等因素，而在手术结束后延长预防性应用抗生素的时间，以及应用抗生素骨水泥等方法对于降低感染率没有帮助。作者强调预防性应用抗生素的用药时机，反对术后延长预防性应用抗生素的时间。【van Kasteren ME, Manni?n J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gyssens IC.Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor.Clin Infect Dis. 2007 Apr 1;44(7):921-7. Epub 2007 Feb 14.】

Slobogean GP, Kennedy SA, Davidson D, O'Brien PJ.Single- versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in the surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis.J Orthop Trauma. 2008 Apr;22(4):264-9.

不错上面这些数据都来自国外，可能不符合国情，但国内的数据通常又不太靠谱，为了解决咱自己的问题，我们不妨先看看下面这个问题：

不知道大家是否思考过，为什么要预防性应用抗生素，这一方法是如何降低感染率的？

我们知道很多广谱的抗生素在人体达到血药浓度的高峰所需要的时间大约是半小时，并且我们平时都主张抗生素要快速滴注（万古霉素等除外），使其迅速达到有效血药浓度。

当我们切开皮肤后，潜在的来自空气、周围环境、器械以及患者自身的细菌便有机会进入创口。如果术前0.5-1小时开始应用抗生素，可在切开皮肤时，机体就已经达到抗生素的有效血药浓度，这样，尤其对于抗生素敏感的相关细菌，便可达到有效的预防作用。也就是说预防性应用抗生素，是为了解决手术过程中进入创口的细菌，如果进入创口的致病菌是抗生素敏感的，那通过术前单剂量的抗生素也能解决，如果是不敏感的，即使用的时间再长，也没多大用处。

美国骨科学会的教程强调在术前一小时给药，是为了切皮时达到药物的有效血药浓度；上止血带以后，药物很难进入手术的肢体，因此应在上止血带之前滴注完毕；手术时间延长，比如大于4-6小时，术前滴注的抗生素经过代谢，血药浓度可能已经降至有效浓度以下，而失学过多（加上补液）也同样会降低血药浓度，因此，手术时间太长、失血过多时必须再给一次抗生素。

无论是从现有的文献、专著，还是从病理生理等角度考虑，我都找不到延长应用抗生素时间以降低术后感染率的理论依据。


全文完
转自：http://www.dxy.cn/bbs/topic/1926 ... j0o0EiDUkL01mjiT-20
作者：hotstone

海内知己

“2010年1月JBJS上发表了美国骨科学会的一篇教程，专门论述围手术期感染的预防，提到：
Antibiotic treatment should be stopped within twenty-four hours after wound closure. Administration of prophylactic antibiotics for longer than twenty-four hours has not been demonstrated to be effective and may actually lead to superinfection with drug-resistant organisms25. Repeat dosing with antibiotics is recommended during surgical procedures that last for longer than four hours or when there is >1500 mL of blood loss26.
抗生素治疗在创口闭合后24小时内必须停止。预防性应用抗生素的时间超过24小时不仅不能达到预期的效果，相反，还会导致耐药菌的二重感染。而只有在一些特殊情况下，才推荐多次应用抗生素，比如手术时间超过4小时，或术中出血量大于1500ml。【Bosco JA 3rd, Slover JD, Haas JP. Perioperative strategies for decreasing infection: a comprehensive evidence-based approach.J Bone Joint Surg Am. 2010 Jan;92(1):232-9.】”
非常好的资料，感谢提供！

不见不散

回复 1# clarck7


    谢谢您提供的参考资料，抗菌药物的管理是个系统工程，牵涉到很多方面，有用药习惯问题，过度预防问题，还有经济利益的驱动，普遍存在滥用现象。规范有，但真正能自觉执行的有多少呢？

怡之秋

一声叹息。。。。。。。。。问好。

龙文鞭影

整个骨外科从院士专著到各级医院大小大夫传帮带都是术后7~10天预防使用抗菌素,只有搞 院感的拿者卫生部令箭哟喝,看国内抗菌素合理应用的难度有多大!

guoli2008

抗生素的合理使用就像是赵括的纸上谈兵一样。

马车

丁香园网站上的讨论
http://www.dxy.cn/bbs/topic/1926 ... gpgvCT3rUlsXTnCZ-20

老朽

合理使用抗菌药物只靠几个院感人是远...............................................远不够的，要全社会参与、政府参与、患者参与，医疗保险参与、商业保险参与。尤其是各个医院的医务科、临床药师的参与，重要的是大医院的老教授、老专家要做好榜样，

lxm1231

只看当前病人，不看社会总体；只看病人的现在，不看病人的未来；只看眼前利益，不看长期的效果；一句话，宣传的力度不够，法规的力度不够，任重而道远。

鬼才

合理使用抗菌药物管理这一工作必须加强，做好相关知识的培训是关键。目前在基层医院还有许多医生对这些知识没有掌握。去年底，在医疗质量万里行检查工作中，我们临场抽考了一些临床医生，竟然有一部分医生对这些问题回答不出，甚至认为抗菌药物是“万能药”，从中可见我们院感人要做的工作还任重道远。

磁湖之春

难怪我强调围手术期用药原则时，有些医生理直气壮的说：大教授都是这样用的。言下之意你算老几，无奈！无奈！太无奈！

fd_daisy

抗生素管理确实是一项系统工程，要管好，首先要得到领导的支持、专家的认可，才可以真正实施。
我院由于乳腺外科主任的意识“超前”，已经基本上围术期不用抗生素了，感染率也未因此上升。
有了这个先例，配合着质量万里行中头颈外科检查出的问题，找头颈外科主任谈了一次，指出他们用药的不规范（之前先得到其一个月的围术期抗生素使用数据），现在虽然有些医生不理解，但也规范多了，围术期用药不超过24小时。信心大增，接着又开始对特殊使用抗生素进行管理（主要是领导支持）......
但接下来还有其他科室的用药观念也要规范，任重道远啊......

lisa天使

抗生素的使用不是院感科一个人就能解决的，最主要的院领导要从根本上认识到抗生素的危害，同时相关部门也要积极进行检查和督促，另外，最重要的是商业贿赂要禁止才可以。