您有抗感染药物在内科或儿科领域的预防性应用指南吗？

楚楚

我们经常可以见到“抗感染药物在外科领域的预防性应用指南”等类似资料，大家有没有见到“抗感染药物在内科领域或儿科领域的预防性应用指南”等类似资料，大家觉得是否有必要？

[ 本帖最后由 楚楚 于 2008-2-23 20:55 编辑 ]

缭绕

当然有必要。卫生部的指南里不是有吗？

星火

在<中国临床药师论坛>里有类似资料,很有必要!指南是合理用药的依据!
http://www.clinphar.cn/thread-5122-1-1.html

楚楚

可能我没有表达清楚，我的意思是外科预防手术部位感染有抗感染药物的品种选择建议，但内科没有，是选用非限制类？还是限制类？还是特殊类？。。。我们常常可以看见临床医生完全是出于预防目的，却轻而易举地用上了限制类和特殊类抗菌药物，如头孢四代、β内酰胺类加酶抑制剂等等，甚至有更恶劣的现象，面对这种情形，我们拿什么说服他们慎用抗菌药物呢？

泉子

大家都知道的重现在下面，可以思考随着微生物耐药形势、和患者安全角度，有改变的吗？
(一)内科及儿科领域抗菌药的预防应用
1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。
4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。
    对某些细菌和病毒感染的预防参见表1。



表1抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用
预防对象或目的        预防方案        备注
风湿热复发        苄星青霉素60万～120万U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁。        此预防方案主要参考Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell(ed) 6th ed. 2005,USA P.2385-6
流行性脑脊髓膜炎        SMZ/TMP每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×3日        预防用药对象主要为集体机构(部队，托儿所，学校)和家庭中与患者密切接触者。流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应A,C等群流脑疫苗

环丙沙星仅限于成人应用

        或利福平成人每次400～600mg，每12h1次，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次       
        或环丙沙星成人单剂口服750mg       
        或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg       
结核病        异烟肼成人每日300mg，儿童每日5～10mg/kg，疗程9个月        预防对象主要为35岁以下结核菌素试验新近转阳性者
新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎        出生时0.5-1%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼       
流感嗜血杆菌脑膜炎        利福平每日一次口服20 mg/kg（不超过600mg/日），共4日。        预防用药主要对象为患者家中幼儿，或与患者有密切接触者，婴幼儿应接种Hib疫苗
卡氏肺孢菌（P jirovecii）感染        成人口服SMZ/TMP(400/50mg)，一日2次，每次SMZ/TMP 2片，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP 2片；或每日口服SMZ/TMP 1片        主要用于艾滋病患者CD4<200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者
百日咳密切接触者        红霉素每日50mg/kg，分4次口服×2周        预防用药主要用于与患儿密切接触的幼儿和年老体弱者，并可接种无细胞百日咳疫苗
新生儿可能感染B组溶血性链球菌(GBS)者
        分娩时青霉素G首剂500万u，继以250万u，q4h iv； 或氨苄西林2g, iv 继以1g，q4h，iv；
青霉素过敏,非高度危险发生  头孢唑啉首剂2g iv，
过敏性休克患者             继以1g q8h iv               
青霉素过敏,有高度危险发生  克林霉素600～900mg,
过敏性休克患者             iv q8h静滴
                           或红霉素500mg q6h静滴                  
以上均应用至分娩结束                                   主要用于①妊娠35-37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖②妊娠期GBS菌尿③GBS情况不明，但有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18h；分娩时体温≥380C
疟疾（进入疫区者）        磺胺多辛＋乙胺嘧啶复方片剂，成人每周1片或每2周2片，连服疗程不宜>3个月。小儿：1月以上－4岁，每周服1/4片或每2周服1/2片；4－8岁每周服1/2片或每2周服1片，9－14岁每周服3/4片，14岁以上同成人量        每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg
                                                           




续表1
预防对象或目的        预防方案        备注
甲型流感流行时易感者
（>65岁、住护理医院者、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、长期住康复医院者、免疫低下者等）        易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，1-9岁每日5mg/kg,最高量75mg bid ，10-65岁100mg bid,>65岁100mg qd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中爆发流行控制        肾功能减退者需调整药物剂量
甲型和乙型流感流行时易感者（同甲型流感）
        易感人群每年接种疫苗，≥13岁者可予奥塞他米韦75mg qd, 在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制       
器官移植患者预防乙型肝炎        拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12月       
HIV母婴传播的预防*
        孕妇自妊娠36周开始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩过程中ZDV 300mg 3小时1次+3TC150mg bid至分娩结束。产后产妇ZDV 300mg +3TC150mg bid，疗程7天。新生儿ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid疗程1周       
HIV-1接触者的预防                       
（一）HIV职业接触者*                       
暴露程度分级--        依据破损伤面、针刺接触血液、血性液体、精液、阴道分泌液或无菌部位组织或体液，对暴露程度进行分级
暴露源危险度分级-        依据HIV阳性的滴度、临床表现、CD4计数及HIV载量分为低传染性、高传染性、情况不明
预防用药                       
      暴露程度分级        暴露源危险度分级        用药方案（口服4周）
Ⅰ        低传染性        不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TC
Ⅰ        高传染性        ZDV+3TC或d4T+3TC
Ⅱ        低传染性        ZDV+3TC或d4T+3TC
Ⅱ        高传染性        同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATV
Ⅲ        低传染性        同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATV
Ⅲ        高传染性        同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATV
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ        暴露源情况不明        ZDV+3TC或d4T+3TC
(二)其他HIV接触者*        性接触或毒品注射者接触HIV患者血液，生殖道分泌物
或乳汁等
        EFV(孕妇不宜)+3TC(或FTC)+ZDV(或TDF)或
LPV/RTV+3TC(或FTC)+ZDV
*注：ZDV-齐多夫定, 3TC-拉米夫定, d4T-司他夫定，NFV-奈非那韦
                 LPV-洛匹那韦，RTV-利托那韦，ATV-阿扎那韦，IDV-茚地那韦
                 FTC-恩曲他滨，TDF-替诺福韦，EFV-依法韦仑

泉子

（二）先心病、瓣膜病、瓣膜置换术后非心脏手术即使清洁、清洁-污染手术原本可以不预防使用抗菌素的也应预防性抗菌素应用1~3天。
（三）回答楚楚 的提问：选用非限制类？还是限制类？还是特殊类？
依据1、可能的病原菌？有无耐药菌定植？
      2、患者的个体情况：过敏史？脏器功能？
      3、病人的反复用药史与该病种本院的细菌耐药情况？
总体平衡，选择最大可能有效预防药物。
往往，和楚楚困惑的一样，能否区别何种情况适用限制、特殊类药物？
因为我们缺乏细菌定植的耐药检验依据，
而，社区感染MRSA的可能越来越多，反复作眼科手术的病人增多，眼科围术期不规范使用局部点眼抗菌素的多，高度多种耐药危险因素，参照本院的细菌耐药谱，又有理由预防使用限制、特殊级别抗菌素；
如何操作？
我们 严格预防使用抗菌素管理于清洁、清洁-污染切口；
但创伤、严重污染伤口，有时不得不选择限制、特殊使用药物，尤其外院治疗后转来的患者。毕竟眼睛是重要器官！
其他医院还有什么好的方法，不妨讲讲让我们借鉴！谢谢！
是否都合理？有待围术期局部快速检测耐药MRSA指明方向。

楚楚

社区感染的病原学资料来源于哪里？能否谈谈？

看来更应该让我们苦恼的不是内科等预防性使用抗菌药物的种类选择问题，而是如何严把预防用药指征的问题。