先心术后持续机械通气患儿撤机成功经验总结

星火 · 发表于 2011-1-3 15:19

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案例，您发现感控的细节有多少？
这是个7个多月，体重只有4.8kg的娃儿，来的时候皮包着骨头，瘦的那个叫惨不忍睹。两月前因“重度PS/ASD/PDA/TR重度”于外院行“RVOT拓宽+PDA结扎+ 三尖瓣成形”，分别于术后  2天，9天，13天撤离呼吸机失败后，一直机械通气近两月，病程中反复痰培养“鲍曼不动杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌” ，血培养：“鲍曼不动杆菌，奥默赤笔酵母菌”那家医院积极抗感染，间断用了万古霉素14d，泰能9d，美平10d，舒普深13d，异帕米星9d，阿米卡星3d，大扶康9d，体温还是反反复复，眼看着那娃儿状况一天差过一天，便将这个烫手山芋交给了我们上级。
碰到这种“百年不遇”的“毒王”，上级针对病原给出的治疗方案是“舒普深+替卡西林克拉维酸钾+伏立康唑+SMZ”，呼吸系统，除了抗感染，就是加强气道护理，继续机械通气（A/C模式 Fio2 40% PEEP 4  PIP 23 Rate30），循环系统则用了速尿/安替疏通/多巴胺。
谁知，用药三天后，除了体温反复白细胞不降之外，还出现了严重的肝肾功能损害，ALT飚到682，AST则2700多，尿素氮27，肌酐240，并且逐日飞速上升，凝血功能异常，PT近30，APTT60多，血小板，红细胞的开始嗖嗖往下掉，消化道出血，尿越来越少(SIRS反应或抗生素所致?)，此外，心功能差的一塌糊涂，虽然肺动脉没什么残余梗阻，但肺动脉反流重，右心房暴大，三尖瓣也由轻中度反流变成了重度反流，由于那家医院做的是根治术，在房隔上连个孔都没留，左右心之间没交通，所以右心衰根本没得缓解，更雪上加霜的是，胸片及床边超声提示右侧膈肌运动不良，又没人愿意给做个膈肌折叠手术，呼吸/循环/肝肾/血液/消化多个系统接连衰竭，有一段时间连血压都维持不住，那几天警铃大作，曾经我一度以为，这孩子根本不可能活着出那个隔离小屋。
于是入院后第4天，上级果断的停掉了换掉了原来医院带来的气管插管，各种静脉置管，停掉了复方新诺明，将抗霉菌的伏立康唑换成了肝肾损害小的米卡芬净，同时泰特保肝，米力农加速尿/安替疏通/多巴胺改善心功能，缺啥补啥（扩过容，纠过酸，输过红细胞/血小板/PPSB/丙球/白蛋白，钾钠氯的基本天天补），极尽可能的维持内环境稳定。
后来，奇迹果真发生。
入院后第5天，体温平，入院后14天，血象好转，肝肾功能基本恢复到正常，心功能改善，自主呼吸活跃，肺部感染控制良好，无喘鸣音/湿罗音，胸片较前好转，呼吸机参数下调（SIMV模式 Fio2 30% PEEP 3  PIP 10 Rate 6）虽然右侧膈肌仍然运动不良，还是决定撤机。撤机后，有两天出现过呼吸急促，血氧下降，但最终还是撑过去了，撤机8天后，终于不再吸氧，抗生素慢慢停掉，血管活性药物慢慢停掉（舒普深与替卡西林克拉维酸钾用了一个月，米卡芬净用了18天），最后，口服着利尿剂转去了过度病房，即使那时痰培养里还是全耐药的鲍曼菌。
经验总结：
1.抗感染：
对于鲍曼君来说，目前耐药率较低的有头孢哌酮舒巴坦（舒普深）/亚胺培南，其次还有氨苄西林舒巴坦/替卡西林克拉维酸钾/阿米卡星之类。对于绿脓君来说，β内酰胺类如亚胺倍南/头孢他定之类，加β内酰氨酶抑制剂类如羟氨苄青霉素加克拉维酸、替卡西林加克拉维酸、头孢哌酮加舒巴坦，以及氨基糖苷类抗生素如阿米卡星和妥布霉素之类。嗜麦芽君较敏感的抗生素有复方新诺明/替卡西林克拉维酸，其次是头孢哌酮舒巴坦。伏立康唑是治疗对氟康唑耐药的霉菌用的，米卡芬净也是。除了没料到，肝肾功能损害会这样重之外，抗生素选的算是合乎情理。

星火 · 发表于 2011-1-3 15:20

2.重视撤机前评估：
A，一般状况：神智/精神/体温/呼吸循环平不平稳。
B，原发病的治疗：诱因控制了没，比如感染，比如心衰，比如ARDS，有没有中枢神经或肌肉病变。
C，呼吸功能如何：自主呼吸强不强，咳嗽反射/排痰能力行不行，肺部听诊还有没有大量干湿罗音，血气指标稳定否? FIO2下降时有无缺氧，有无CO2潴留（FIO2小于40%时，PCO2正常，PO2大于60），气道阻力高不高？看看PIP降到了什么程度（10以下比较安全）
D，全身各脏器功能基本恢复：心/脑/肝肾/造血系统
E，电解质/酸碱平衡紊乱纠正
F，保证营养供给，低蛋白血症及贫血要纠正
3.重视小细节：
比如全部更换气管插管及静脉置管（都培养出这么多菌来了，还不把罪魁祸首换掉？）。比如对于心功能差的，在撤机前加一剂速尿，减轻心脏前负荷（这样不至于PEEP去除后，突然加重心脏容量负荷）。
比如看血气结果时别忘了看血糖值，别血糖低到了警戒值，还发现不了。这个孩子在胃肠道出血禁食时，由于TPN没有及时输入，血糖低到过0.7mmol/L,而我这个代管床大夫因为没有及时看血气结果，差点害掉了人家一条命。（血淋淋的教训）
比如动脉穿刺时，先看看尺动脉能不能代偿，再下针去扎桡动脉（这个孩子因为多次反复穿刺桡动脉，出现过桡动脉出现过栓塞，处理起来很棘手）
比如重度PS手术时，做好术前评估，别那么急功近利，想一次性根治，给孩子房隔上留个小孔疏通疏通，就算术后右心功能差得一塌糊涂，好歹有个保命的通路。
这个孩子因为我没有及时发现低血糖这个罪过，被上级严令禁止靠近这个病人，所以在这过程中，我只是一个看客，我亲眼看到了那群我景仰的人是如何沉着冷静如何老心劳力的扭转乾坤，写此文，总结经验是一回事，更重要的是想向他们付出的心血心力致敬，谁说中国的医生良心都坏掉了，见识短浅的俺就觉得他们是群配得起仁心仁术的好医生。呵呵。