感染病例的调查4例肠梗阻病人，切口都延期愈合

未雨绸缪

大家好，最近一个月内我们普外科做了了4例肠梗阻病人，切口都延期愈合，经过细菌培养，结果阳性，肺炎克雷伯、大肠埃希菌、坂畸杆菌，确诊医院感染病例。并且是二类切口，院感科马上介入调查，针对肠梗阻手术过程进行观看，查看无菌操作过程，发现处理肠道后，手套没有进行更换，立即对手术医生及助手的戴手套的手进行采样。采样的时段在进行腹腔缝合时，采样的过程是医生用无菌盐水对戴手套的手进行冲洗后，培养结果是肠道正常菌肺炎克雷伯（缝合器械止血钳也采样，结果和戴手套的手是一样），手术室术中空气采样结果，符合要求。结果判断手术医生无菌操作存在问题，导致切口感染，请各位老师，我们调查过程及做出的判断正确吗？

水墨画

回复 1# 未雨绸缪
手术室的空气采样在这不是很必要哦。。。
手术中处理肠子残端后这些接触过的器械也应该刚换了，不得再使用的。

桂花香

有一定道理，过去肠梗阻手术的感染情况怎么样？
这次有没有跟没有发生感染的病人进行对比？还有其他因素吗？

未雨绸缪

版主说的很有道理，空气采样是没有必要的，可是主任总是找客观原因不找主观因素，因此我们都进行采样了。以前肠道手术感染率也很高，可是主任不配合，从没有做过切口分泌物的病原体检查，没办法，以前管理混乱。现在刚刚换院领导，我们督促做了细菌培养，主任们也就从了

水墨画

回复 4# 未雨绸缪

祝贺您！您的工作有起色了。建议您抓住这次机会，采取一些干预措施，包括主任们的手术中的无菌操作技术等，降低手术感染率。（可以做这个项目的目标性监测，跟踪一段时间，半年或更长）

未雨绸缪

好的 谢谢水墨画版主，我的工作起色源于我们的大家庭-——感染控制论坛，工作上的困惑及疑难问题，论坛能够帮助我们得到及时解决，我爱你-论坛，同时我小小的起色也愿意和大家及时分享。

星火

回复 1# 未雨绸缪


  赞同楼主的调查，找出了感染的危险因素。
培养阳性结果的药敏情况怎样？有ESBLs吗，如何控制的？

阳光

回复 1# 未雨绸缪
很好的调查思路。赞同5楼水墨画版主的建议。

harmoni

肺炎克雷伯、大肠埃希菌、坂畸杆菌都可能是肠道定植菌。
建议多采几个手术样本，检查患者肠道、手术切口和医生手套污染有无相关性。

昊爱无限

是延期愈合还是感染？考虑众多感染的环节之后还应该关心一下这几例手术是不是同一个医师所做，或是不是改变了什么手术手法，手术手法也很关键

小土豆

回复 1# 未雨绸缪
很有思路和方法，这样的结果再去要求临床改进环节会容易多了。恭喜你取得的成绩！向你学习！

xiaolongnv

我想还可以举一反三，除了肠梗阻手术，其它胃肠道手术做得怎样？如切除肿瘤、清理完胃肠后，进行吻合前、缝合前等环节是否有更换手套、器械？这些手术的感染率是多少？

yhy8562243

您能够亲自到手术台上查找原因，工作做的确实很到位，值得学习。但想问一个问题，为什么将肠梗阻手术例为II类切口？根据卫生部新发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》：（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。肠梗阻手术应为污染切口。个人意见，仅供参考，谢谢！

黑旋风

回复 9# harmoni


    赞同你的观点！

未雨绸缪

回复13  肠梗阻如果做了充分的术前肠道准备应归为二类切口

yhy8562243

回复 15# 未雨绸缪
想再次请教，“肠梗阻病人做肠道准备”梗阻以下的部分可以进行术前准备，梗阻以上的肠道部分如何准备？谢谢！

yhy8562243

回复15#，我只所以要问这个问题，原因是：肠道手术，特别是结肠手术，就是做了术前准备也属III类切口，此种手术病人感染率本身就高，如果人为的将其划为II类切口，不打官司则摆，要是打起官司来，医院方就得吃亏，在此特别提醒。个人意见，仅供参考，谢谢！

gemao

肠梗阻是小肠梗阻还是结肠梗阻？其中细菌的含量不同。
如果是选择性手术的话，小肠手术可以算2类，结肠手术也可以算2类。但在急诊手术情况下就不同了。结肠手术应算3-4类，而且绝大部分肠梗阻手术都是急诊手术（急诊手术的意思不是指经急诊手术的手术，而是指需要紧急处理的手术，也包括门诊收入的病人），这种情况下切口污染很难避免。
梗阻时间越长，肠腔越扩张，细菌越容易转移至肠腔外；打开结肠进行减压时，难免会有粪便溢出。因此，肠梗阻术后，尤其是结肠梗阻手术后出现切口感染很常见。但可以尽量避免，如手术关腹前更换新手套，切口用大量生理盐水甚至稀释碘伏冲洗，关腹膜后全部换用新的缝合器械等等，能降低切口感染，但不能完全杜绝。因此这种切口的感染率不能与1类切口相比。所以，在衡量外科手术切口感染时，一般选择1类切口，而很少选择3类切口。对于这种病人，切口能顺利长好已经不错了，不要再苛求切口感染率了，否则医生很难操作的。
手术部位的感染控制重点应在于深层脏器和组织间的感染，如膈下积液、膈下脓肿、腹腔残余感染等，因为这些后果往往由于手术操作而产生的，而3类手术的切口本身感染机率高，不应作为SSI监测的重点。
外科手术部位感染的监测不能完全按照常规的医院感染由接触传播造成的思路进行。腹腔手术部位本身有肠道菌群移位的情况。

yhy8562243

回复 18# gemao


    老师的回答很有道理，看样子对外科是比较熟习了。今天看了您的贴子，使我学到了外科专业知识，对此非常感激！

未雨绸缪

回复 18# gemao
谢谢你的指教，通过你的讲解学到了不少自己欠缺的知识，其实我们并没有做肠道手术的检测，而是在在这一月内共5例肠道手术，切口有4例不愈合，并且这种手术中，属于急诊的只有一例，我们院感科加强注意了，做了手术中的无菌技术操作过程的监督和采样，通过观察医生确实存在不规范操作，并且其中2例就是深部切口感染，到现在切口还未痊愈呢，因此才请各位老师讨论这个问题，通过讨论丰富了不少知识，谢谢各位老师