培训班案例：手术部位感染——有奖讨论

水墨画

杭州培训班上，胡教授举例了一个案例，请大家讨论：
“某医院胸外科手术部位感染4例”
讨论：
    1、要不要调查？
     2、怎么调查？
     3、切口细菌培养阳性，怎么办？
     4、如果阴性，怎么办？
     5、采集哪些标本？
   
如果是您的医院发生了这种情况，您会如何去处理？欢迎大家参与讨论。
   

男丁格尔

1.要调查！！！
2.病例回顾、个案分析、4起案例综合分析、实验室检查。。。。
3.阳性最好送检有条件的实验室做菌株的DNA看是否同种同源
4.如果阴性，则要从患者术前综合情况、手术种类、术式等、手术（术前、术中、术后）各个环节分析，这个问题最复杂也最常见。。。。
5.切口、胸引流、深静脉（如果有）、辅助通气。。。。。

星火

   是否调查手术室？从哪里查找呢？

龙文鞭影

.要调查！！！
2.病例回顾、个案分析、4起案例综合分析、实验室检查。。。。患者术前准备情况，是否同一间手术室，手术人员等

黑旋风

   细菌检测阴性是否考虑非结核分支杆菌！

chengdw116

.要调查！！！
2.病例回顾、个案分析、4起案例综合分析、实验室检查。。。。
3.阳性最好送检有条件的实验室做菌株的DNA看是否同种同源
4.如果阴性，则要从患者术前综合情况、手术种类、术式等.5.切口、胸引流、深静脉（如果有）、辅助通气。。。。。

zzq0

定要调查阿
2#老师讲得很全面了，按照老师的做法去执行，谢谢................

男丁格尔

如果调查手术室，这个问题比较复杂，要从围麻醉手术全期查起，从每一位参加手术的医生、麻醉师、洗手护士、巡回护士查起；从手术器械、敷料查起；还有就是术后使用的一次性胸管，虽然有证，但不一定没菌啊。。。呵呵，总之，这样的事情在国内是一切皆有可能。。。。而且开胸手术一般都是使用双腔气管内插管辅助术中通气，这是手术的需要，但是术后还有换成单腔插管，这里面，可能感染的因素很多！！！！
不过可以和大家分享，在我生活的城市，在N年以前，就是一家**专门医院，手术室，因为使用熏箱保存开封后的中心静脉导管，而导致10余例病人术后院内导管相关血流感染，此事件一发，该手术室被停，熏箱彻底从我们这个城市的三级医院消失。。。。这是真实的喔。。。。如有雷同实属巧合

阳光

、2项观点同马版主
3、切口细菌培养阳性：根据细菌的特性分析可能的感染源和感染途径，如果是同一种菌，需要鉴定是否同源。
4、如果阴性：了解病人术前一般情况，备皮情况，术前抗菌药物的应用，全程跟踪手术过程和术后管理（关注手卫生、无菌操作、手术技巧等等），了解术中所用的医疗器械、器具、一次性用品的灭菌情况。
5、切口、引流液、血培养、无菌器械、一次性无菌用品、手术室工作人员手、环境物表、水、消毒剂、手消、刷手液。
暂时想到这些。

乔-乔

、要调查；
2、病例回顾性调查，询问、复习病史及实验室检查，假设或推断各种可能的危险因素。
3、若切口细菌培养阳性，看细菌是否同种同源（根据细菌耐药表型可初步确定）。必要时将实验室菌株库中的细菌复种，做菌株DNA测序，给出同种同源的分子生物学证据。
4、细菌培养阴性，并未必是真阴性。（斑竹，如果说，培养无细菌生长更确切哦！哈哈！）如果，患者没有出院，可以再次以正确的样本采集方法采集到合格的样本（最好能有实验室微生物学专家的指导和参与），接种合适的培养基，同时做涂片革兰染色和抗酸染色（一定不要忽视抗酸染色--非结核分枝杆菌或放线菌感染时）必要时延长培养时间（考虑到慢细菌生长）或非结核分枝杆菌生长。
5、患者样本可以采集脓液、分泌物、血、引流管等；环境（病房和手术室）样本采集：血压计袖带、、病床围栏、被褥、床头柜、门把手、呼吸机以及其它监护仪、空气；水龙头、洗手液；微机键盘、鼠标；  接触患者的护士、医生和护工的手；使用的一次性物品。
一管之间，欢迎拍砖！

yhy8562243

某医院胸外科手术部位感染4例”
讨论：
    1、要不要调查？
要调查。
     2、怎么调查？
一、临床医师方面
1、复习相关感染病历，初步了解情况；
2、与手术医师、科主任及科内其他医师分别进行交谈，了解感染的可能原因；
3、如有条件可现场观摩同类手术，了解手术医师的操作情况；
4、暗地观察外科手消毒情况；
5、如病人仍在住院，可与管床医师一起到床边了解情况、观察切口及现场观看换药情况；
6、同时了解全院手术切口感染情况，有无异常变化；
二、消毒灭菌方面  根据可能的现索
1、了解供应室消毒灭菌情况；
2、了解手术室的消毒灭菌情况及手术相应物品的准备情况；
3、如使用了外来器械，还要对外来器械的清洗、消毒灭菌情况进行调查，并应亲自观看外来器械情况；
4、了解与手术相关人员，如麻醉师、护士的手卫生及操作情况；
5、外科手消毒所用物品的准备情况；
6、手术安排情况。
三、环境卫生方面
1、卫生员打扫手术室的方法、流程及洁具的处理情况；
2、如为连台，其间的自净时间；
3、根据可能的现索做必在的环境卫生学检查。
四、一次性物品使用情况
1、手术所用的一次性物品证件是否齐全及目前使用情况；
2、一次性物品是否重复使用；
     3、切口细菌培养阳性，怎么办？
如为相同菌，要证实是否为同源性，考虑有无感染爆发，要将此情况上报主管院长。如为不同菌，可排除爆发。
     4、如果阴性，怎么办？
应仔细分析情况，再反复取标本做相关培养。
以上就是我遇到此情况后能立即想到的处理方法，水平太低，有很多问题想不到，希望论坛专家给予帮助指导，万分感谢！
     5、采集哪些标本？

水墨画

非常了解手术室、麻醉科的情况哦，所以对这一块分析得比较仔细。
手术室中还有其他问题需要考虑吗？

水墨画

b]“同时了解全院手术切口感染情况，有无异常变化；”这点确实很重要。
“根据可能的线索做必在的环境卫生学检查。”您觉得需要做采集那些样本呢？

yhy8562243

感谢版主的指导。根据我的工作经验，分别与科室医师交谈后，会提供出可能的感染原因及他们对手术室工作不放心的地方，这就为我们调查采样提供了现索。比如：如果考虑此情况与某些耗材有关，就要对此进行采样；如怀疑卫生员工作方法不规范造成此手术间环境污染，要进行物表采样；如暗察到手术医师外科手消毒不规范，要对其进行手的采样；如考虑手术室的空气不达标，要进行空气采样.........等等。胡教授出的这道题就是教我们在临床上遇到此情况后应如何处理。所以我非常想得到各位论坛专家的指导。谢谢！

yhy8562243

不知人都上哪去了，看样子参与的热情不高，我想大家还是非常想知道答案的。不知胡教授何时能公布答案。急盼这一天的到来，谢谢！

yzyy

1、当然要调查。
2、怎样调查：现场查看、个案病例分析、四起案例的综合分析，以及做的实验室检查等各项检查。
3、如果阳性，则要分析可能的感染源和感染途径，看是否为同种同源的细菌，根据药敏结果合理使用抗生素。
4、如果阴性，首先要确定是否为真阴性，看临床上采集标本是否规范。其次要了解病人术前一般情况、术前准备情况等，包括术前抗菌药物的应用，手术全过程和术后的管理（重点关注无菌操作、手卫生），术中所用的医疗器械、无菌物品、一次性用品的消毒灭菌情况。
5、采集哪些标本：（1）最基本的切口渗出物、胸腔引流液、血培养等，（2）手术室的无菌器械、一次性无菌用品和手术室工作人员手也要做细菌培养，（3）物体表面、仪器表面，使用中的消毒剂、皮肤消毒液、刷手液等等。

张晓

回复 1# 水墨画
谈谈个人观点，请老师指教。
1、要调查。
2、调查方法：（1）根据细菌的耐药谱（县级医院可以做到），确定是否为医院感染暴发。（2）对感染者、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，根据病原体特征，确定传染源，寻找传播途径，同时根据假设采取控制措施。
3、切口细菌培养阳性，结合临床，根据药敏结果，选择使用抗菌药物，加强切口换药。切口细菌培养阴性，应确定标本采集、送检时间等是否规范，其次应根据临床考虑是否为厌氧菌感染。
4、标本的采集：（1）如果是软组织有急性化脓性炎症、化脓性疾病、脓肿、创伤感染等可采集脓液和伤口标本。（2）如果是出现表浅皮肤粘膜感染、深部组织感染等可采集组织标本。（3）病区空气、环境物表、医务人员手、陪护人员手、使用中的消毒剂等。

大自然

“某医院胸外科手术部位感染4例”
讨论：
    1、要不要调查？
要调查。
     2、怎么调查？
首先进行同源性分析，同种同源为爆发。围绕发生感染的时间段，开展感染调查。4例感染患者的基本情况、手术时间、手术团队、手术间、手术器械等，确定感染发生的时间、空间、人群分布；对调查资料进行分析，建立假设；对可疑感染危险因素进行采样监测及环境卫生学监测。
     3、切口细菌培养阳性，怎么办？
定性分析，药敏试验，积极治疗患者。分析感染菌的可能来源，有目标地开展相应检测，以验证分析判断的准确性。
     4、如果阴性，怎么办？
确定是厌氧菌感染，还是采样方法、样品质量有问题，或是检样方法有误，通过查找原因进行验证，并再采样复验或送上级部门检验。
     5、采集哪些标本？
要根据调查分析结果进行有针对性的采集标本，原则上不主张泛泛采集，实在查不出原因也可进行地毯式采样。
粗浅的想法，不知对不对。

水墨画

回复 18# 大自然
记得教授曾经讲过：“通常不需要做同源性分析的，怀疑感染暴发的时候才需要进行，或者为了研究的需要”。
从上面各位老师的分析中大家应该了解了如何去调查和分析了，这个没有一个固定的模式，每家医院都有自己的特点。但可以参照教授的15个步骤对“医院感染爆发流行”或“疑是医院感染爆发流行”时进行调查是需要的。https://bbs.sific.com.cn/thread-47347-1-1.html

大自然

谢谢指导，我清楚了。这么晚了还没休息？辛苦了！