一例是否副伤寒感染病例的讨论

jiajunpeng

患者，男，63岁，因前列腺癌术后7年半、放化疗后11月，多处酸痛2月余，于11月11日收住加床（病人住在院外）。入院诊断：前列腺癌放化疗后进展。入院前（9/11）CT：右肺及左肺上叶感染灶首先考虑。16日予米托蒽醌化疗。17日胸椎MR：相当于胸7椎体及附件骨转移，首先考虑压迫相应脊髓。19日始行纵隔及胸椎放疗。20日出现排尿困难、尿潴留，行走困难，左下肢麻木，予留置导尿。23日出现剑突下水平截瘫。大便隔2日抠1次，为糊状便。转入院内正式床位。24日行右颈内静脉置管术。继续放疗中。12月3日诉咳嗽，咳黄色粘痰，发热（T38.6)，双肺闻及干湿罗音，胸片：双肺纹理增多紊乱。WBC:6100,N93.3%。尿常规：WBC+++/HP，尿培养：金黄色葡萄球菌＞10万/ml，血培养：丙型副伤寒沙门菌。给予舒普深3.0静滴Bid。4日出现咯血2次，总量约30ml，仍有高热。血WBC3400/ml，N92.9%，CRP197.23mg/L。抗生素改泰能0.5q8h。5日继续发热中，痰培养：金黄色葡萄球菌++，大便培养（—）。医嘱加氟康唑0.2QD。
    讨论：1.该病例能确诊为副伤寒吗？应该算院内感染吗？（副伤寒潜伏期为1-10天）。若是，其传染源来自何处？
          2.该病例的感染病例调查表是否应填3张：下呼吸道、尿道、血液？

小敏鱼飞

个人拙见：
1、肥达氏反应做了吗？即伤寒血清凝集试验，这是诊断伤寒的重要指标之一。
2、血培养只做了一次吗？如果可以，做骨髓培养，阳性率比血培养高。
3、副伤寒一般病程轻、病程短，副伤寒丙常见3种类型：伤寒型、胃肠炎型、脓毒血症型（多见体弱儿童和慢性消耗疾病患者），该病人可能属于第3种情况，支气管肺炎、肾盂肾炎引起的菌血症。
4、伤寒进行抗菌药物治疗，首选喹诺酮类药物。该病人高热，中性粒细胞高，CRP高，考虑用哌拉西林舒巴坦（或头孢吡肟）+左氧氟沙星。使用舒普深几天？头孢哌酮对凝血功能有影响，不知道4日咯血是什么原因？
5、为什么用泰能？为什么用氟康唑？用药依据在哪。。。

默默的尘埃

期待更多的高见！学习中......

jiajunpeng

回复 2# pretty_bbu

谢谢pretty_bbu 的高见。该病人只做了一次血培养。舒普深仅用了一天，因是发热当天（3日）送培养，结果是在5、6日才出来。所以按经验考虑为G-菌感染，再结合放化疗后易受真菌感染。所以用了泰能，后又加了氟康唑。

小敏鱼飞

1、考虑为G-菌感染，使用舒普深也足矣。
2、重症感染，或明确病原菌，确有指征，才可用泰能的。这个要严格控制，且要求有专家会诊同意才可用。痰培养是金葡菌，这个考虑没有？
3、化疗后预防真菌也是不合理的，不能常规用。化疗后粒细胞缺乏的，骨髓抑制严重的，可用抗菌药物预防感染、真菌药物抗真菌。我院的粒细胞减少患者多用抗菌药物，只有粒细胞缺乏才加抗真菌药物预防真菌。
4、血培养仅一次是不够的。
该份病例在我院是肯定挨扣钱了。。。呵呵

篱笆

回复 5# pretty_bbu


    老师您好，能把你们医院抗菌药物管理细则（办法）什么的上传一份我们看看吗？由于特殊用药给了科主任的权限，那么科主任权限用药，指征不甚明确，也扣钱吗？

绿谷

回复 1# jiajunpeng


    我认为该病人血培养：丙型副伤寒沙门菌，丙型副伤寒引起的败血症还是成了的。血培养在发病后1周阳性率可大90%以上，再说丙型副伤寒沙门菌以败血症型最常见，其次才是胃肠型。

龙文鞭影

血培养：丙型副伤寒沙门菌,如果检验结果确信。诊断成立。这是实验诊断，高于临床诊断的。

小敏鱼飞

回复 6# 篱笆
你好。不好意思，很久没上论坛了。。。
抗菌药物管理实施细则，与卫生部的48号大致相同的，使用权限也很明确，至于科主任用药指征不明确，这就不是权限问题了，是抗菌药物使用的基本原则：有无指征应用抗菌药物。如果没有指征，为什么不扣科主任的？不扣怎么和其它临床医师交待？我们是扣的，人次不多，当然科主任也会施加压力的，这要看医院管理的态度了。