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本帖最后由 yzyy 于 2010-12-8 08:20 编辑
【摘要】 对ICU鲍曼不动杆菌医院感染的来源、感染率、耐药性及相关危险因素等方面进行综合分析。提出ICU鲍曼不动杆菌多重耐药感染率呈不断增高趋势，不合理的抗生素使用、侵入性诊疗措施、较长的住院时间、严重的基础性疾病、雾化吸入等均是感染该菌的危险因素。需进行相关知识培训、做好保护性隔离、严格消毒灭菌措施、加强清洁卫生、增强易感人群自身抵抗力等，以预防鲍曼不动杆菌感染。
【关键词】 重症监护病房；鲍曼不动杆菌；医院感染；护理
近年来，鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii）引起的医院感染发生率呈总体上升趋势，在某些ICU病房已成为首位的病原菌［1］。该菌属于条件致病菌、耐药性高，正常人也可能携带，更容易引起外源性感染，已成为重要的医院感染病原菌。
1 鲍曼不动杆菌来源及感染率
不动杆菌（acinetobacter）属非发酵革兰氏阴性菌，只有醋酸钙不动杆菌（acalcoaceticus）一个种，由DNA杂交研究确定17个杂交群，其中6个已命名，11个尚未命名。鲍曼不动杆菌是6个已命名的杂交群之一，其氧化酶呈阴性、无动力，能在44℃环境中生长。近年来，不动杆菌在ICU的医院感染率不断增高。不动杆菌已成为医院肺部感染的重要致病菌［2］，在下呼吸道感染中占第2位［3］，占总医院感染的15.5%［4］。据文献报道，ICU医院感染的病原菌中不动杆菌的比例高于20%［5~7］。国内有鲍曼不动杆菌感染流行的报道［8］。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽视。约70%的阳性标本来自呼吸道、尿液、分泌物、血液、脓液、脑脊液，甚至胸、腹水中也有检出鲍曼不动杆菌的报道［9~10］。由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%的正常人咽喉部能检出不动杆菌，医护人员手部的带菌率约为29%。此外，在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭［11］。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能携带该菌。当各种原因导致病人体内菌群紊乱形成菌群替代及进行侵入性操作（尤其是气管插管、气管切开）时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。
2 鲍曼不动杆菌耐药性
70年代初，不动杆菌对庆大霉素、头孢菌素类较为敏感，以后耐药性逐渐增高，国内外资料均显示，鲍曼不动杆菌能够产生β内酰胺酶，而导致对β内酰胺酶类抗生素产生耐药性；能产生修饰酶对氨基糖甙类抗生素产生耐药性；还能通过位于染色体上的gyr A和par C的基因突变介导对环丙沙星等氟喹诺酮类抗生素的耐药［2,12~14］。鲍曼不动杆菌能携带多种耐药基因，还能传递、接受耐药基因而获得多种耐药谱，因此，临床多见多重耐药菌株［15］。
据汪复等［16］报道，1999年上海地区不动杆菌对第三代头孢菌素的耐药率达到40%~64% ，对氨基糖甙类抗生素的耐药率达到30%~40%。但付建荣等［17］报道显示，该菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻吩的耐药率高达97%~100%。尤荣开等［18］研究显示，鲍曼不动杆菌对添加了β内酰胺酶抑制剂的β内酰胺类抗生素较为敏感，汪复等［16］的研究验证了这一结果。此外，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感性高，对多粘菌素B、妥布霉素及阿米卡星等抗生素的敏感性也相对较高［16，17］。临床控制鲍曼不动杆菌感染时，应根据药敏试验结果选用抗生素，不能单凭经验与习惯盲目应用，尤其不能盲目地大量使用各种广谱、超广谱抗生素，以避免形成抗生素选择压力下的细菌耐药。
3 导致感染的危险因素
由于鲍曼不动杆菌属条件致病菌，正常人群极少出现感染，因此，分析导致其感染的相关危险因素，制订相应的预防措施十分重要。
3.1 不合理使用抗生素
发生鲍曼不动杆菌感染的病人大都曾接受过抗生素、激素以及免疫抑制剂及化疗药物的治疗。不合理使用抗生素，尤其是第三代广谱头孢菌素的滥用，能使机体自身菌群失调，鲍曼不动杆菌等条件致病菌在抗生素的选择压力下出现耐药，最终导致条件致病菌感染的发生［19］。滥用抗生素被认为是导致鲍曼不动杆菌感染的重要因素之一。
3.2 侵入性导管的使用和留置时间过长
黄学裴等［19］调查指出，超过半数感染该菌的病人接受过全麻、导尿及引流等侵入性操作。各种侵入性导管及各种穿刺术破坏了机体的天然保护屏障，使之更易发生感染。机械通气被认为是导致ICU鲍曼不动杆菌感染的最危险的独立因素之一。气管插管容易导致呼吸道粘膜受损，大大降低了粘膜的防御功能，使寄居于口咽部或外源性的鲍曼不动杆菌得以直接进入下呼吸道而引起感染；加之呼吸机具有复杂的管道系统，难以进行彻底的消毒和灭菌，在含水、氧的环境中鲍曼不动杆菌更易于生长、繁殖，容易出现感染。
3.3 相关因素
① 住院时间长：在ICU较长时间的住院使病人更多暴露于引发感染的危险因素中，较长时间的重症监护是鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素［19］。
② 原发病严重：陈吉泉等［20］人的研究显示，不动杆菌对免疫抑制的动物毒力相对增强。在病人原发病严重、自身免疫力降低或缺陷的情况下，不动杆菌的致病能力增强，易引起不动杆菌的感染。此外，鲍曼不动杆菌对于中性粒细胞、巨噬细胞有毒性作用，在与其它细菌混合感染时能增加其它细菌的毒力，更易于发生感染。
③ 雾化吸入：国内外研究显示，雾化器在不同病人之间频繁交替使用，可能成为下呼吸道感染的重要传媒［19，21］。
4 护理对策
4.1 加强专业知识的教育与培训
在ICU、呼吸科等鲍曼不动杆菌易爆发性流行的护理单元，对全体医护人员、病人及其家属进行相关预防知识的宣教，为有效控制鲍曼不动杆菌的感染奠定知识基础。同时对医务人员进行抗生素的作用与滥用抗生素可能带来的危害等知识的系统教育，为抗生素的使用合理化、科学化奠定基础。此外，药效学、药物动力学的相关知识也应成为医护人员抗生素教育的重要内容之一。
4.2 对易感染人群作好保护性隔离
由于鲍曼不动杆菌为条件致病菌，存在的环境很多。因此，应严格病房管理制度、降低病人陪护率、减少病房人流量，对易感人群做好保护性隔离以预防感染。
4.3 严格各项消毒灭菌措施
加强医护人员的手部消毒及效果检测。医护人员的手消毒不严往往是导致交叉感染的主要原因之一，因此，对不同病人进行护理时应该严格执行洗手、戴手套等基本隔离措施，以防止交叉感染。严格各类医护用具的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、雾化器等重点设备更应该严格按照规定进行消毒灭菌。呼吸机管道应定期更换消毒及终末环氧乙烷消毒；雾化吸入器管道、面罩及液罐应“一人、一用、一消毒”，提倡使用一次性用品，防止因用具消毒、灭菌不力而导致的鲍曼不动杆菌感染；注意氧气流量表及吸氧管衔接处的定期消毒；每日消毒并更换湿化瓶及无菌蒸馏水。做好各类病房的空气消毒、监控工作，坚持做好ICU、呼吸科等重点单位的空气消毒工作；定期进行空气微生物监测及空调、空气净化器、湿化器等相关设备的消毒、微生物监控工作；制订相应的管理规定，如严格控制进入ICU的人员和数量，进入ICU要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩并清洗双手，病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保持室温24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，3次/天，拖把固定使用，用后洗净悬挂晾干备用；用消毒液擦拭桌椅床架，1次/天；病人转出ICU后做好终末消毒处理等。
4.4 严格按操作规程进行各项医护活动
对自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其应注意实行保护性隔离措施，在进行侵入性诊疗或监护活动频繁时，应尽可能减少对病人的损伤，减少或预防感染的发生。由于鲍曼不动杆菌广泛存在于任何环境中，因此，加强对病人及与病人密切接触的相关人员进行清洁卫生十分重要，包括及时、有效地清除病人呼吸道分泌物；定期使用漱口液，以有效减少不动杆菌在口腔内定植，重视其口腔、鼻腔、头发等部位的清洁。
4.5 增强易感人群的自身抵抗力、免疫力
通过对高危人群基础疾病的积极治疗，加强营养、锻炼等增强易感人群的自身抵抗力、免疫力，并尽可能缩短住院时间是预防鲍曼不动杆菌医院感染的有效措施。此外，运用Orem的自护理论，努力提高病人的自护能力，也是预防不动杆菌感染的重要措施。
【参考文献】
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