医院感染考核评分标准

依依

这是我院的医院感染考核评分标准，请大家多提宝贵意见。

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2007-8-22 11:14 上传

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缭绕

依依老师:我想你的检查标准首先是应该与你当地的质控中心\卫生局\院长的目标考核要求等一致.
提点个人的看法:
1.建议减少各种记录的检查,因为这是可以临时补起来的,还是应注重过程的管理,比如操作时的手卫生执行,职业安全
2.漏报率的检查比较难操作,如果这个科室当月只有1例院感,又是漏报的,那岂不是100%漏报了?是否以例数来考核?
3.各种监测是以监测结果的好坏论还是以是否做了监测论呢?有时监测结果不好的原因是多种原因的,比如因为硬件不到位,结果不合格应帮助临床解决问题,而不是一扣了之.否则对方会走向造假
关于考核标准,本论坛还有很多,你可以借鉴一下上海国际医院感染控制论坛 » 医院感染管理评审与科室感染管理考核

[ 本帖最后由 缭绕 于 2007-8-23 15:27 编辑 ]

左小玲

你好,看了你的贴,觉得很有道理,这样检查很难掌握,医院感染管理工作该如何落实到位,你有更好的方法吗?让我也学习学习.谢谢!

yuqing

言之有理，非常同意:handshake
检查的目的是帮助和促进临床科室更好地执行各项医院感染管理规定，以保证医疗机构安全开展医疗工作，扣分只能作为一种强制性手段用在关键之处，如发现违规操作、对发现的问题不采取措施等。

依依

上述各位的观点我非常同意。考核是手段而不是目的。我们不能为了考核而考核，为了扣分而扣分。在实际工作中我们是区别对待的。对于自己工作不到位而造成的缺陷一定要列入考核。而对于科室不可控因素造成的，我们会给予解决，而不是单纯的扣分。

依依

其实不论是目标监测还是综合性监测我们监测的目的是为了及时地发现问题、解决问题。在实际工作中虽然国家规定了感染率的标准，但我们并未将其列入医院考核标准中，因为如果将其列入考核标准，那么临床医师为了达到标准可能会有意隐瞒一些感染，不利于我们及时发现问题解决问题（更何况感染率高是多方面原因，应该综合分析，单纯扣罚临床医师也不合适）。也正是出于这一观点，我们加强了漏报率的管理。为了避免多干多错、少干少错、不干不错的现象，我们根据科室的专业性质将漏报率的标准分为三个档次。例如：某月ICU病区有10例院感病人，1人漏报，则漏报率为10%；而中医科有1例院感病人，1人漏报，则漏报率为100%。显然这两个科室的报告质量是有差别的。如果单纯按漏报人数来考核的话，难免出现多干多错、少干少错的现象。当然，不同的医院有不同的管理方法，管理理念，没有对错之分，适合自己的就是最好的。

safihu

原帖由 左小玲 于 2007-9-19 22:06 发表

                               
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舟舟

其实漏报感染病例扣分不应按漏报率扣，应以漏报病例数来扣，首先定出标准，漏报一份病例扣多少分，少漏报少扣，多漏报多扣，这样才比较公平合理。

莫沙比利

希望能得到各位老师的指教!


医院感染管理控制质量管理评价标准及考核评分标准（2008年修改）(部分选节)

一、院感管理、环境卫生学监测控制质量管理评价标准及考核评分标准（100分）
质量控制项目及评价标准        分值        考核评分标准
（一）、院感管理
1、科室有院感管理领导小组，分工明确。
2、科室按医院院感工作计划要求制定相应的科室年工作计划、每月有书面工作小结。
3、各项工作有登记，执行院感管理登记手册记录及院感工作登记本，各项工作及时登记入册。院感相关资料专柜或专盒保管完整，无丢失。
4、配合各级院感质量监督和检查，及时提供相关检查资料，
5、        委员会及管理小组成员知晓院感通信内容，熟知与本科室有关内容，知晓各自职责和开展院感工作基本内容。        20       
无小组、无分工或书面记录各扣1分，
无计划无月小结各扣2分，总结内容不完整一处扣1分。

一项工作未建立登记扣5分，登记不全、漏项、不规范一处扣1分。资料保管不达要求扣1分，缺一份资料扣1分。
不配合不提供各扣1分。
提问不回答一人扣2分，回答不正确或不全一 人一次扣1分。
（二）院感培训
1、参加院感委员会议和院感小组培训并记录入册
2、参加全院性院感培训，参加人数占科室总人数40%以上。有记录。
3、科室每季至少组织有关院感知识培训一次，记录入册。每年至少组织理论考试一次,有试卷，成绩登记入册。
4、现场提问科室组织院感培训内容或有关院感染基本知识。        20       
无人参加、无记录、各扣2分，记录不全一次扣1分。
参加人数每下降10%扣1分，无记录扣2分。

无培训、无记录、无考试扣5分，记录项目不全、记录简单、一次各扣2分，不参加考试一人扣1分。
一人不回答或回答不正确扣2分，回答不全扣1分。
（三）、院感控制质量评价
1、科室每月组织院感质量检查，有评价及记录，存在问题逐项讨论、有书面分析及整改措施。
2、各级现场检查反馈及书面反馈存在问题及时整改，有检查记录有讨论和书面分析及整改措施。        20       
无检查、无记录扣5分，质检不全扣1分，存在问题未整改一项扣2分，无书面分析及整改措施一项扣1分。
无整改一处扣2分，无记录或无书面整改措施一项扣1分。
（四）、使用中消毒剂及灭菌物品监测
1、使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测，并记录。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测，并有记录。监测不达标及时更液并有记录。
2、管理科定期对使用中消毒剂浓度及细菌含量抽查。
3、现场提问有关人员对消毒剂使用浓度的掌握情况。
4、配合管理科抽查灭菌物品监测        15       
无监测、无记录、记录不全、监测不达标、不及时更液一处一项扣2分。

浓度不达一处扣2分，细菌含量超标一份扣5分。
一人不回答扣2分，一人回答不正确扣1分。
不配合扣2分，监测不合格一份扣5分
（五0、空气消毒及监测
1、空气消毒部位按规定进行消毒， 消毒机或紫外线灯有编号，清洁，日常监测登记符合要求，
2、紫外线灯管强度符合要求。更换灯管有记录、累计使用时间正确。新使用紫外线灯管监测强度，使用中各管每半年监测强度一次，按要求记录各管监测强度情况。        10        无编号一灯扣1分，漏消毒一次扣2分，不清洁一次扣1分，漏记、漏项、不规范、记录不合要求、一次一处扣1分
灯管强度不合要求一管扣2分，不按要求监测强度一管扣1分，各种记录不合要求一处扣1分。
（六）、环境卫生学监测
1、空气监测部位每季度监测，有监测报告结果，不达标者应重测，并有书面整改措施和记录。配合院感科空气监测抽查。
2、配合院感科定期对物体表面抽查监测。
3、各类区域医务人员手卫生符合要求。配合院感科定期对手卫生抽查监测，每次抽查1—2人。        15       
漏测一次或不补测各扣2分，监测结果保管不规范扣1分，不达标无重测、无整改及无书面整改记录各扣1分
不配合一次扣2分，不合格一份扣2分。
手卫生监测不合格一人扣2分，不配合抽查一人1次扣2分。

二、医院感染病例及抗感染药物合理使用监测质量管理评价标准及考核评分标准（100分）

控制项目及评价标准        分值        考核评分标准

（一）、医院感染病例监测：
1、每月登记和统计好出院人数、医院感染人数、感染例次数。
2、发生医院感染病例要求24小时内填卡上报，并按要求及时做好上报入册登记，无漏登、漏项、漏报、迟报。

3、出现医院感染病例爆发流行趋势12小时内填卡上报，并按要求及时做好上报登记，无漏登、漏项、漏报、迟报。
        30       

漏登、无统计、一处一次扣1分

漏报一例扣5分，迟报一例扣2分，填卡有错、填写项目不全一处一次扣1分，漏登入册1例扣2分，登记不全一处扣1分。

漏报一例各扣20分，迟报一例各扣10分，填卡有错、填写项目不全一处一次扣1分，漏登入册1例扣2分，登记不全一处扣1分。

（二）、抗感染药物使用监测
1、        每月抽查15—30份病例。
2、按分线使用抗菌药物
3、按要求使用围手术期预防用药
2、        合理使用抗菌药物
使用剂量合要求
给药方法合理
按使用指征用药
凝感染及院感病例做细菌培养

按药敏使用抗菌药物
严格联合用药指征
配五禁忌与相互作用
及时报告和处理药物不良反应
        70       


未按分线使用一份扣3分
未按要求对围手术期预防用药一例扣2分

超量使用一例扣2分
给药方法不合理一例扣2分
无使用指征用药一例扣3分
不做细菌培养一例扣1分，重症感染未做细菌培养一例扣2分
未按药敏使用抗菌药物一例扣2分
没有联合用药指征一例扣2分
出现有明显用药配五禁忌一例扣2分
出现药物不良反应未及时报告和处理的，一例各扣2分

小点点

很细致，扣分与经济挂钩吗

绿叶

制订很细致,谢谢分享.建议针对医院感染的预防控制方面增加内容,如手卫生,多重耐药菌株的监测与隔离等,建议你看一下上海的2008年督查内容,会有启发的.

莫沙比利

医院感染的预防控制方面内容是有的,我在上面发的只是一部分.

荷塘月色

医技科室医院感染考核标准 医技科室医院感染考核标准.doc (50 KB, 下载次数: 51969)

2008-4-21 17:16 上传

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fyk8595

正准备制定，借鉴了，多谢:handshake

清新空气

发几个重点科室感染考核标准,也是在论坛上向大家学习后整理的,请提保贵意见哟!:)

手术室供应室医院感染管理质量控制标准和评分方法.doc (59 KB, 下载次数: 2636)

2008-6-20 14:27 上传

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春暖花开

谢谢，你做得太好了，就是有的地方我认为需要修改一下更实用．

清新空气

呵呵!提出来我们一起探讨!谢谢你!:handshake

控制感染

:handshake 您辛苦啦!值得学习!:ok

老朽

下载啦，我可要借用啦！不好意思，谢谢！:handshake

梦瑶

;P 可以偷懒了
谢谢!辛苦了!