APIC的立场文件：美国医院使用的代码和计费管理系统识别医院感染的评价

胡杨

PIC对医院感染监测与报告的电子化问题在10月12号做了专述。表明了APIC的观点和立场。该文对了解美国的医院感染监测与自动化进程，借鉴与发展我国的科学、高效的医院感染监测工作具有帮助。
    该立场文件的核心是开发使用自动化医院感染识别与上报系统，是将感染预防师从复杂辛苦的手工劳动中解放出来，还感染预防师做感染预防与干预的必然趋势。并且能够提高感染报告的科学性和有效性。从技术上讲，目前也基本成熟，使用电子捕获技术，对敏感词句进行检索分析是常用的有效方法。但由于购买与配置该系统，有资本投入负担的顾虑，需要从利弊关系上重新认识，转变观念，推动电子化进程。同时，大量的实践与研究研究证明，单一使用目前已经成型的信息管理系统资料识别与报告医院感染，由于其准确度很差而并不可取。原因是其开发的初衷与作用仅是为了做为医保支付的依据，内容大多涉及的是患者管理信息，而没有全面分析患者的疾病医学资料的缘故。准确诊断与确认医院感染，必须与流行病学相结合。同时建议统一使用CDC/NHSN 科学严谨的医院感染标准数据库来进行，规范医院感染病例的报告与比较评价。详见原文。

二道桥的羊肉串

杨版主，以你个人的意见，你觉得需要实施电子化吗？

星火

   比较前瞻的系统？国内可能落后较多。对预防师定位或人才培养还是未知的，也包括感控的理念或信息的采集有很大的差距？
值得关注！

胡杨

于自动化的高效、准确，我认为非常有必要。“监测是手段，干预是目的”。正如前面所讲，工作的重心转移，需要理性的认识和工具的支撑。

胡杨

      
APIC Position Paper:
The Use of Administrative (Coding /Billing) Data for Identification of Healthcare-Associated Infections (HAIs) in US Hospitals
APIC的立场文件：美国医院使用代码和计费管理系统识别医院感染
帕特里.戈瑞，APIC公共政策委员会副主席
斯蒂芬.斯特里德，APIC董事会成员，公共政策委员会董事会代表
苏珊.杜兰，APIC公共政策委员会主席
拉伊德扈利，APIC公共政策委员会成员
帕特里夏库利奇，APIC公共政策委员会成员
罗素.N奥姆斯特德，APIC2010年选举的2011年APIC主席
评论员：
特雷西.考克斯，APIC公共政策委员会成员
夏琳勒.德罗，APIC公共政策委员会成员
序 言
    自1999年医学研究所发布《是人就会犯错》的报告以来，每年因医疗差错导致的死亡人数近10万。医院感染在犯错中具有显著的构成比。每年大约有170万个医院感染病例，直接医疗成本为284-450亿美元。同时，美国CDC公布的数据，医院感染是美国的十大死因之一。基于下面两个原因，反映出准确报告医院感染的重要作用。第一是准确性：了解医院感染的数量与类型。其次：是可利用。预防和降低感染的病例数量。为了重视这个问题，相继出台了诸如强制公布医院感染、医院感染处罚、医保和医补中心对医院感染减少费用支付等措施。但由于医院感染的数据资料收集、分析和标准化还处于初级阶段，公开报告医院感染的预期效果还不能完全实现。
        医院感染资料收集的准确性是至关重要的。及时收集感染病例，面临的主要问题是医院感染信息的准确检索方法。有人认为通过医院局域网的管理代码和计费系统就可以采集到医院感染的信息资料。但是，孤立的管理资料并不能清晰、准确、可靠的对医院感染进行判别。这个问题关系到许多人的生命和数十亿美元的资源，可见它非常重要。
    同时，医院感染资料收集的多样性和各职能机构需求的不断增加，为满足此需求，医院不得不投入越来越多的资源，把同样的信息向多个职能机构报告，耗费了大量的时间和金钱。不同的机构对某些特定感染的界定标准不同，这就需要分别做各自的的感染报告，结果可能导致在相同医院报告的医院感染病例数却并不相同。一般情况下，感染病例报告至各机构的信息网络系统，都需要手工录入，挤占了大量的工作时间和资源，脱离了感染防控的宗旨“改善病人的愈后与医疗安全”。尽管CDC国家医疗保健安全网（NHSN）对医院感染报告格式做了标准化界定，但仍然需要一个完善的电子监测技术支撑，以提高医院感染鉴定与报告的效率。目前医院感染资料的收集，大多数的工作是采用劳动密集型的手工方法识别医院感染和报告感染结果。我们期望不久的将来，电子医疗记录能够与电子监测技术相结合，提供给感染预防师，以提高感染防控过程的功能与效率。
    电子监测技术的特性与优势已经在APIC的意见书《监测技术在医院感染预防中的重要性》中做了描述。APIC的立场观点是：
?独立的使用感染管理信息资料不能准确界定医院感染。也不能做为识别医院感染的唯一信息来源使用。
?感染管理资料收集，并不能促进医院实时实现感染预防战略。
?应该统一使用CDC/ NHSN的标准化定义来诊断和报告医院感染。
?应该统一使用CDC/ NHSN的对比数据库，促进医院感染的不断下降和过程评价，努力消除医院感染。
?为增强感染预防的策略与效能，必须开发与完善电子监测技术。
?医院感染监测结果的验证是一个必要的过程。验证有利于医院感染对比的规范化和公正性。

胡杨

2：
                       概   要

支持使用管理代码和收费系统资料来确定医院感染的人的观点认为：

1、整理申报资料的管理系统已经在使用。程序稍加修改就可以提供确定医院感染的诊断代码。
自2008年，开始使用入院代码（POA）管理病人信息资料，以弥补方法学上的不足。该手段作用显著，但使用入院代码（POA）甄别与分类梭状芽孢杆菌和MRSA感染的一项研究发现，准确度还有差距。（译者注：POA为美国DRG支付制度政策下使用的一种将患者疾病诊疗归类的编码系统。该代码描述了患者的疾病数量和种类，进行组诊断后的归类，为医保部门费用支付的评判依据。）

2、研究者发现，管理代码系统对于医院感染部位的选择，比如“导管相关性泌尿道感染”，与流行病学方法相比，难以发现感染且不严谨。

3、重新购置软硬件和开发新的代码管理系统，来提供基本上与过去相同的管理信息，将耗资数十亿美元，无法提供充足的项目改造资金保障。

    支持使用基于流行病学原理，标准化定义并准确识别医院感染的人则不同意上述观点。他们认为感染防控文献已经提供了医院感染诊断的多策略固定科学模式。APIC在2005年的建议书《强制性公开报告医院感染》中就已经说明了病人管理资料不能做为判定医院感染的唯一信息来源。这是因为这些资料并没有利用必要的医疗信息来判定是否存在医院感染。该建议书还支持进一步使用风险调整感染率做资料对比分析。

    医院感染诊断的“金标准”，还是感染预防师和/或流行病学家对病人病例资料中感染信息的查阅和使用美国医疗卫生安全网(NHSN)的医院感染标准化诊断、确认的定义。70年代就开始使用通过病例查阅和走访重点科室高危病人的方法，预报感染的准确率在75-94%之间。确认医院感染的目的是为了及时有效的实施控制，并防止医院感染报告的不实（过高或过低）。

    1998年，一项采用NHSN的前身，CDC国家医院感染监测网(NNIS)标准，对ICU病人医院感染诊断的分析结果显示，不同感染的预测值准确度范围为80-92%。与采用管理资料得到的预测精度比较，前者NNIS的方法更优。近年来电子监测技术（ST）和使用电子病历，为提高医院感染监测效率提供了机遇。

    电子监测技术应用于医院感染，通常是择机使用预先设计好的医院感染标准化诊断关键词模式，检索实验室信息系统（LIS），出、入、转院和诊疗记录等的医疗信息大型数据库，匹配符合医院感染的典型征兆、症状、治疗等资料的采集搜寻结果，识别可能的医院感染。越来越多的研究显示，使用ST技术监测已经确诊的医院感染，具有较高的准确度和灵敏度。另外。该系统还具有诊断测试的能力，进一步增强了其可靠性、扩大了适用范围和监测自动化的有效性。

    相比较而言，对使用管理代码和计费系统识别医院感染的研究调查发现，不进行大幅度的修订与重新确认信息资料，管理资料系统无法直接利用。以及使用管理资料识别的医院感染，仅是使用目标性监测方法检出的20%。另一项研究的结论是：“管理代码系统识别医院感染，大约3/4的病例会漏检。结果与标准的CDC/NHSN 定义和规范不相吻合。”

    其实这个结果这并不奇怪。因为管理资料的作用初衷不是为了监测，而是做为对医院医疗补偿的依据。另外，大量的管理资料都是病人出院的记录和验证信息。因此，这些证据说明不赞成医生或感染预防师使用管理资料来设计治疗方案和适时进行感染预防。同时上报数据资料使用标准化定义的独立国家数据库，对于数据存储和校验、结果的比较，以及传染病、流行病、生物恐怖事件的监控，都是十分必要的。基于早先NNIS的进一步扩充和更新建立的CDC/NHSN 数据库，提供了丰富的存储内容。近期NHSN为了满足国家“强制性公开报告医院感染”的政策要求做了改进。今后NHSN对于医院感染的诊断标准还需要进一步细化，以解决对医院感染新的认识和诊断能力的变化。

最近，NHSN首次发布了中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）的比较报告。今后会有更多的州和医院参与进来，丰富报告内容。收集数据资料，大多数感染预防师是靠手工查阅病历，实验报告和其他信息识别医院感染获得。许多医院仍旧依靠电子病历和纸质文档相结合，手工载录提取信息。限于强制性报告规定信息资料的要求，无论大小医院都会采用手工方式报告医院感染。上报提供的文档报告既有纸质的也有电子的。这种方式收集和报告医院感染信息复杂和辛苦。由于数据录入占用了感染预防师从事其他重要的感染预防和控制任务的时间和精力，数据录入和提交急需电子化完成。

商品化的监测技术软件可与电子病历结合，自动识别关键词来甄别医院感染阳性病例。几个ST开发商已经与CDC合作，开发这种医院感染自动捕获技术和传递捕获分析资料到连接的NHSN的内部系统。尽管采购和支撑ST技术运行，需要大量的资本投入和用户适用性个体化修改，但该系统将提供给医院全方位的医院感染监测覆盖，同时感染预防师能够把时间和精力重点放在预防活动上，最终降低总的医院感染率，改善病人的愈后和获得随之而来的其他各种收益。

胡杨

3：
           分   析

有效的实施感染预防和控制很大程度上依赖于健全的监测策略和准确的数据分析。准确识别医院感染对适当的治疗和有效地预防非常重要。必须避免医院感染的过度报告和不当干预。虽然要考虑耗费的成本，但提供准确可靠的医院感染监测和报告，对改善病人的愈合帮助极大。并且也符合医保“按绩效支付（pay-for-performance）”的管理方案要求（译者注：美国DRG支付制度的思路模式）。最后的分析认为，仅靠管理数据不能准确识别医院感染，也不能有效地提供及时处理和预防医院感染的必要信息。多数研究的结果都认为，管理数据能够提示可能是医院感染，与流行病学方法结合使用才更有意义。

医院感染的诊断必须使用标准化的感染诊断标准。多重标准使用于一个医院感染的诊断会令人茫然，或只好对资料利用采取中庸之道。CDC30余年经验与资料积累的数据库，即目前众所周知的NHSN，公认为是医院感染诊断的金标准。NHSN在2007年完成了基于互联网的医院感染上报系统，免费提供给美国所有医疗机构使用。采用统一的信息库统一上报，有助于规范化监测和全国的信息比较。目前医院感染的监测与报告还是靠感染预防师手工完成，这是由于过去的上报标准和受传统的监测方法学的限制所致。随着ST技术的不断开发与完善，电子病历信息检索性能的不断增强，有效地识别疑似或确诊医院感染病例完全可以实现。该技术为感染预防师的医院感染监测工作提供了前瞻性和广覆盖的性能。这就可以把感染预防师从传统的劳动密集型监测、文档整理等事务中解放出来，把时间用于临床感染预防与干预上。伴随电子病历和电子报告开发的感染预防软件，可以确认监测结果，从而实现医院感染监测结果的标准、公正的评价比较。

APIC的观点深信单独使用管理资料数据不能准确识别医院感染。有效地监测需要利用一切能够识别医院感染的临床信息资料。科学有效地监测与报告任何形式的医院感染，需要诊断、确认的标准化。APIC还相信NHSN能够作为唯一的医院感染信息库，供医院、本地、区域、乃至全国做监测和信息比较使用。由于监测和报告的任务负担将来会不断增加，为了减少或消除医院感染，电子病例和电子监测的自动化报告系统需要努力实现。该系统要能够容纳大量数据并做方法学的验证，这对采用科学的方法准确识别、回溯和报告医院感染资料非常必要。

胡杨

4：

阳光

介绍来看，ST技术的应用将是院感工作者理想的助手。很感慨地说，不知道我们何时才能用上。

wento

感谢胡杨老师的分享！辛苦了！好好学习。