携带NDM-1耐药基因细菌监测情况通气会实录

沧海一粟

中国预防疾病控制中心 携带NDM-1耐药基因细菌监测情况通气会实录  
时间：2010年10月26日　　文章录入：网络资源管理员1

携带NDM-1耐药基因细菌监测情况通气会实录
   

主持人：各位媒体的朋友，各位专家，大家早上好。非常高兴各位媒体的朋友，再次到中国疾病预防控制中心的昌平园区。今天上午我们在这里召开携带NDM-1耐药基因细菌监测情况的通气会。下面介绍一下参加通气会的专家：中国疾病预防控制中心传染病预防控制所的所长、传染病预防控制国家重点实验室主任徐建国所长；中国疾病预防控制中心传染病所副所长、传染病诊断室主任张建中研究员；中国疾病预防控制中心疾控应急办不明原因疾病处置办公室倪大新主任；我们还非常高兴邀请到军事医学科学院疾病预防控制所的所长、全军卫生监督中心主任黄留玉研究员，浙江大学医学院第一医院、传染病诊治国家重点实验室肖永红教授。
    首先请倪大新副主任医师通报携带NDM-1耐药基因细菌监测情况。
倪大新：上午好。在这里通报一下关于我国检出NDM-1耐药基因细菌的情况。国际上报道发现携带NDM-1耐药基因细菌后，卫生部立即组织有关疾病预防控制和临床机构，开展了该耐药菌的调查和检测。近期，中国疾病预防控制中心和中国军事医学科学院的实验室在对既往收集保存的菌株进行NDM-1耐药基因检测，共检出3株NDM-1基因阳性细菌。其中，中国疾病预防控制中心实验室检出的2株细菌为屎肠球菌，由宁夏自治区疾病预防控制中心送检，菌株分离自该区某医院的两名新生儿粪便标本；另一株由中国军事医学科学院实验室检出，为鲍曼不动杆菌，由福建省某医院送检，菌株分离自该医院的一名住院老年患者标本。
宁夏两个病例分别为3月8日与3月11日于宁夏回族自治区某县级医院出生的婴儿，均为低体重儿。两患儿均于出生后2-3日出现腹泻和呼吸道感染症状，其中一名患儿还伴有缺氧表现。随即由产科病房转入儿科病房治疗，分别在住院治疗9天和14天后痊愈后出院。经随访，目前两患儿健康状况良好。屎肠球菌是人类肠道寄生的正常菌群之一，通常并不致病。两患儿虽检出携带耐药基因的菌株，并不一定表明患儿所患疾病由该菌引起。
福建省携带NDM-1耐药基因鲍曼不动杆菌患者，是一位83岁的老人，因右肺癌并胸膜转移伴右肺阻塞性肺炎、高血压、脑梗塞后遗症，2010年5月12日入院治疗，6月1日出院，6月11死亡。鲍曼不动杆菌系条件致病菌，可导致免疫功能低下病人感染。该患者的主要死亡原因为晚期肺癌，鲍曼不动杆菌感染在该患者病程发展中的作用尚不明确。
    我要通报的就是这些。

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主持人：接下来请徐建国所长和黄留玉所长分别介绍我国发现的携带NDM-1耐药基因细菌的情况。
    徐建国：下面介绍一下关于NDM-1耐药基因细菌检测情况。今年8月份国内外广泛报道NDM-1耐药基因细菌以来，卫生部非常重视，在卫生部与国家传染病重大专项平台开展了关于Ⅰ型新德里β－内酰胺酶（NDM－1）耐药基因细菌的检测工作，由中国疾病预防控制系统和地方的十家医院联合开展了这个工作，我和肖永红教授都参与了这个工作。综合地方医院和中国CDC传染病所的结果，到现在共检测了3500多株菌，包括国外已经报道的携带NDM－1基因的菌株和国外还没有报道过携带该基因的菌株，如肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等等，以及沙门氏菌和其他一些细菌。后来在中国CDC传染病所和宁夏CDC合作中，从宁夏某县级医院里分离的疑似小肠结肠炎标本里，发现了有2株携带了该耐药基因，后经鉴定为屎肠球菌，这是经过基因测序证实的。这两株菌来自两个新生儿，均是今年3月份住院的婴儿，因为这是回顾性调查，是8月底到9月份开展的，此时这两个孩子早已经治愈出院，现在检测的结果是这两个孩子已经没有这种细菌。
    目前为止，小孩的状况良好。我就介绍到这里。

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主持人：接下来请黄所长介绍情况。
    黄留玉：我介绍一下军队关于NDM-1耐药基因细菌监测情况。军队非常重视有关耐药菌的情况，总后卫生部发出了《加强NDM-1耐药基因细菌监测的通知》，军事医学科学院的领导对这个事情也非常重视。此次，我们所和其他相关的所积极开展这项工作。这项事情也得益于国家传染病重大专项的设立，有一个项目由国家疾控中心牵头的传染病网络平台建设项目，我们也是其中的成员之一。军队项目的设立由我们所来牵头，同时有8个军区疾控中心都参与了这项工作，我们还选取了22家医院作为哨点医院。在军队形成了以22家医院为哨点医院，以8个军区的疾控中心为实验室，以我们军事医学科学院疾病控制室为中心实验室的监测网络。按照公布的序列，也做出了诊断试剂盒，对各个站区报送的标本进行了检测。从福建省一个医院报送的200多株菌株中检出1株NDM－1基因阳性细菌，关于这个病人，刚才倪大新主任已经通报了情况，我们检测出的是鲍曼不动杆菌，经过表型鉴定、基因分析和测序，最后经过中国医学科学院实验室的平行检测，证实这株菌带有NDM-1基因。这位病人已经病故，是80多岁的晚期癌症病人，不是因为此菌感染死亡。
    这个事情出来以后，我们对该医院其他的住院病人也进行了抽样和采样，没有再发现新的阳性细菌，筛查工作还在进行。

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主持人：下面请肖永红教授介绍我们国家开展耐药细菌监测工作的进展。   

    肖永红：大家好。我简单介绍一下我们国家在基因耐药监测方面的工作。这是一个全球非常关注的事情，不光是我们国家有这种监测，全球许多发达国家或者发展中国家都在做耐药性监测。我国的耐药性监测网是2005年由卫生部组织建立的，当时这个监测网建立有两个比较好的设计。
    一是希望覆盖更多医院，我们叫做基础网，这个网主要监测医院定期上报在日常医疗工作中分离出来的细菌的耐药情况，到我们实验室进行统一的分析，发现耐药趋势。二是如果我们有更多的医院参加进来需要保证质量，基于保证质量的目的，建立另外一个中心网，每个医院细菌送到中心实验室来进行统一的检测，看有没有差错。2005年到现在基础网每年都给卫生部发监测报告。从开始的几十家医院到现在覆盖全国各个省市、自治区有150多家医院，虽然说和我们国家庞大的医疗群体相比比较小，但正在稳步的发展中，应该说非常有价值。
    现在的全国监测网，总体来讲和国际上监测耐药情况有相似的地方，达到对现在已经发生的耐药做一个常规的监测，看流行趋势的变化，为国家制定新耐药控制和抗菌药使用管理法规提出科学的依据。
    显而易见有一个问题，这是一种被动监测，每天每个医院微生物实验室分离出后报告我们，不是我们主动到现场采集标本进行细菌检测，所以比较被动，时间上滞后，每一年做一次分析，对于国家掌握现有的耐药情况来说是非常有价值的，可以找到在不同地方，不同时间的耐药发生情况。但是对于新发的耐药现象，或者对一些耐药率比较低的情况，应该采取更加积极主动的监测，需要我们主动采集标本进行细菌耐药监测。
    第二，现有的监测虽然说覆盖到全国各个省市、自治区，和庞大的医疗单位数量相比，还需要进一步的发展。首先我们现在监测只覆盖到三级医院，在我们国家三级医院有七八百家，现在150家占20%左右的量。但实际上，最大量的医院是二级医院，国家二级医院有上万家，在国家的监测网里目前还没有纳入，作为国家层面来讲，应该有二级医院的信息，因为二级医院在我们国家数量比较大，涉及的病人群体比较多，细菌分类的种类、状态更多。同时，二级医院接触的病人和三级医院不一样，在耐药情况上可能有区别。
    第三，对于我们发现NDM-1以后的状态，已经做了一些监测，刚才徐所长介绍了我们已经开展了3000多株细菌的检测，以后有机会有条件还要做更多细菌的监测，包括菌株量和菌株的种类等等，都要进一步开展工作。
    新耐药细菌监测对控制耐药方面，包括对抗菌药合理使用方面都是非常有价值的工作。国际上包括世界卫生组织有区域的监测，比如说亚太地区，还有一些大的国家，在欧洲有欧洲的监测，每个国家有每个国家的监测。这些信息，除了我们要知道抗菌药合理使用避免耐药以外，还有其他的合理价值在里面。
    作为国家来讲，除了卫生部的监测要进一步做大做好，要更深入的去做，包括覆盖面要更广，并深入进一步往下做。应该以监测为基础，怎样提升监测的时效性，这是非常重要的。可以借助更多科学的手段提高时效性，还要结合监测做一些生物的科学研究。如果不是专门的对生物菌株进行监测的话，单纯靠监测网没有办法进行，这是将来监测要深入发展的思路。

沧海一粟

主持人：最后请张建中副所长介绍我们国家采取的确保公众免受携带NDM-1耐药基因细菌威胁的措施。
    张建中：下面我就卫生部门还开展了哪些措施确保公众免受携带NDM-1耐药基因细菌威胁的问题给大家通报一下。
    最近卫生部会同总后卫生部和国家中医药管理局共同组织专家制定下发了《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》（以下简称《指南》），并于日前专门召开视频培训会议，指导各级各类医疗机构做好可能出现的携带NDM-1耐药基因肠杆菌科细菌感染患者的诊疗工作，确保医疗质量和医疗安全。为了掌握我国携带NDM-1耐药基因细菌及其感染的发生情况和基本特征，卫生部正在组织我国的耐药监测网和传染病实验室监测网开展相关调查，卫生部将根据调查相关的数据，尽快研究制定进一步加强携带NDM-1耐药基因细菌预防控制的相关政策。

沧海一粟

主持人：刚才几位专家就这几个方面的问题进行了一个通报。看看媒体的朋友对刚才通报的这些情况有什么不太清楚的地方，可以和专家进行交流。
    提问：刚才介绍了3个病人的情况，3个病人在住院时的用药情况如何，希望做一个介绍。刚才在介绍我国关于耐药监测的情况时，提到基础的监测属于被动监测，这次超级耐药菌出来以后是主动的监测，被动监测和主动监测对于监测的种类有什么不同？
    徐建国：因为是回顾性调查，患儿3月份住院，住院时间是9-14天。8月份再回顾性检测其分离的细菌发现带有NDM－1基因。当时用药的情况现在没有数据，但是可以肯定的说，当时用的治疗药物肯定和治疗NDM-1是没有关系的，证明治疗腹泻病人的常规方法是有效的。
    主持人：媒体朋友报道的时候我们不建议用“超级细菌”。
    黄留玉：因为这个病人是老病号，是一个晚期肿瘤病人，经常住院，抗生素肯定用得比较多。但是能不能说就是因为使用抗生素产生了耐药细菌，没有证据，很难判断。这是一个反复住院的病人，每次住院都要用许多抗生素。   

    肖永红：耐药监测从性质来讲分主动监测和被动监测，这是科学的分析方法。当然还有其他的分类，如按照不同的地方，有全球性的监测、地区性的监测，有国家级的监测、省级的监测、医院的监测，每监测价值不一样。就主动监测和被动监测，先讲被动监测，国内包括全世界大部分地区采取的都是被动监测，可以获得已经发现耐药现象的流行趋势，比如说不同的年代、不同的地区，流行数量增加了、降低了，还是耐药有什么新的特点，这样可以提供一些依据给我们政府管理部门，为制定抗菌药物相差法规提供建议。
    正因为是被动监测，没有办法进行具体到耐药性是由哪一种机制导致的，比如说是否由NDM-1引起的情况，但是和主动监测还有一点关系，比如说被动监测中间，可以就不同时间或者不同地方的结果进行一些比较，如果发现了耐药的异常情况，我们就应该去进行主动的监测，以发现存在一些什么新的耐药情况或者新的耐药机制，这样才能及时对临床治疗、科学研究发挥很大价值。所以我们急需在专业的领域，在被动监测和主动监测之间建立一个桥梁，针对被动监测发现的情况做一些主动监测和深入的研究工作，包括从疾控单位、医疗机构和相关的研究部门共同努力，使我们国家的耐药情况防治走在先进行列。被动监测的局限性就是时限性有一个问题，现在做到每一年一个报告，但是滞后期起码是一年。如徐所长他们做的也是回过头来做3月份的研究，也是这一问题的所在。
    主动监测是指我们有一些明确的目的，发现一个问题，带着目的去收集菌株，进行一些现场人群的监测，来证实或者否认现有的或者新的耐药情况，发现新的耐药现象或者罕见特殊耐药现象是非常有价值的，所以我们所需要的是怎样从被动的监测慢慢结合主动监测建立比较好的桥梁和沟通，国家在这方面需要各个部门配合，卫生行政部门或者科学研究管理部门一起来把这个工作做好。
    提问：之前说住院的病人一般都是老年病人，比如福建发现的病例是老年病人会感染这样的细菌，为什么在宁夏有两个新生儿会出现这样的情况？
    徐建国：这个问题提得非常好，是需要我们进一步研究的问题。因为屎肠球菌或者肠球菌里面发现NDM-1在全世界还没有报道过，这是第一次报道。屎肠球菌非常常见，是一个在肠道中的正常菌群，我们大家肠道里面都有这种菌，同时也是“院内”感染常见的病原菌之一，一般在人的机体机能下降，抵抗能力下降，有其他基础性疾病时才会引起感染，所以我们把它叫做“条件致病菌”。至于为什么本次检出的两株细菌在新生儿里面出现，和疾病有什么关系，这是一个非常值得我们研究的问题。但是就现在的数据来说，还没有办法得出结论，说他们是什么样的关系。   

    第一财经日报：耐药基因在什么样的情况下能够使细菌产生耐药？耐药的基因有没有一种特异性的改变，比如说球菌、杆菌或者其他的菌。耐药性在人间的传播是怎样的？
    徐建国：你又提了一个有科学兴趣的问题。革兰氏细菌大家非常感兴趣，除可分为杆菌、球菌、螺旋菌等以外，根据染色特性不同，可分为一个叫革兰氏阳性球菌，一个是革兰氏阴性球菌，这两种菌有非常大的差别。过去没有在革兰氏阳性菌里面发现这个基因，在肠球菌发现这个基因，意味着什么？这是一个非常重要的科学问题，我们目前没有办法说明它的意义如何，但至少可以说明，该基因的传播细菌范围比我们原来认为的范围可能更大。
    第二个问题，耐药细菌是在细菌和细菌之间传播，不会在人和人之间传播。只能说这个细菌把有耐药性的基因传给没有耐药性基因的细菌，感染了这种细菌以后那种细菌才耐药，并不是在人和人之间传播。
    肖永红：首先记者提的问题就像徐教授所说非常专业，也非常有兴趣，提了一个非常尖锐、又非常高深的问题。
    第一，中国CDC和军队CDC发现这3株细菌给予我们几方面提示。第一个提示，我们国家发现携带NDM－1基因细菌的这两个地方，一个来自于宁夏，一个来自于福建，两个地方本身相距很远。第二个提示，产生的细菌是完全不同的两类细菌，还不能算两种，而是两类，一种是革兰氏阳性菌，一种是革兰氏阴性菌，是两个不同种类的细菌，差别很大的细菌。而且看到宁夏的孩子没有到过印度，也没有到过巴基斯坦，这一点是明确的。当然，福建那个人包括他去过那儿，或者亲戚从那儿回来，现在不好说。起码宁夏这个孩子不会到发源地印度那里去。从这些特点来看可以提示我们，是不是说NDM-1耐药基因细菌除了印度以外，应该在全球就有存在的，但是现在不敢下结论，但是值得深入研究。
    在此之前，世界卫生组织亚太区域开了一个电话会，从电话会中间马来西亚专家提到，他们国家发现NDM-1的那些人也没有去过印度，跟印度人没有一点关系，亲戚也没有去过印度，可能在马来西亚就存在这种细菌。我们国家幅员辽阔，是不是存在这种细菌要进一步调查，需要科学研究证明。
    第二，提醒我们医务工作者或者疾病防控的人员以及管理人员注意的是，肠球菌不需要NDM-1就是耐药的，它的耐药机制是先天性的，本身就对碳青霉烯类耐药，其结构决定了现在用的碳青霉烯类对它没效，NDM-1恰恰是针对碳青霉烯类的武器，所以肠球菌本身就有抵抗碳青霉烯类的能力，现在又再次获得这种抵抗能力对它没有价值。我们刚才在下面讨论，如果我们去做调查研究，需要考虑这个基因除在国际上报道的大肠杆菌或者鲍曼不动杆菌等以外，肠球菌是不是作为该耐药基因的来源和产生耐药最基本的东西，我们需要进一步研究，如果真是这样的话，对于我们人类的健康，不只是中国人，整个人类的健康公共防御提出新的课题，不能只限于大肠杆菌或者肺炎克雷伯氏菌进行研究，在徐所长的领导下我们做了更多的细菌研究才发现了这个情况，所以是一个挑战。
    第三，在中国两个相距这么远的省份发现了细菌，其他省份没有做深入的研究，如果有新发现也是值得我们关注的。
    回过头来，这种耐药基因是不是会导致人的恐慌，在报道耐药导基因比较多的时候，在座的很多新闻界的朋友们也打过电话，有问过我，我还是坚持这个观点。携带NMD－1基因只是细菌获得抵抗能力，而不是获得新的攻击能力。它本身致病的能力或者传染性跟原来一样，并没有增强。只不过对抗菌药物的抵抗能力增强，因此，对一般的公众不会引起疾病的传染，主要还是我们以前说到的老弱病残人群容易受到感染，感染以后治疗困难。对普通的公众不用恐慌，只是提醒我们在专业的领域或者管理领域需要提高对这方面的重视，进行研究调查，为将来可能出现的情况做准备。
    张建中：我们在报道的过程中，大家很关注，包括国外的好多报道也关注，我们这一个病原体是不是从印度、从国外传来的，还是每一个国家自己都有的，这个情况每个报道反映不一样，关注度也是不一样。宁夏这两个小孩的感染情况，分离出携带耐药基因的这两株菌，我们现在说这两个小孩没有国外传入的证据，但是不是和其他国家就一点关联没有，这还是需要进一步实验室网络监测和流行病学调查研究的。宁夏是回族自治区，每年其流动人群数量非常大也是非常有特点的，对于宁夏的这一个菌株与国际上是否本身没有直接的关系，可能有一些间接的关系，周围的人、家里人可能出去以后有过和病原体有过交流？宁夏回族自治区整个每年流动人群中是非常具有特点的，对这种菌的定位，现在还没有证据表明是国内单独的事件还是和国际有关联，还需要进一步做研究。
    主持人：肖教授刚才强调一点，监测结果出来以后，引起了专业领域的重视，今天我们在这里做好充分沟通交流，希望通过媒体告知公众不必要因为这件事而恐慌。

    北京青年报记者：我有两个问题。第一，NDM-1耐药基因是在细菌间传播，如果说人被携带耐药基因的细菌感染以后，比如说肠球菌，是不是感染治疗的时候会有困难，比如说什么抗生素都不起作用了？第二，还有这两个小孩，目前健康状况良好，未来如果出现肺炎、感冒需要有抗生素的时候是不是就没得可用了？
    徐建国：如果体内有细菌要消灭它才需要用抗菌素，如果体内有这种细菌，它对抗菌素耐药就没用。现在来看这个孩子不携带这种细菌，发现了以后返回去找到这个孩子，携带的NDM-1肠球菌已经不存在，耐药性细菌已经不存在了。
    第二个问题，肠球菌本身就是耐药性非常强的细菌，本身肠球菌细胞壁比较硬，对很多抗生素没有作用。现在所引起的腹泻，是小孩得了腹泻，我们从粪便里面拿样本进行基因检测，从粪便样本里面找到了肠球菌。换句话说，小孩不得腹泻的话也有肠球菌，这个肠球菌是不是和腹泻直接相关，没有结论。只是腹泻了，以后我们检测了，检测后发现是阳性，再检测是肠球菌，这是偶然的事件碰到一起，从腹泻的小孩来说，并不意味着这个肠球菌引起腹泻。目前没有证据说，肠球菌就是引起小孩腹泻的原因。当然小孩在的时候，分泌排泄的肠球菌当然有可能被污染，或者传播给其他的地方，但是现在没有这种情况，医院里面就是通过病人和病人、医生和病人进行传播，因为现在源头没有了，所以细菌就没有了。
    主持人：刚才倪主任的通稿里有一句话，“两患儿虽检出携带耐药基因的菌株，并不一定表明患儿所患疾病由该菌引起”。
    徐建国：从病原菌的角度来说，肠球菌引起腹泻还没有这种情况。

沧海一粟

第一财经记者：关于监测网络的问题，刚才有专家说，有些试剂盒做出来了，包括三甲医院或者二级医院在操作上非常简单的可以执行，这个试剂盒的量有多大，是不是每个医院都可以自行进行监测？
    肖永红：关于NDM-1的盒没有，按照卫生部出的指南，三级医院有能力检测，但是不是二级医院都有能力？我估计条件好的，或者有这种条件的二级医院可以检测。但是按照卫生部的要求，即使三级医院初次监测到这种细菌，第一要自己进行复核，确保不能检测错误，我们用的方法是非常敏感的方法，敏感有时候会出现错误结果，一旦发现问题要确认。同时要送有条件的实验室，例如：中国CDC和军队CDC还有我们传染病诊断中心实验室，复核以后本着负责任的态度报告，不能每个医院都说发现了，这是不科学的，而且会导致一些老百姓的担心、恐慌这种状态，我们需要采取正规的检测工作。
     黄留玉：关于诊断试剂的问题。我国诊断试剂的管理，严格说作为一个商品是要通过药监局（SFDA）最后拿到批号才可以，诊断试剂是特殊的商品，不是一个单纯的药品，各个实验室也做了一些诊断试剂盒，我们说的试剂盒正在积极报批，拿到批准文号的试剂盒还没有，但是实验室用的我们已经有了。检测是常规技术，三级以上医院检验科做是具备这个能力，即使不发这个试剂盒，因为“引物”是公开的，在全国各地都有合成“引物”的公司，所以检测试剂不是问题。
    补充一点， NDM-1现在是一个热点问题，我对它的判断是，咱们国家“忧喜参半、不容乐观”。忧来说，全球报道发现的地区越来越多，周边国家发现了，我们国家也发现了，从宏观上来看还是广泛存在的。微观上看，因为这个基因在细菌的质粒上，质粒在细菌间是可以广泛传播的，所以科学上讲，在细菌间有一定的扩散能力，这一点是值得担忧的。
    说到喜，目前从报道的，已经发现含有基因的细菌中，仅仅局限在条件致病菌，甚至有的是非致病菌，目前在一些强致病菌里面，比如肠道里面的痢疾杆菌、沙门氏菌还没有发现，这是一个好的消息。
    为什么说整个情况又不容乐观呢？因为耐药的问题是永恒的问题，微生物要生存，和人类长期博弈，是永远结束不了的战斗，微生物要生存，必须产生一定的防御能力，耐药是其中之一。人类要健康，就要发展新的抗生素对抗耐药，这种博弈是长期的。今天讲的NDM-1是我们过去发现的众多耐药基因中的一员而已。媒体或者公众的态度，第一，没必要恐慌，不增加细菌自身的致病力。第二，目前局限在条件致病菌和非致病菌里面，没必要恐慌。但也不能对这个事不重视，潜在的危险非常大，因为质粒转移，今天能出现在这儿，我们也不能说其它就没有，只是我们没有查到，如果真是在一些常见的致病菌中含有NDM-1，临床治疗还会带来很大的影响。这些菌都是医院感染的菌株，现在有些大医院，就诊条件也不是乐观，到医院看一下病人，像赶会似的，所以潜在的风险还是存在的，值得进一步的重视。
    主持人：今天的通气会就到这里，谢谢大家。