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炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）诊疗新进展
【概述】
肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由mycoplasmal感染引起的呼吸道和肺部的急性炎症。基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。其患病率占小儿肺炎总病例的10%~30%，其感染最常见于5~19岁的学龄儿童和青少年。近两年发病率显著增加，其好发年龄有提前趋势。其肺外并发症如脑炎、心肌炎、肝炎以及与小儿哮喘发病关系已引起临床医师的高度重视。
【病原学】
支原体（Mycoplasmal）是目前所能发现的能在无生命培基中生长繁殖的最小的微生物。一种介于细菌和病毒之间的具有某些细菌特性的微小病原体。在自然界分布广泛。能通过细菌滤器，需要含胆因醇的特殊培养基，在接种10天后才出现菌落，菌落很小，很小超过0.5mm。病原体直径为125～150mm，与粘液病毒的大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、丝状等多种多形态，革兰氏染色阴性。能耐冰冻。37℃时只能存活几小时。
【流行病学】
本病容易在学校,社区引起流行----Mp主要通过飞沫经呼吸道传播，传染源是患者和恢复期带菌者，人与人之间传播缓慢，与患者持续密切接触者比偶而接触的更多发生感染。平时见散发病例，全年均有发病，但以秋冬季较多。约每隔3～7年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。如北京地区1990年流行自1990年1月至91年3月，持续一年二月之久。华北地区在90年代曾有两次流行。人群中感染率有10%左右。约3%-10% Mp感染者发生肺炎。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半。痊愈后有的可携带病原体。
【发病机制】
目前认为MP感染的发病机制尚未十分明确，基本倾向于呼吸道上皮细胞吸附学说、免疫学发病机制和支原体直接侵入学说。
1． 呼吸道上皮细胞吸附学说：病原的吸附作用造成了粘膜上皮细胞的破坏，同时释放一种有害物质过氧化氢，进一步引起组织损伤，这是肺炎支原体的主要致病方式之一。
2． 免疫学发病机制：本病发病与体液免疫和细胞免疫均有密切关系。人体感染MP后体内先产生IGM，而后产生IGG和SIGA，初次感染时抗体效价不高，且无临床症状，此为隐性感染，随年龄的增长，可因反复感染致特异性IGM抗体效价逐渐升高，且出现临床症状，这也是年长儿发病率高的原因之一。由于mycoplasmal与人体某些组织存在部分相同抗原，在感染过程中常出现对脑、肺、红细胞膜、淋巴细胞、心肌细胞的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损伤，并出现相应的临床表现。
3． 支原体直接侵入学说：有人直接从MP肺炎病人血液、胸腔积液、中耳分泌物或皮肤水疱中分离到肺炎支原体，因此提示支原体感染如同病毒一样，也发生肺炎支原体血症通过血液循环引起各系统器官的病变。
【临床表现】
一．潜伏期 约2～3周（8～35天）。
二. 症状
1.肺部症状：轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。M. pneumonia偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中复查有4倍增长。
2.肺外症状：可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，我们曾见2例以溶血性贫血为首发及主诉症状；多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感染亦不少见。
①神经系统损害
大量资料证实其发病率占MP感染的0.1%,占MP住院病例的7.0%,占非细菌性脑膜炎的5.0%.免疫低下者易并发,无季节性,好发年龄6~21岁.临床表现多样,多数病例先有呼吸道症状,相隔10天左右出现神经系统症状 .21.0%的病人呼吸道症状缺如,直接以神经系统症状起病.
②血液系统并发症
MP感染的患者中33.0%~76.0%有冷凝素升高.53.0%~83.0%的患者血清Coombs试验阳性,网织红细胞明显增高,常发生亚临床溶血性贫血.其溶血机理多为直接针对红细胞抗原,系冷凝素抗体激活补体而发生溶血;也有人认为溶血是由MP感染使过氧化物产生增高,引起红细胞膜变性,导致自身免疫溶血性贫血.也有报道血小板减少的.
③心血管系统并发症
一般认为MP感染所导致的心血管损害,可能由于MP直接侵袭和(或}免疫损伤所致,而后者起了重要作用.表现为心悸,憋闷,心音低钝,心律不齐等,心电图检查提示 ST-T改变,传导阻滞,心肌酶谱异常.
④皮肤损害
儿童MP感染并发皮疹的发生率为3.0%~30.0%.男性居多,好发于5~20岁.80.0%MP感染患儿在出疹前平均11天左右有上感症状,皮疹形态多样,儿童和成人显著不同.有红斑,斑丘疹,水疱或大庖,斑点,丘疹,寻麻疹及紫癜等.但以斑丘疹和疱疹为多见.大多发生在发热期和肺炎期,持续约1~2周.
有关皮肤损害的发病机理尚不清楚,究竟是由MP直接导致损害,或是MP为潜在存在,经激发后间接发病,有待于进一步研究.
⑤肌肉,关节损害
肌肉,骨骼表现异常在MP感染过程中常见,大约有15.0%~45.0%的患者可出现非异常性肌痛和关节痛.肌肉的改变有肌肉酸痛,肌红蛋白尿,肌痛等.在关节痛及关节炎中,主要是多个大,中关节的多关节症状,多呈游走性小关节受累少见.预后良好.
发病机理尚不清楚.有认认为关节症状如同MP感染并发心肌炎,中枢神经系统感染症状一样,是由免疫病理损害所致,但目前尚缺少病原学上的直接证据.
⑥消化系统损害
12.0%~40.0%伴有胃肠道症状,大多为非特异性表现,如食欲不振,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,便秘等.常发生于疾病早期.肝大也常见,可伴有血清转氨酶升高,表现为急性肝炎,但大多数患者肝功能随肺部炎症痊愈而趋于正常.另外,MP感染引起消化道出血也有报道.
⑦其他损害
MP感染除引起以上损害外,尚可引起泌尿系统损害,表现为镜下血尿,尿中白细胞,尿蛋白轻度增高.也可引起贫血,中耳炎,淋巴结炎,过敏性紫癜,反复鼻血,还可使哮喘患儿体内过敏抗体升高.值得注意的是支原体感染在新生儿也较常见.
三.体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可有轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。
四.病程 自然病程自数至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久。偶可见复发。
【辅助检查】
1. 胸部X片检查
多表现为单侧病变，约占80%以上，以右肺中下野多见，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生，即所谓游走性浸润。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。
2实验室检查
1）冷凝集试验 血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1∶32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。
2）血清特异性抗体测定 临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早，一般在感染后1周出现，3～4周达高峰，以后逐渐降低。由于肺炎支原体感染的潜伏期为2～3周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已达到相当高的水平，因此IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支原体感染, 需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提示近期感染，显著降低说明处于感染后期。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的 。近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。
3）病原体 Mp培养分离是金标准，用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周。
4）P1蛋白抗体检测
5）其他 白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。
【诊断及鉴别诊断】
根据典型的病史、临床表现、X线胸片，结合上述病原学检查，诊断mycoplasmal pneumonia可明确。但MP感染可引起肺外多种并发症,且临床表现多种多样,特别是以肺外表现为首发症状时,诊断较为困难.当以细菌或病毒感染等不能完全解释者,应想到MP感染的可能,可拍胸部X线片以发现肺内感染灶,同时做病原学相关检查,以协助诊断.
本病有时须与下列各病鉴别：①肺结核；②细菌性肺炎；③百日咳；④伤寒；⑤传染性单核细胞增多症；⑥风湿性肺炎。均可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查和血清学反应等而予以鉴别。
【治疗】
小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。
1.一般治疗
⑴呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。
⑵护理 经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出
2.对症处理 祛痰平喘
⑴祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、沐舒坦等祛痰剂。由于咳嗽是MP的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。
⑵平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg?次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。
⑶氧疗：对病情重有缺氧表现者或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。
3.抗生素的应用
根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。
肺炎一般持续至体温降至正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2-3周。
支原体肺炎治疗方案：
⑴大环内脂类抗生素
①红霉素 该药效果肯定，能消除症状和体征，但清除微生物效果不明显。有资料指出，红霉素只有静脉途径给药才能达到敏感菌所需的最小菌浓度，提示选用红霉素治疗仍以静脉点滴为佳。剂量20~30 mg/kg.d,疗程一般不少2~4周,停药过早易复发。血清中浓度高，碱性环境中活性好，时间依赖性强。半衰期仅1.6小时。副作用：静脉炎，肝功能损害，胃肠道反应等
静滴红霉素需注意：
１.静滴药物浓度不应＞1mg/kg,以防因红霉素浓度过高刺激血管壁发生疼痛与静脉炎;
２.滴入速度不要太快，以防恶心、胃不适、腹痛等胃肠道反应出现；
３.疗程不要太长，以防肝损伤，一般MP肺炎高热者可静滴红霉素3~5天；重度者可7~10天，严重感染者不超过2~3周。
对肺炎支原体最低抑菌浓度以红霉素为最低。红霉素静点，不超过7天；之后口服阿奇霉素，服3天停4天，服3停4。总疗程共4--6周。
若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。
②罗红霉素 为14环第2代红霉素,耐酸,能迅速经胃肠道吸收,血药浓度高而持久,组织药物浓度可能接近但不超过血药浓度,细胞内浓度较红霉素高,半衰期为10~13小时。常用剂量5~8 mg/(kg?d),分2次口服,副作用明显小于红霉素。
③阿奇霉素 为15环第3代红霉素口服易耐受、穿透组织能力强，能渗入细胞内，组织半衰期长达68小时，MIC为0.002～0.03mg/L。静滴5日，第一天每公斤体重10毫克，以后每天每公斤体重5毫克。5日后改为口服，服三停四。
④近年来，在日本采用白霉素（leucomycin）治疗本病效果较好，该药无明显毒副作用，比较安全，口服量为20～40mg/(kg?d)，分4次服用；静滴量为10～20mg/(kg?d)。
⑵四环素类抗生素 MP感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。
⑶氯霉素和碘胺类 因为治疗MP感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗MP感染。
⑷氟喹酮类 近年来有用氟喹酮类（fluroqumolone）药物治疗MP感染的报道。氟喹酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNA旋转酶，阻断DNA复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达6.7～7.4h。抗菌谱广，对MP有很好的治疗作用。前者10～15mg/(kg?d)，分2～3次口服，也可分次静滴；后者10～15mg/(kg?d)，分2～3次口服，疗程2～3周。
4.肾上腺糖皮质激素的应用
因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，静滴；或地塞米松0.1～0.25mg/(kg?次），静滴；或强的松1～2mg/(kg?d)，分次口服，一般疗程3～5d。应用激素时注意排除感染。
5.肺外并发症的治疗
目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制MP感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。
【预后】
暂缺。
【预防】
主要是隔离病人。在高危人群中应用红霉素作药物性预防
近年来国外对肺炎支原体疫苗进行了不少研究，制备了灭活疫苗及减毒活疫苗。Wenzel(1977)观察福尔马林灭活的肺炎支原体疫苗，有一定效果。
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发表于 2008-2-1 23:08
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发表于 2008-2-8 18:11
