铜绿假单胞菌感染干预措施求助

苦艾微薰

我外科一名由他院转入的病人，创面伤口分泌物培养出铜绿假单胞菌，感控科应给予什么样的干预措施？请各位老师多多指导。谢谢！

随风飘尘

有没有具体的其他症状？从目前看你应该关注他，因为绿脓杆菌是条件致病菌，也是我们医院感染常见的细菌。其他手术情况和耐药情况你应该多提供一些。

苦艾微薰

回复 2# chengkeping


    患者只是伤口渗出，愈合延迟，为入院后24天才取样检查。

helena0506

不知道是什么手术？是否为多重耐药菌呢？可以实行单间隔离，注意无菌操作及手卫生，找到促进伤口愈合的办法，勤换药，注意手卫生，勤观察伤口变化，不知道什么手术，我觉得可以根据情况适当安置引流条，再适时拔除，注意创面的清洁。根据药敏情况针对性地选择抗生素。如果伤口迟迟不愈合，可以行二期清创缝合，再次查找不能愈合的病因，减少手术后的切口感染，尽量避免二次手术。另外，院感科还可以拍照以留取证据，如果病情较为复杂，协助医务部进行全院大会诊，讨论下一步的治疗方案。

随风飘尘

楼上老师的观点完全赞同。患者是开放性伤口？

苦艾微薰

谢谢两位老师指点，此病人未做手术，是脑震荡入院，开放性伤口（烫伤）。

青霉素

回复 1# 苦艾微薰

如是耐药菌就按要求隔离（不管是不是它导致的创面感染都要隔离的），如果是敏感株就没有特别的处理，临床治疗就行。

有缘

如是耐药菌，按耐药菌要求隔离，有条件可以实行单间隔离，无条件按接触隔离方法隔离，重点注意注意无菌操作及手卫生。

苦艾微薰

谢谢各位老师指点，我正在学习耐药菌这方面的知识。

幸运竹

我认为确定为铜绿假单孢菌感染后，由医生根据病人临床情况和参考细菌药敏结果对患者进行治疗，院感科此时的作用就是搞清该铜绿假单孢菌是否为多重耐药菌，如是需要对患者安多重耐药菌的预防控制措施处理。

风雨同舟

以上各位老师说的很好，铜绿的伤口感染不是最近才出现的新现象，临床医师有非常丰富的治疗经验。作为院感科的责任，主要需明确是否耐药菌感染及督促对耐药菌控制的措施落实。

lxmgg168

按药敏选择抗菌药物即可。不需要作任何干预。

龙文鞭影

院感科的责任，是明确是否耐药菌感染及督促对耐药菌控制的措施落实。学习了。

hbghyuanganke

院感科的职责，明确是否耐药菌感染及督促对耐药菌控制的措施落实。我的意见也是这样。

星火

回复 12# lxmgg168


    对耐药铜绿假单胞菌的药物对策（ysxy-jyjl)
⑴、选用抗假单胞菌β─内酰胺类加酶抑制剂的药物。⑵联合用药：①丁胺卡那+抗假单胞菌β─内酰胺类﹙包括加酶抑制剂﹚；②抗假单胞菌β─内酰胺类﹙包括加酶抑制剂﹚+氟喹诺酮类。③磷霉素+抗假单胞菌β─内酰胺类﹙包括加酶抑制剂﹚或氟喹诺酮类。④磷霉素+抗假单胞菌β─内酰胺类﹙包括加酶抑制剂﹚+氟喹诺酮类。⑶、①阿奇霉素+氟喹诺酮类或头孢他啶﹙包括加酶抑制剂﹚；②阿奇霉素+抗假单胞菌β─内酰胺类﹙包括加酶抑制剂﹚的药物。⑷、选用多粘菌素。⑸、提高宿主免疫功能。

星火

回复 15# zhangfh(星火）


  铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长，如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人体定植少，可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染，存在克隆传播. 发病与机体处于慢性炎症及严重基础疾病导致机体防御免疫功能下降和长期使用抗生素使机体微生态环境失调有关
多项研究结果显示应用氟喹诺酮类药和B内酰胺类(如阿莫西林一克拉维酸、第三代头孢菌素或亚胺培南)是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素。
耐药的机理：
②外膜蛋白通透性改变；氯霉素、头孢呋辛、头孢噻肟。
②外膜蛋白D2缺失；
③细菌外膜存在主动外排系统；
④B一内酰肽酶的产生；
Ⅰ质粒介导产生至少15.种不同的β内酰胺酶可水解所有抗假单胞菌青霉素类药物，使用哌拉西林治疗时可诱导青霉素结合蛋白改变导致耐药，尤其常见于囊性纤维化患者。
Ⅱ染色体介导β内酰胺酶不灭活羧苄西林及替卡西林
⑤靶位的改变；
⑥慢性感染患者（譬如庄敏）细菌生物膜，加重对β内酰胺类及氨基糖苷类药物耐药。
通过监测一些“预测药物”的耐药表型(模式)来初步推测耐药机制以指导选用抗生素。
①  对所有抗假单胞菌药全部敏感的为敏感菌株；
②  对所有B内酰胺类抗假单胞菌药和碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)敏感，仅哌拉西林耐药，提示产生青霉素酶；
③  对所有B内酰胺类抗假单胞菌药(包括加酶抑制剂的复合药)全部耐药，仅对碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)敏感，提示细菌产生AmpC酶；
④  对所有B内酰胺类抗假单胞菌抗菌药和碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)全部耐药，仅对氨曲南敏感，提示产生金属β内酰胺酶；
⑤  对β内酰胺类抗假单胞菌药和环丙沙星耐药的菌株，其中部分(2．5％)对美罗培南耐药而亚胺培南敏感，提示可能存在外排系统的过度表达；
⑥对碳青霉烯类以外所有抗假单胞菌抗菌药全部敏感的铜绿假单胞菌中，5．4％对亚胺培南耐药而对美罗培南敏感；0．7％对亚胺培南耐药而对美罗培南中介；另有1．1％对亚胺培南中介而对美罗培南敏感，提示这些菌株可能存在OprD的缺失。
最新中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析———华山抗生素研究所资料
1)耐药率依次为：阿米卡星．22．5％。头孢哌酮一舒巴坦。22．8％。头孢吡肟27．6％，头孢他啶28．9％。亚胺培南31．3％。环丙沙星31．7％。美罗培南32．1％。哌拉西林一三唑巴坦34．4％。氨曲南36．8％．哌拉西林44．2％。替卡西林一克拉维酸50．9％。
阿米卡星<头孢哌酮一舒巴坦<头孢吡肟<头孢他啶<亚胺培南<环丙沙星<美罗培南<哌拉西林一三唑巴坦<氨曲南<哌拉西林<替卡西林一克拉维酸。
2)多重耐药(MDR)和泛耐药(PDR)株分别占8．4％和4．2％。对各种抗假单胞菌药物分别耐药的菌株仍有36．7％～53．4％对阿米卡星敏感，提示在严重铜绿假单胞菌感染患者的治疗中．B内酰胺类抗假单胞菌药加氦基糖苷类仍是一个很好的联合用药组合。但要注意!!!!! ；但氨基糖苷类可不计入，因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染，往往失败。
3）铜绿假单胞菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素已产生较高比例的耐药；而对哌拉西林则保持相当高的敏感性。————这句话与最新中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析结果有出入。但ben医院药敏显示对特治星多敏感?
临床上可供选择抗铜绿的抗生素
1 抗铜绿假单胞菌的青霉素
1)羧苄西林（第一个用于临床治疗，活性差，现不用）
2)替卡西林（对PA活性较羧苄西林强2—4倍）
3)哌拉西林Ⅰ青霉素类最强的抗假单胞菌活性。
Ⅱ哌拉西林联合庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星具协同作用。
Ⅲ铜绿假单胞菌常因高产AMPC头孢菌素酶或可传播的内酰胺酶类导致多重耐药，这些耐药机制都可见于对哌拉西林耐药的菌株，且常对其他β内酰胺类、氨基糖苷类药物及环丙沙星的敏感性降低，故认为铜绿假单胞菌对哌拉西林敏感与否可作为多重耐药的标志.因此仅此就可判断庄敏多为多重耐药。
Ⅳ铜绿假单胞菌对哌拉西林耐药的相关因素长期住ICU、长期机械通气、免疫功能障碍、患严重基础病及使用其他抗菌药物。
2三代头孢
1)头孢他啶(头孢菌素类中活性最强)
A对包括PA在内的肠杆菌科细菌有高度活性，MIC‰多在lmg／1以下，对PA的MIc为4mg／L，
B与妥布霉素或阿米卡星联用对多重耐药的铜绿假单胞菌呈明显协同作用。
2)头孢哌酮/舒巴坦
对铜绿假单胞菌有良好作用的三代头孢，对革兰阳性菌和肠杆菌科细菌的活性则多较头孢噻肟等三代头孢弱。对多数B内酰胺酶稳定性较差，能不同程度地为质粒和染色体介导的B内酰胺酶水解，加个舒巴坦会好很多，国内治疗PA成功率报告高。
2．3头孢匹胺与头孢哌酮相似，
3． 四代头孢--头孢吡肟
对铜绿假单胞菌包括耐头孢他啶株亦有良好抗菌作用。肾功减退者明显延长。
4碳青霉烯类
4 1亚胺培南
A对铜绿假单胞菌、不动杆菌属、及某些其它假单孢菌属的作用较头孢噻肟强20一70倍。对铜绿假单胞菌的活性相当于‘头孢他啶”。
B亚胺培南与氨基糖苷类抗生素合用有协同作用，但与其它B内酰胺类药物则产生拈抗作用. 因亚胺培南属强大内酰胺酶诱导剂，对哌拉西林有拮抗作用，两者不宜联用。
C癫痫者绝对不选！！！！
4 2帕尼培南/贝他米隆逊于亚胺培南。
4．3美罗培南
对铜绿假单胞菌等假单孢菌属的抗菌活性是亚胺培南的2-4倍，对亚胺培南耐药的铜绿假单胞苗对美罗培南可能仍敏感。
5单环B内酰胺类抗生素
氨曲南对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢哌酮和哌拉西林相仿，较头孢他啶弱2—4倍。
6氨基糖苷类抗生素
A对铜绿假单胞菌有较长时间的抗生素后效应(PAE)。
B处理病原菌尚未查明的严重感染，预计以需氧革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌引起者可能性较大时(结合铜绿发生危险因素)，可采用氨基耱苷类抗生素联合B内酰胺类抗生素。
C有的学者主张临床治疗中，氮基糖苷类抗生素在开始治疗后2-3天即可停用，以减少不良反应的发生。（争议？？）
7喹诺酮类 环丙沙星优于莫西沙星（因为莫西沙星为了增强对肺炎链球菌而牺牲了抗铜绿作用）
8．黏菌素是治疗铜绿假单胞菌的最后选择。作为超级细菌(superbug)死马当活马医，旧药，国内不好买，很多报告是国外的，国内鲜有。肾毒性、神经毒性严重！
多重耐药株 AND 泛耐药株
1多重耐药株;一般认为对下列5类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)1类以上药物耐药者为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。
2泛耐药株是指对目前推荐用于上述细菌铜绿假单胞菌感染经验治疗的药物全部耐药者，包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林一三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。但氨基糖苷类/多粘素这两种不算!!!
我们怎么选用抗生素？？？
1参照上述药物。
2对铜绿假单胞菌严重感染患者的治疗，用大剂量抗假单胞菌青霉素或加酶抑制剂复合制剂，并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用。
3宜联合、足量给药。有效的联合方案包括哌拉西林一三唑巴坦+阿米卡星；利福平+亚胺培南；多黏菌素+利福平+亚胺培南等