求教解惑： 胡必杰课件－医院感染-病人安全的严重威胁071216 中的部分内容

三剑客

各位好，

首先，感谢胡教授的不吝赐教，德高风范；

从“胡必杰课件－医院感染-病人安全的严重威胁071216”中看到 “哪些干预方法或预防措施是错误的？"-------------------------------抗生素拖地板，该项内容引起我的注意和不解。

在前几月，我曾发出一个求教关于是否在抗生素配置场所进行耐药菌检测，尤其在无集中配置输液场所的门急诊输液或病房场所，当时曾得到各位高人的“严肃”指教。----因为当时我考虑的是在无标准规范的抗生素输液配置环境下，致使抗生素飞溅和溅出，有可能导致环境中的人体外的某些细菌得以锻炼而产生耐药性问题，----这个问题看起来是否有些不合科学依据，如有不妥请见谅！

而今，我感觉我的这个话题思想是否可以从胡教授提出的“抗生素拖地板是错误的干预方法或预防措施”得以求证？请高人指点！

还有关于胡教授的“抗生素拖地板是错误的干预方法或预防措施"，是否有相关论文解释原因或官方出版的现象论述佐证！非常渴望能得到此类的信息！

再一次感谢各位的指教，祝新春快乐！

[ 本帖最后由 otsuka 于 2008-2-1 09:16 编辑 ]

星火

没有必要做错误事情！一些理论上的问题只是探讨交流思想问题，不一定用于实际工作中。

楚楚

哈哈，看来您非常困惑，俺来抛砖引玉一下。:lol
第一，抗生素输液配置致使“抗生素随意飞溅”，是真的吗？如果果真如此，真得与护理部好好沟通一下，护理队伍的素质确实有待提高。
第二，关于“抗生素拖地板是错误的干预方法或预防措施”，我推荐您看一下这个贴子里面介绍的书，其中“耐药菌对消毒剂的敏感性”这一节可以解除您的疑惑。https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... &extra=page%3D1

三剑客

我找到一个一句话的概诉，有些相关！在此印证！


医院静脉注射药物配制中心之路走得艰难

在国外，医院输液的比例一般在45％左右，但在我国，有些医院的这一比例高达90％！有的处方中加药品种多达6种以上，其配伍禁忌以及回避办法等方面的知识与技能十分复杂，相关要求极为严格。  
　　为了降低给药错误，从20世纪60年代起，一些国家对静脉输液加药采用集中混合配制的方式。但长期以来，我国的医院一直沿袭医师开处方、药师发药的模式。临床静脉输液药物的混合，分散在各个病区的护士站治疗室进行，虽然对配药间也进行一定的消毒处理，但环境处于开放式，在添加、配制药物时，药物有可能受到污染，输入人体后造成热原反应等，给患者造成不必要的痛苦。
　　北京积水潭医院药剂科甄健存主任药师在谈起静脉输液加药混合配制的上述现状时告诉记者，在病区开放式加药配制应用于肿瘤治疗的细胞毒性药物，不仅会对周边环境造成一定程度的污染，操作者还可能通过皮肤接触或呼吸吸入等途径而受到损害。从当前的状况来看，国内的医护人员在配制细胞毒性药物时的自我保护意识非常淡薄。
　　此外，不合理用药的现象也较常见。一些临床医师往往按照经验与习惯用药，对某些药物的配伍不科学，致使在临床中常见不适宜配伍的药物仍处方在一起使用的事例。医师对药品配制载体、药品的特殊规格或使用途径等方面的问题考虑较少。同样都是注射剂，但是不同的规格、不同的给药途径的药品是不能替代的，如肌肉注射剂用于静脉注射或者滴注，可能会引起严重的不良反应，甚至危及生命。
　　建立配制中心是发展方向
　　据介绍，目前专家们普遍认为现行分散在病区开放式输液加药配制的模式应该改变，实行静脉药物配制中心（以下简称配制中心）是发展方向。静脉药物配制中心的工作是医疗机构药学部门根据临床医师处方，经药师审核其配方的合理性后，在洁净装置内的无菌操作条件下，给静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床周围静脉或中央静脉滴入的药液。这是一种新的工作领域。
　　在配制中心，药师将检查审核输液各组分间有无配伍禁忌及配伍的合理性，并大大降低输液被污染的发生率，避免开放式处置室配制带来的微粒等热原致害物的污染，最大限度地降低输液反应。多重审核配制药物，将使用药错误降到最低，采用统一标签，有助提高患者输液的安全性。同时，静脉输液集中混合配制避免了药物对环境的污染，:) 包括细菌耐药突变与致癌因素污染，:) 增强对患者和医护人员的劳动保护。在以“患者为中心”的医疗理念的推动下，配制中心的建立将不应由护士承担的药物配制工作归还给理应承担此责任的药学专业人员，有助于推动与加强临床护理工作。
　　国外通常的模式是药师直接下病房参与药物治疗，帮助医师选药用药，与医师一起制订用药方案，向医师、患者提供药物信息，发挥在药学方面的优势。但从我国目前的状况来看，采用这种模式尚有不少困难，药师深入临床的模式应该多样化，配制中心则为医院临床药师提供了一个好的平台。
　　在配制中心，临床药师能够看到整个医院的静脉药物处方，大范围内获取临床医师的用药信息。因此，发现不合理用药的机会也就相对多一些。药师发现不合理处方后，有针对性地下临床查阅、询问病因，给临床医师提出建议，并与临床医师共同探讨合理的药物设计，有助于建立与临床医师探讨合理用药的良好环境与密切联系，有利于发挥药师的职业潜能，进一步提高药学部门在医院中的地位。
　配制中心遭遇诸多难题
　　2002年1月21日，卫生部发布实施的《医疗机构药事管理暂行规定》中第28条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应。”2002年8月，首都医科大学附属北京朝阳医院在我国华北地区率先采用配制中心供临床用药。
　　2003年12月，我国规模最大的静脉药物配制中心在北京积水潭医院正式启用，这个中心在设备、流程、管理、技术操作等方面均处于国内领先水平。目前国内不少大型医院也开始着手筹建配制中心。但是，《医疗机构药事管理暂行规定》没有对如何建立静脉药物配制中心作出具体要求，国内也找不到任何可以参照的标准，医院只能依照国外模式“摸着石头过河”。在各种不同的理解下，医院诞生了各自形式多样的静脉药物配制中心，某些医院产生了困惑：做肯定是要做的，但应该怎么做呢？除了参照国外配制中心外，只能拿GMP作为临时标准了。然而众所周知，GMP是《药品生产质量管理规范》的标准，与静脉药物配制的标准并非同一概念。
　　1999年，几乎所有美国联邦政府的医院都已建立了配制中心，而我国却仅有上海、广东、北京等地的少数医院开展了这项服务，这与我国输液率高的现状极不协调，因为我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达70％以上，比国外高出20％～30％。有关业内人士认为，我国医院配制中心之路之所以走得很艰难，关键原因在于有关规定不够明确。比如，《规定》第28条只提到“全肠道外营养和肿瘤化疗药物”，没有明确谈到抗生素输液配制问题。而事实上，抗生素输液配制占输液配制的60％以上。
　　同时，该不该收取、收取多少配制费；医疗差错的防范与责任该如何界定等也成为困扰业界的一个难题。记者从北京积水潭医院了解到，该院配制中心每配制一袋静脉液体光消耗品的费用就要3元多，其中还不包括房屋折旧和人力的投入。由于目前没有收费政策，配制中心的一切花费只能医院自己承担。所以业内人士认为，以上种种困惑，都有待相关立法制定后才能加以解决。加上配制中心本身存在的若干技术问题的悬而未决，比如，它不可能覆盖所有的院内静脉输液，如医院急诊、ICU和CCU输液用药等都是配制中心“难产”的瓶颈。
　　现实让医院的配制中心开始变得“冷静”。一些医院将配制中心的定位由原先的全部输液变成全肠道外营养药物＋化疗药，有的医院将配液批量化转为医嘱协定化，还有的医院将对长期医嘱的配液转为对临时医嘱的配液继而转为仅对急诊的配液。缺乏标准作为支撑平台，配制中心之路任重而道远。
　　建立配制中心如何突破瓶颈
　　医院配液现状亟待改变，建立静脉液体配制中心（以下简称配制中心）是发展趋势，但面对医院建立配制中心所遇到的种种困惑与难题，至今仍悬而未决。如何让医院的配制中心之路走得更加顺畅？记者采访了中华医院管理学会药事管理专业委员会主任吴永佩。
　　吴永佩说，配制中心的技术建设不必搞GMP规范。配制中心是指医疗机构药学部门根据临床医师处方，经药师审核其配方的合理性后，在超净台装置内，无菌操作下，于静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床直接由周围静脉或中心静脉滴入的药液。其性质为医疗机构的调剂工作，是属注射药物混合配方调剂。筹建时要根据各医疗机构实际情况和重视成本核算，必须按GMP要求设计，否则会造成长期的资源浪费。因临床静脉输液加药混合配制与静脉输液或静脉药物生产制造有本质的不同，前者属临床使用前注射剂的调配，只需在清洁、整齐、通风房屋的超净台装置内无菌操作即可；后者属静脉输液或静脉药物的生产，其生产条件与环境必须符合GMP规定。
　　其实，对于配制中心国际上也没有统一的标准，关于制定符合我国国情的配制中心标准，我们正在做这方面的工作。
　　谈到抗生素是医院用量最大的静脉药物，为何不要求抗生素类液体在配制中心集中混合配制？医院的配制中心是否应该供应全院的静脉用药？
　　吴永佩说，根据《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条规定，要求首先建立的是全肠道外营养和化疗药物的加药混合配制。
　　化疗药物属细胞毒药物，它的气体、药液或注射液空瓶、空针管等都会对病区空气和环境造成污染，可能会对负责加药混合配制护士的健康造成损害，所以对肿瘤化疗药物不应在病区内开放式加药配制，而应改为封闭式的加药配制操作，防止污染环境和损害配药者。全肠道外营养药物由于加药品种多，用量大，并且相对于其他药物更容易被污染，配制要求条件较高，因此也被划入该范围内。对于抗生素等普通静脉用药，混合配制虽是方向，但其形式可以是多样的，可集中配制，也可分区配制或在病房内的清洁、整齐、通风专用房屋的超净台进行配制操作。在国外也只对全肠道外营养药物和细胞毒药物采取集中混合配制，对一般输液多在病区内操作。不管采用哪种形式，现行在病房开放式的加药混合配制的办法，应逐步改进完善。
　　据我们了解，卫生部并未要求医疗机构都建立配制中心。已建立配制中心的医院，也不可能供应临床全部静脉液体配制。而且由于夜间无人值班，由配制中心供应不现实，在现阶段宜由护理人员临用时加药混合配制为妥，这样能确保患者及时用上输液。对稳定性很差、易发生相互作用或需临用时加入的药物等，亦应由护士在病房内临用时操作。
　

[ 本帖最后由 otsuka 于 2008-2-1 13:29 编辑 ]

三剑客

我正在看您提供的帖子，非常感谢！

针对无集中抗生素输液配置场所致使“抗生素随意飞溅”的描述，我已删除随意二字，溅出和飞溅现象肯定是有的。

关乎护理部的关系责任已不是重要，重要的是配制工作不可避免的发生的现象如何去解决！:D

[ 本帖最后由 otsuka 于 2008-2-1 09:26 编辑 ]

泉子

回otsuka
     我非常赞同你的重视输液配制室场所的的抗菌素浓度产生因素：配制过程不可避免的。
     关键是病区分区抗菌素的场所存留，抗菌素所占比例低、时间持续短，相对于集中输液配制中心而言，产生耐药菌的危险度更低！
     而，集中配液中心，如配制抗菌素量大 、工作时间长，不通风的条件下，更易产生耐药菌！
     例如：某个病房，因为抗菌素使用占100%，患者住院时间长，耐药非常严重，院感建议科室搬迁。搬迁后，天花板、空调、墙壁上插线木板后都有大量霉菌赘生！！
     非常可怕！
解决办法：通过及时使用专区的有色的洁布和开窗，及时清除抗菌素，降低操作台、本室空气等的抗菌素浓度，可以避免局部场所的耐药菌产生。
    注意：本室内清洁用物品  不   交叉 外用！

[ 本帖最后由 QUANZI 于 2008-2-2 20:10 编辑 ]

泉子

医院的配制中心是否应该供应全院的静脉用药？
回答：否。
1、抗菌素应用应遵循现用现配，放置时间久药物效价减低；
2、抗菌素预防应用术前1/2H ，输液配制中心难以把握时间衔接最恰当！
3、配液中心药师不能替代病区床位医生观察病情变化，及时停、改换药物；
    停、改药医嘱不能有效执行，将浪费药物、  引起医患矛盾和用药安全！
4、配液中心与病区间，配好的药物的传输通路是否也配套保障安全性评估！
5、医疗护理，长时间不接触药物、配制观察，等于将他隔离与合理用药门外一样，
     而药剂师，不能替代临床医生，观察诊断病情。

殊不知，外国医生佩服国内医生的就是全科意识比他们强！空手道（不依赖大型仪器、过分依赖其他专科医生会诊）技    术好！

三剑客

回otsuka
     我非常赞同你的重视输液配制室场所的的抗菌素浓度产生因素：配制过程不可避免的。
     关键是病区分区抗菌素的场所存留，抗菌素所占比例低、时间持续短，相对于集中输液配制中心而言，产生耐药菌的危险度更低！
     而，集中配液中心，如配制抗菌素量大 、工作时间长，不通风的条件下，更易产生耐药菌！
     例如：某个病房，因为抗菌素使用占100%，患者住院时间长，耐药非常严重，院感建议科室搬迁。搬迁后，天花板、空调、墙壁上插线木板后都有大量霉菌赘生！！
     非常可怕！
解决办法：通过及时使用专区的有色的洁布和开窗，及时清除抗菌素，降低操作台、本室空气等的抗菌素浓度，可以避免局部场所的耐药菌产生。
    注意：本室内清洁用物品  不   交叉 外用！

-------------------感谢您的回复，我目前在写一篇论文，其中有一项关于我前述的内容，苦于找不到可参考的资料和实例，看到您的表述我很兴奋，这些相关资料在哪里可以查到呀？谢谢！