多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（征求意见稿）

布衣

刚刚收到卫生厅转发的卫生部医政司关于《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（征求意见稿）》，上传与大家一起学习讨论！

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

（征求意见稿）

多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDRO），主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。

由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌之一。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。

一、加强管理

（一）医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染控制、监测的各个环节，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和标准操作规程（SOP）。

（二）医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室等）以及重点部位（导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、外科手术部位感染、尿管所致尿路感染等）的管理力度，落实各项预防控制措施。

（三）医疗机构要加强对医务人员医院感染控制教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

二、预防与控制

（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构必须提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、手术室、新生儿室等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手池、抗菌皂液和含醇类速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施。医务人员实施冲洗伤口、经口鼻吸痰、气管插管等有分泌物喷溅的诊疗护理操作时，应当使用口罩；有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣，完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。

2. 相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当专人专用，轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。

3. 实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

（三）遵守无菌操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作（静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等）时，应当严格执行无菌操作和标准操作规程，避免污染，有效预防导管相关的血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿管所致尿路感染、手术部位感染等常见医院感染。

（四）加强清洁消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）物体表面的清洁、消毒。应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的低效或高效医用消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

三、合理使用抗菌药物

医疗机构应当认真落实抗菌药物合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，避免抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。

逐步建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期为临床医师提供关于抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析的最新情况，提高抗菌药物处方水平。加强感染病专家和临床药师会诊干预，正确指导临床合理使用抗菌药物。

四、建立和完善对多重耐药菌的监测

医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等常见多重耐药菌的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者（包括长期收治ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管插管、留置导尿管、引流管的患者以及合并慢性基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上。

发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。

医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。

布衣

习后，感觉指南很具体，可操作性强。有几点疑惑：
二、预防与控制
（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构必须提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、手术室、新生儿室等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手池、抗菌皂液（是否可行？）和含醇类速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上-指所有重点部门？包括手术室？指抗菌皂液还是含醇类速干手消毒剂？）
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
   微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。（手术室怎么会有多重耐药菌的检出率变化和感染趋势呢？）

fd_daisy

9年（消毒）隔离技术中规定的解除隔离标准市临床症状好转或治愈，耐万古霉素的金葡菌是连续两次培养阴性，怎么指南中是连续三次培养阴性呢？

safihu

多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。这不是要一个MDR就解决问题了吗，还用这样写。

safihu

回复 3# fd_daisy

哪里有09的消毒技术规范？

小雨点儿

回复 5# safihu

不是消毒技术规范，是09卫生部《隔离技术规范》中提及：耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染者临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性方可解除隔离。

众志成城

   布衣老师：这个指南上的多重耐药菌与2009年医院隔离技术规范及监测规范上明确的耐药菌范围又扩大了呵！
1、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、和艰难梭菌（CD）等以前未提到。
2、“多重耐药患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。”亦与09版模式不同。
我等院感同行希望指南相对稳定，操作性强，已经规定的方案前后出入不要太大，或者作为一个补充规定临床容易接受一点。呵呵！个人见解！

青霉素

制耐药菌不能只停留在纸上谈兵，从指南的征求意见稿看出其重要性。
这指南应该更具体，足够的手卫生设施太含糊，既然是指南因该到数量，（虽然重症医学科建设、新生儿科建设中也提及手卫生设施，并且有些很具体）。
抗菌皂液的使用是否必须，我用一般的洗手液不可以吗？
手消每日每床20ml以上，如果一次使用20ml，其他次数忽悠一下，这算合格吗？，每次洗手后都要手消，还是二选一（如果没有可见污染）。
微生物室每年公布是否间隔太长，能有效指导临床用药吗？
这里手术室的多重耐药菌检出指的可能是物表。

青霉素

   多重耐药铜绿   MDR-PA
泛耐药铜绿假单胞菌PDR-PA

青霉素

说的是对的，但指南一旦定版就以此为标准，现在是征求意见。
各种耐药菌解除隔离的报道有很多，各家不一。

风雨同舟

color=Red]耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）
这个范围是否与08版的泛耐药及多重耐药鲍曼又缩小了一点，针对性更强了。

青霉素

color=Blue]医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染
这里指的医疗机构因该是所有医院，现在很多二级医院微生物室都是空架子，怎样完成。
指南要求很多SOP,但SOP没有规范，各制定各的，可以吗？

safihu

回复 11# 青霉素
我的意思 MDR已经要求监测隔离了，还需要再指出PDR吗？

楚楚

指南很具科学性和操作性。提以下几点不成熟的想法：
多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDRO），主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。
疑问：对于产超广谱β-内酰胺（ESBLs)的细菌以及多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌是否需要采取同样的防控措施？似乎目前发达国家的相关指南更多的只是关注了其他几种细菌。广覆盖的依从性如何？意义和效果有多大？是不是循序渐进更好？
（一）医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染控制、监测（建议把“监测”放在“控制”之前，对于医院感染来说是先监测后控制。）的各个环节，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和标准操作规程（SOP）。
（二）医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室等）以及重点部位（导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、外科手术部位感染、尿管所致尿路感染等）的管理力度，落实各项预防控制措施。（依我院的情况来看，多重耐药菌的重点防控部门有ICU、卒中病房、神经外科、普外科、呼吸内科等，其他科室的重症病人也偶尔会检出多重耐药菌。是不是特别管理的对象不以“重点科室”划分，而是以“重点人群”划分？）
（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构必须提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、手术室、新生儿室等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手池、抗菌皂液和含醇类速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。（这点同上，更多关注“重点人群”？有些医院即便设置了ICU，似乎只是为了创收，而很少收治重症病人，而相反，有些科室没有ICU，却收治了重症病人。建议更进一步量化“有效的洗手设施”和“卫生手消毒设施”，至于是否使用“抗菌皂液”是不是模糊处理？“抗菌皂液”的必要性是否有证据？）
（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施。医务人员实施冲洗伤口、经口鼻吸痰、气管插管等有分泌物喷溅的诊疗护理操作时，应当使用口罩；有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣，完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（这段，包括上一段的手卫生都是标准预防的措施，建议对“（一）加强医务人员手卫生。”和“（二）严格实施隔离措施。”重新进行编写。避免误导医务人员对标准预防的认识。）
对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
2. 相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当专人专用，轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。
3. 实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
（“接触隔离”最重要的二项防护措施，一是手套，二是隔离衣，在这段没有体现。）
（三）遵守无菌操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作（静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等）时，应当严格执行无菌操作和标准操作规程，避免污染，有效预防导管相关的血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿管所致尿路感染、手术部位感染等常见医院感染。（这条是预防感染的措施，对多重耐药菌的医院感染预防与控制意义不大。）
（四）加强清洁消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）物体表面的清洁、消毒。应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的低效或高效医用消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。（“每天”，这个频率是不是太少？依据是什么？如果没有依据建议模糊化，目前我院是要求每班，而且已形成常规）
三、合理使用抗菌药物
医疗机构应当认真落实抗菌药物合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，避免抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。
逐步建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期为临床医师提供关于抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析的最新情况，提高抗菌药物处方水平。加强感染病专家和临床药师会诊干预，正确指导临床合理使用抗菌药物。（建议体现分级用药，以及对特殊使用抗菌药物的管理方面的内容。）
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等常见多重耐药菌的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者（包括长期收治ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管插管、留置导尿管、引流管的患者以及合并慢性基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上。
发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。（这条是不是更进一步明确各相关部门的职责和要求？）
医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测（这里是不是更进一步明确医疗机构的职责，以及微生物实验室的职责？），根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。

制定一个东东任务量非常大，而提意见的人是站着说话不腰疼 不过事前说比事后说要好，不妥之处请批评指正！

星火

微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。

是手术科室吗？

星火

加强感染病专家和临床药师会诊干预，正确指导临床合理使用抗菌药物。


是否感染管理人员加入呢？

icchina

回复 1# 布衣


多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDRO）

应该改为：
多重耐药菌（multi-drug resistant organism, MDRO）

zzq0

一滴水只有汇入大海才不会干涸，一个人必须融入集体才不会掉队！
又有新的要学，我觉得初学者要消化不良了

icchina

回复 2# 布衣

原文送审时，这样描述的：

1.严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施和用品。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂（ABHR）擦手。在多重耐药菌检出较多的部门如ICU内，积极推广含醇类速干手消毒剂和抗菌皂液。医院感染管理科应定期督查手卫生实施状况，包括记录手卫生依从性、医务人员对“六步洗手法”知晓率、ABHR和皂液的消耗量。ICU内在每一床旁放置ABHR，其消耗量应达到每床日20ml以上。

所以20ml应该是指酒精擦手液的消耗量。

婉若秋水

对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上

多耐80%的送检率对于基层医疗机构可能是高了，但对于某些三级医院是否又低了呢？这个指标是否可以弹性呢？比如二级医院不低于70~75%,三级医院应达到90%?
另外在“加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测”之后加上“加强微生物室建设”，让医院更清楚的认识微生物检验在感控中的价值。