我国的“超级细菌”来自哪里？略论“NDM-1超级细菌”的流行

星火

作者: 刘伯宁
2010-11-03 23:15:36
来源:南方周末
自8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度、巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行。
10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检测出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检测出的“超级细菌”虽然也携带“NDM-1”耐药基因，却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。
我国的超级耐药菌来自哪里？低致病力的“超级细菌”是不是在临床上就没有危害呢？
两个特点
针对目前源自印度新德里的“超级细菌”，更为科学的称谓应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里-金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。
“超级细菌”（superbug），这种通俗的说法由来已久。它泛指临床上出现的多重耐药菌诸如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。与传统“超级细菌”相比，此次发现的“产NDM-1耐药细菌”，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对于绝大多数抗生素均不敏感，这被称为 “泛耐药性”（pan-drug resistance）。
此外，流行病学的研究表明，最初源自印度、巴基斯坦的NDM-1超级细菌，在短短数月时间，随着人口流动就已经蔓延至欧洲、美洲、大洋洲。“超级细菌”在全球范围内传播的速度超乎想象。可以说，NDM-1超级细菌的两个特点——“泛耐药性”和快速的“流行性”，是引起媒体关注、公众恐慌的主要原因。
真正的威胁
我国目前检出的三株“超级细菌”为屎肠球菌和鲍曼不动杆菌，前者为肠道正常菌，后者是条件致病菌。这与国外报道的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等“超级细菌”相比，临床上表现的致病力要小很多。而且无论是宁夏的新生儿，还是福建的死亡病例，都不能确定发病原因与这些“超级细菌”有必然联系。我国“超级细菌”的“低致病力”，似乎可以让人松一口气。
细菌的“致病力”和“耐药性”是两个不同的概念，前者是患者面临的直接威胁，后者是临床上的潜在隐患。“超级细菌”所携带的NDM-1基因能够编码分解碳青霉烯抗生素的“新德里-金属β-内酰胺酶”。该基因本身没有致病能力，但是，临床上的病原菌若携带这种基因，则对绝大多数抗生素均不敏感，所引起的重症感染也就几乎无药可治。
所以说，“超级细菌”的真正威胁在于“耐药性”的传播，而非“致病力”的强弱。
值得注意的一点是，我国发现的两株携带NDM-1基因屎肠球菌属于革兰氏阳性菌，而此前报道的“超级细菌”如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，多属革兰氏阴性菌。革兰氏阳性菌携带NDM-1基因在国际上还属首次发现。这表明，耐药质粒的传播范围之广已经超乎人们想象；抑或是，NDM-1耐药基因早已经在环境中普遍存在。
近日，此前在《柳叶刀》上报道“超级细菌”的科学家Timothy Walsh，又在其最新的研究中发现：在新德里收集的一百多个下水道样品中，就在十余个样本中发现“产NDM-1耐药菌”，这表明，携带有耐药基因的质粒已经在环境中大量存在。除了此前广为人知的院内感染，社区感染将可能成为“超级细菌”传播的又一途径。
深层次问题
在我国已经检测出的三株“超级细菌”的患者中，无论是宁夏的新生儿，还是福建的死亡病例，都没有在海外就医的经历，也没有证据表明，他们接触过国外的“超级细菌”携带者。除了我国，在马来西亚也出现了类似的原发病例。
这些超级细菌不是海外输入，那么它们来源在哪里呢？
再进一步，为什么印度、巴基斯坦会成为“超级细菌”最先发现的地方，而不是别的地方？
事实上，无论印度、巴基斯坦，还是中国、马来西亚，出现原发病例的国家都是人口众多、卫生条件较差的发展中国家。而与西方发达国家相比，发展中国家的抗生素滥用现象尤为严重。除此之外，我国和印度还是目前世界上主要的抗生素原料药生产国。
在发展中国家，卫生条件的恶劣，以及医疗设施的不足，使得大量低收入人群，不会选择到医院去看病，而是想当然地买些价格低廉的抗生素，用于治疗，或是预防疾病。即便去了医院，由于医疗水平所限，诊断设备不足，临床上普遍存在抗生素的“误用”和“滥用”。加之，发展中国家药品管理制度并不健全，药品流通环节存在假药、劣药，药品使用环节缺乏有效的处方药管理。医生为了保证疗效，往往会主动增加药物剂量，或直接使用二线、三线抗生素治疗普通感染。
在媒体都在以“印度新德里”命名“超级细菌”的时候，却忽视了发展中国家普遍存在的恶劣医疗卫生条件，而这恰是出现“超级细菌”的深层次问题。至于印度“新德里”，只不过是恰巧最早在此发现而已。
最新一期的《柳叶刀》也在文章“Ⅰ型新德里-金属β-内酰胺酶”中指出，印度医疗卫生条件的改观，远比抵御“超级细菌”更为重要。
发展中国家恶劣的卫生条件，导致滥用抗生素的情况普遍存在，并使其成为“超级细菌”的发源地。随着人口的迁移，国际交往的增多，尤其是跨国医疗旅游产业的出现，源自发展中国家的“超级细菌”疫情又会波及全球，并最终成为全人类健康所面临的共同挑战。
加强监测
抗生素的滥用引发“超级细菌”的出现，这一观点已经为大家所公认。在如何抵御“超级细菌”的问题上，近来出现了“抵御超级细菌重在限制抗生素生产”的说法。
抗生素的生产企业是整个抗生素产业链的起点，也位于滥用抗生素所产生的利益链的最顶端。似乎，限制抗生素的生产、斩断滥用抗生素的利益链，就可以从根本上解决耐药菌出现的问题。
实际上，自然界中本来就广泛存在着耐药基因，这些耐药基因是可以通过质粒在细菌间传播。抗生素的滥用只是加速了耐药菌的出现，而并非耐药菌产生的根本原因（见 《南方周末》8月19日第28版报道）。更何况，控制抗生素使用的关键在于合理用药。加深对滥用抗生素后果的认识，临床上减少抗生素的“滥用”和“误用”，自然会减少抗生素的市场需求，达到抗生素限产的效果，而不是靠限制抗生素生产，来延缓耐药菌的产生。
“抵御超级细菌重在限制抗生素生产”的观点，看似找到了问题的根源，却搞错了因果关系。按此逻辑，岂不是为了避免酒后驾车，就要限制汽车产业的发展？
细菌的进化速度很快，人类自身含有丰富的共生菌群，具有多种天然致病菌。因此，伴随着抗生素的使用，临床上出现“超级细菌”不可避免。“NDM-1耐药菌”不是第一个，也不会是最后一个。面对“超级细菌”，及时、有效的细菌耐药性监控，才是抵御超级细菌的工作重点。只有掌握耐药菌的流行趋势、特点，才能为合理用药、遏止疫情提供科学的依据。
世界卫生组织也在9月份呼吁，“加强全球细菌耐药性监测合作”。我国在2005年，建立起来的“细菌耐药性监测网”，对临床上出现的耐药菌和抗生素使用情况进行监测。但是，目前的细菌耐药性监测网多是采取被动监测，一般是通过对既往病例样品的分析，来了解细菌耐药性的流行趋势。这种被动监测往往具有滞后性。而“超级细菌”的临床症状又与普通感染无异，想要主动监测也很困难。近日，我国多个省市的医院已经开展大规模“超级细菌”的筛查工作。
挑战与机遇
面对临床上不断出现的“超级耐药菌”，抗生素的研发进度显然已经滞后于微生物的进化速度。即使是利用最新的基因组学技术，想在耐药菌身上发现“破绽”也非易事。葛兰素史克公司曾在本世纪初，利用基因组学技术筛选抗生素药物靶点，七十多轮试验仅确认了5个药物靶点，最终也只发现了一种抗生素候选药物。但是，按照抗生素产业的以往经验，平均进入临床的8种抗生素，才有可能有1种最终通过临床上市。
由此也就不难理解，为什么在过去的六十年里，只发现了一种新结构类别的抗生素，在过去的四十年里，仅有两种全新化学结构的抗生素上市。目前在研的抗生素多是针对革兰氏阳性菌，对于针对像此次流行的“超级细菌”——革兰氏阴性菌，基本没有进入临床三期的候选药物。
9月23日《自然》杂志报道，美国爱荷华州立大学的科学家已经明确细菌外排泵晶体结构。此前，日本北里大学科学家也绘制出“超级细菌”的三维结构。10月，日本研究者公布了日本患者体内的“超级细菌”显微相片，这些研究成果或将为新型抗生素的开发提供思路。
此外，“纳米技术”在医药上的不断应用，尤其是普通抗生素做成“纳米级”颗粒后，药效增强，并可以成功避开细菌的耐药机制。这种类似抗生素剂型改变的研究思路，倒不失为新型抗生素开发的一条捷径。
虽然“超级细菌”对绝大多数抗生素不再敏感会给人类带来巨大的麻烦，但从临床应用看，抗生素仍然是人类手中抵御感染疾病的最有力武器。因此合理使用现有抗生素，积极开发新型抗生素，依然是目前抵御“超级细菌”的最有效的手段。【南方周末】本文网址：http://www.infzm.com/content/52128

星火

浙江大学医学院第一附属医院传染病诊治国家重点实验室教授肖永红介绍说，报道中提到的“超级病菌”是指携有名为ＮＤＭ－１（新德里金属－β－内酰胺酶１）这一特殊基因的大肠杆菌，这种基因具有超级抗药性。

    “超级病菌”是否会在世界范围内暴发流行？肖永红认为这种可能性不大，对此公众不用恐慌。“目前来看，这种病菌的致病力并不强，和普通大肠杆菌差不多，只是感染后很难治疗。”

    他说：“现在这种病菌的感染主要是在医院，医院病人容易被感染，对于正常的、抵抗力没有下降的普通人，现在看来没有很大的威胁，不用像防非典那样来防范。”但养成良好健康习惯、增强体质、避免生病住院是有必要的。

    肖永红指出，“超级病菌”的出现与抗生素的滥用分不开。抗生素的药效越来越高，随之出现的病菌耐药性也就越来越强，最后就出现了针对王牌抗生素耐药的“超级病菌”。临床上一般危重感染的患者出现“超级病菌”的情况较多，因为患者本身已经用过多种抗生素，这种情况的威胁也比较大。
    “一有耐药的病菌出来，立刻出来针对性的抗菌药物，这是一种比较理想的状态”。肖永红指出，现实情况是，抗菌药出来后马上就有针对这种抗菌药耐药的病菌；而针对耐药病菌开发新药需要十年左右的时间。

    肖永红表示，单靠开发新的抗菌药不太现实，最根本的还是要合理使用抗生素。“无论医生还是患者，使用抗菌药必须合理，如果不合理用药，再好的药都会（使细菌）耐药。”一遇到伤风感冒等小问题就去买消炎药、抗菌药，这是很危险、很不好的用药习惯。

    同时，肖永红指出，对医疗机构、药店也要加强合理用药的监督管理。“我国早就有合理使用抗生素的一些规定，但是实际工作中没有很好地执行，对执行的情况也缺少监督和评估。”

    此外，在医院方面还要注意院内感染的问题，发现耐药病人应该适当的采取隔离等措施，等这种耐药性全部得到清除以后才让患者出院，这样才能够得到好的控制。

至柔

二甲医院的细菌室有能力做NDM-1超级细菌的监测吗?
中国耐药监测网何时能覆盖到二级医院？

龙文鞭影

发展中国家恶劣的卫生条件，导致滥用抗生素的情况普遍存在，并使其成为“超级细菌”的发源地。大量低收入人群，不会选择到医院去看病，而是想当然地买些价格低廉的抗生素，用于治疗，或是预防疾病。即便去了医院，由于医疗水平所限，诊断设备不足，临床上普遍存在抗生素的“误用”和“滥用”。加之，发展中国家药品管理制度并不健全，药品流通环节存在假药、劣药，药品使用环节缺乏有效的处方药管理。医生为了保证疗效，往往会主动增加药物剂量，或直接使用二线、三线抗生素治疗普通感染。无论印度、巴基斯坦，还是中国、马来西亚，出现原发病例的国家都是人口众多、卫生条件较差的发展中国家。而与西方发达国家相比，发展中国家的抗生素滥用现象尤为严重。噢，我国的超级细菌是自产的。

微生态

这个可以有！
我国的抗生素滥用的状况只能是比印度更严重，NDM-1只是先在印度被重视而已。

星火

回复 3# 至柔


    会覆盖二级医院的。需要卫生部的政策支持或投入，也是CDC的职责。国内报告两例新生儿超级细菌的采样最终由国家级实验室认定。需要有监测的预警机制？

莲雾

预防 NDM-1的措施?

医院及社区感染控制/卫生措施可减少NDM-1的传播。


医疗环境

重要的预防措施包括:
- 增加筛查 (特别是针对从国外医院转至本院的病人)
- 隔离携带者，强化卫生措施
- 合理使用抗菌药物
- 耐药监测


个人预防

下列措施有助于减少大肠埃希菌以及NDM-1的传播：
- 增加洗手次数，洗手认真仔细
- 保证备餐卫生及用餐卫生
- 接触尿道感染/腹泻患者时强化预防措施
- 自身患有尿道感染/腹泻时强化预防措施，防止接触传播。

细雨润竹

医院内部防控的重点应在耐药菌监测、患者隔离、环境清洁、提高手卫生依从性、合理使用抗菌药物上下功夫；患者出院指征应控制在：耐药菌全部得到清除，否则它还是会有死灰复燃的传播可能！

金碧辉煌

耐药菌全部得到清除，容易吗？不是耐药吗？有的住一年也消除不了，单间隔离，收费标准还要再定一下许多无法收费的。否则医院要亏本的，