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医院感染管理手册
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《县人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、 本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目 录
临床科室医院感染管理小组职责 页
医院感染管理监控医师职责 页
医院感染管理监控护士职责 页
医务人员在医院感染管理中的职责 页
本科室医院感染管理小组成员 页
科室医院感染管理小组年度工作计划 页
一季度医院感染管理活动记录 页
一季度医院感染培训记录 页
1月份医院感染管理质量考核记录 页
2月份医院感染管理质量考核记录 页
3月份医院感染管理质量考核记录 页
一季度医院感染病例登记表 页
1月份治疗室（换药室）紫外线消毒记录表 页
2月份治疗室（换药室）紫外线消毒记录表 页
3月份治疗室（换药室）紫外线消毒记录表 页
一季度监测登记表 页
一季度抗生素使用登记表 页
一季度其他消毒设备监测记录 页
一季度职业暴露登记表 页
页
上半年紫外灯管监测记录 页
下半年紫外灯管监测记录 页
本年度医院感染病例汇总表 页
多重耐药菌感染病例登记表（1） 页
多重耐药菌感染病例登记表（2） 页
医院感染管理小组年度工作总结 页
监测报告单粘贴处： 页
医院感染管理质量考核评分标准 页
科室医院感染管理小组的职责
⑴ 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
⑵ 研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；
⑶ 研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
⑷ 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；
⑸ 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理；
⑹监督检查本科室抗感染药物使用情况；
⑺ 本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程进行审查并提出意见；
⑻ 对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
⑼ 根据本科室病原体特点和耐药现状,配合医院感染管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
⑽ 对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
⑾ 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；
⑿ 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理监控医师职责
⑴ 负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
⑵ 负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
⑶ 负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
⑷ 对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
⑸ 科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
⑹ 发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。
⑺ 负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
⑻ 监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
⑴ 负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
⑵ 负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
⑶ 负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
⑷ 督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
⑸ 负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
⑹ 对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
⑴ 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
⑵ 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
⑶ 掌握医院感染诊断标准。
⑷ 参加预防控制医院感染知识培训。
⑸ 掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
⑹ 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告预防保健科。
科室医院感染管理小组成员
组 长： 副 组 长： 监控医生: 监控护士：
科医院感染管理小组年度工作计划
科主任
一季度医院感染管理活动记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.
会议内容：
.
一季度 月医院感染培训记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：
培训内容：
1月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任 护士长
医院感染管理委员会会议记录
时间： 地点： 主持人：
会议记录：
科主任 护士长
一季度医院感染病例登记表
编号 住院号 姓 名 入院
日期 感染
日期 入院诊断 感染
部位 病原体 是否报告
1
2
本月出院人数 感染率： ％（＜10）
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％ （1.5）
1月份治疗室（换药室）紫外线消毒记录表
日期 消毒时间 累加时间 签 名 日期 消毒时间 累加时间 签 名
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
12 31
紫外线灯管有效消毒时间为1000小时，应按时更换；使用过程中保持灯管表面清洁，每周用75%酒精擦拭；紫外线灯管照射强度应＞70uW∕cm2,低于者应随时更换。
一季度监测登记表
监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 报告人 复 检
空气消毒效果监测
医护人员手的监测
物品环境表面消毒效果监测
消毒液、无菌物品灭菌效果监测
说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等
空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌
器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌
不得检出。
一季度抗生素使用登记表
月份 病人住院总数 抗生素使用数 抗生素使用率
1月
2月
3月
本季平均
一季度其他消毒设备监测记录
日期 设备名称 监测结果 监测人
一季度职业暴露登记表
日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告
本季度合计 例 |
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发表于 2010-11-1 14:32
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发表于 2010-11-30 18:46
