医院感染病历首页是否填写？

腊梅

曾经在医院感染培训学习班上有教师讲：为了避免医疗纠纷，医师在住院病人病历首页”医院感染诊断“栏内不写医院感染诊断，请问这样行吗？

hongfenghu

这样不行吧，有了医院感染就得在首页上填写，否则我们是要算漏报处罚的。再说不用填写那临床人员会不重视哦。

腊梅

是啊,个人认为应该写,且病历上有此项内容.

苏州

曾经在医院感染培训学习班上有教师讲：为了避免医疗纠纷，医师在住院病人病历首页”医院感染诊断“栏内不写医院感染诊断，请问这样行吗？
腊梅 发表于 2009-8-21 07:46

                               
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我们这里肯定是要填写!上级来查,如果不填,认定为"医院感染的漏报"

沧海一粟

1# 腊梅
既然有这个栏目，就应该填写，不然在病历质量上看属“缺项”

柳莹依

1# 腊梅


这位老师说的只是他个人的看法，病历首页是卫生部统一格式，项目必须齐全，这是病历管理要求，与是否来检查无关。你不写就等于没有发生院感？纠纷与你是否写无关，我们的院感报告制度要求报告院感科的同时要在临时医嘱上开具“报医院感染卡”。这么多年来没有一起纠纷是与开这个医嘱有关。

lpsygb

我们虽然没有规定写不写，但是我们都写的。医疗纠纷要复印病例首页，为避免麻烦我想还是不写为好

水墨画

6# 柳莹依

临时医嘱上开具"报医院感染卡”，这样的医嘱还是第一次看到哦，值得借鉴。

婉若秋水

6# 柳莹依

临时医嘱上开具"报医院感染卡”，这样的医嘱还是第一次看到哦，值得借鉴。
水墨画 发表于 2009-8-21 19:33

                               
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确实是第一次看到，请问柳莹依版主在临时医嘱中开俱有什么好处呢？是不是护士处理医嘱时就知道了？
柳版有不少独到之处，请多传授传授。

柳莹依

在临时医嘱中开具报卡是过去手工填写报告卡时代留下来的,有10多年的历史了.当时医师填院感报告卡的小卡片的同时开医嘱,护士过医嘱后,安排工友阿姨将卡送到我科.
我们查漏报时查到该例病人发生院感而我们又没有收到卡后就看是否开了医嘱,因为偶尔不知何因也许是阿姨忙别的事忘记将卡送到我科了,这时如果有医嘱我们就不算医师漏报.另外护士在过这个医嘱时也知道了哪个病人发生哪个部位的感染,耐药菌感染者还要在长期医嘱开相应的隔离医嘱呢
还有就是每月初我科都有人到统计室看出院卡,如果卡上"是否发生医院感染"项勾"是",而我科又没收到卡时就看医嘱上是否开报卡来考核是否漏报.
现在是通过网络报卡不用送卡片了,卡片丢失或交接方面的问题是没有了,但后面的功能还有,另外大家都习惯了开这个报告医嘱就象开报慢病/传染病一样,已成为一个医疗行为习惯.
院感的发生原因多种多样,内源性感染不可避免的客观存在,不会因为各种各样的控制措施而为"0",如果我们院感人都"心虚",好象就是医院犯错误一样,好象就是医院不负责任导致的一样,怎么去叫临床配合,主动报告呢?更谈什么主动参与呢?你不写就表明这个病人没发生院感?那这个阶段你院为什么给这个病人用抗菌药物呢?这反而是欲盖弥彰.只要我们成竹在胸,做好解释,如实写出有什么不可以?难道病历也不记录为什么给这个病做相应的检查,如血常规,C反应蛋白,胸片等等.既然这个要写,还要分析,还要写"考虑该病人继发了肺部感染".为什么就不敢在是否发生院感项勾"是"?

柳莹依

院感只是在医院发生的感染,仅此而已,并不是说院感=医院导致的感染.就象肺炎,有社区获得性,有医院获得性.将它们区别开来主要是因为病原体会有所不同,耐药性不同,部分耐药菌导致的医院获得性肺炎还需要采取相应的隔离措施以避免院内传播.

腊梅

柳莹依版主单位的管理有奇招,我们这从未有人想过开临时医属,又可向您学习了,谢谢!

婉若秋水

10# 柳莹依


柳版啊，还可以得寸进尺的再讨要您的感染病例报告制度吗？最近在修改、补充我院的感染管理制度，很想借鉴一下贵院的感染病例报告、登记等制度。有些贪心哈，自我批评先。:gdfsd

海内知己

柳版主在院感管理方面做得很到位，很多做法和经验很值得我们大家借鉴学习！！！

阳光总在

请问各位，医院感染病例的报告，是否在住院病志首页的医院感染名称栏内填写。我是这样要求临床的，但去了几家医院，发现他们只是报感染病例报告卡，首页很少有填的，说是怕和患者产生纠纷。现在我很疑惑，不知道该怎么办，请问大家，贵院都是怎么实施的。

小点点

按病历书写规范要求书写，所有项目必须填写齐全。你可以与你质控科联合发出要求，我院一直按要求填写。如不写质控科要扣质量分，我们也扣质量分。

老朽

病历书写规范要求所有项目必须填写齐全。
这应该是质控科或医务科的检查范围。

yhy8562243

我院原来填，后来经医院讨论后决定不填，现在也就不填了。建议您向上反映，由医院决定。谢谢！

依依

按规范要求病历首页要填写，报告卡也要填。院感科一般只管报告卡，而病历首页由病案室或医务部、质控办管。

阳光总在

按规范要求当然得填了，现在的问题是，填在首页医院感染名称栏内太过显眼，患者复印病历后一目了然，院方怕引起纠纷，所以不强调在首页填写，但是感染病例报告卡是必须要在24小时内上报的。各位医院没遇到过这方面的纠纷吧。