资料：手术部的医院感染管理

胡杨

首都医科大学附属北京佑安医院  李素英

医院的重点科室包括：手术部、中心供应室、产房、婴儿室、ICU等，重点科室是医院感染的高发科室，一旦出现问题，将造成医院感染暴发，对病人健康造成伤害。为有效降低医院感染率，确保病人就医安全，对重点科室加强监督与管理，是医院感染管理的重要任务。
手术部的医院感染管理
（一）手术部管理中存在的问题
1、布局流程不合理：
分区不明确；病人和医务人员、污染物品和清洁物品共用一个通道；未设感染手术间；没有病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。
2、层流洁净手术部管理混乱
未经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定；管理制度不健全；各种手术均在层流手术间进行；未定期更换过滤板；回风口未定期清洁；连台手术之间手术间不清洁；参观人员过多等。
3、未经感染管理培训，感染控制意识差
4、环境卫生学控制指标检测不规范
5、保洁人员未进行分区保洁
（二）手术部的建筑布局要求
1、手术部应达到2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的标准。建筑布局应当满足功能需求，流程合理和洁污分开的原则。
2、生活办公区与手术区，严格分开， 无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。
3、手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露管道，无下水口等，建筑材料易于清洁消毒。
4、设有隔离手术间，便于隔离感染病人。
5、空气净化可采用层流净化、静电吸附等消毒设备。
（三）手术部的环境保洁
1、手术室内环境应保持整洁、无尘、无污染。
2、手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应立即用高效消毒剂进行消毒和局部清理。
3、接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。
4、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
5、洁净手术部的净化系统应在手术前30分钟开启，术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关数据记录。
6、连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，Ⅰ～Ⅱ级手术间不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级手术间不短于30min。
7、不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。拖布应使用片状地拖，用后立即洗净、消毒、烘干。
8、进入手术部洁净区域的一次性医疗用品和药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
（四）手术部管理制度
1、制定手术部的工作流程、操作规范及工作人员的岗位职责。
2、培训制度：手术部的工作人员和实施手术的医师，应接受医院感染管理相关知识的培训，严格执行有关制度、规范。熟悉并掌握手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，
3、保洁和消毒制度：不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
4、手术间使用管理制度：
（1）手术间内设备应简洁，以满足手术需要为准。
（2）不同手术应在不同手术级别的手术间进行。如关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术等，需要在I级--特别净化手术室，（100级净化）内进行。
（3）层流手术部必须定期维护。
北京市过滤器更换周期
类   别                                                  更 换 周 期         

新风入口过滤网                    1周左右清扫1次，多风沙地区周期更短
粗效过滤器                                              1～2个月
中效过滤器                                              2～4个月
亚高效过滤器                                             1年
高效过滤器                                                       3年


手术部医院感染预防与控制技术规范（讨论稿）

新风入口过滤网            网眼是否一半以上已堵                            1周清扫1次，多风沙地区周期更短

粗低效过滤器        阻力已超过额定初阻力60Pa，或等于2×设计或运行初阻力          3-6个月，超过标准随时更换

中效过滤器           阻力已超过额定初阻力80Pa，或等于2×设计或运行初阻力         6-12个月，超过标准随时更换

亚高效过滤器       阻力已超过额定初阻力100Pa，或等于2×设计或运行初阻力（低阻亚高效时为3倍）1年以上，超过标准随时更换

高效过滤器                 阻力已超过额定初阻力160Pa，或等于2×设计或运行初阻力        3年以上，超过标准随时更换

（4）每一手术间仅限置一张手术台。传染病患者的手术应当在隔离手术间进行。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒。
（5）消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。
5、医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。
6、一类切口感染病例随访制度
7、器械清洗灭菌制度
8、人员管理制度
9、手消毒管理制度
10、其他
（五）手术人员手的清洁与消毒
1、剪短指甲，去掉人工指甲和首饰，前臂及手部皮肤不能有破损。
2、外科刷手：用刷子接取皂液，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。
3、连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行。
（六）手术部人员管理
1、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。
2、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。手术衣被污染，应及时更换。
3、实施手术人员，刷手戴手套后，只能触及无菌物品和无菌区域；不能在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。
4、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；
5、手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量减少人员的出入。
6、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。
7、除手术人员外，严格限制进入手术间的人员数。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。
8、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
（七）手术器械的清洗与灭菌
手术室的器械消毒灭菌应严格按照《卫生部消毒技术规范》要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。
1、手术器械的清洗：
2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。                                                                                 
3、病人用的吸氧装置、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒或采用一次性医疗用品。湿化液应为灭菌水，每人更换。
（八）手术部的质量监测
1、洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。
2、洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。
3、每月对各级别洁净手术室进行静态空气净化效果的监测并记录；
4、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；
5、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；
6、每年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；
7、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-1-24 10:28 编辑 ]

天使花园

请教各位老师手术室用后器械应先用酶浸泡并密闭送往供应室,还是应在手术室初洗后再湿保存密闭送供应室

缭绕

这个我也很想知道啊！

胡杨

我的意见：湿式保存、直接送洗是最好选择。对有明显血渍的器械，有条件在现场做简单冲洗也很有必要（注意是冲洗，不是初洗。）。
1、当然这是针对供应室集中清洗管理模式的医院而言。
2、如何湿式保存？密闭容器？打湿的器械包布？不能有滴渗污染环境啊。
3、尚未清洗，就用酶液浸泡待洗下送？是一个浪费啊，值得商榷！
4、风铃老师应该最有发言权了。听听她的建议吧。

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是否可用密闭塑料周转箱运送?

胡杨

当然可以啦！
术后剩余的液体倒一些在密闭塑料周转箱内保湿，我们就这么做的。:P :P :P

缭绕

您的医院是采用集中清洗吗？请问手术室和供应室磨合了多少时间？夜间急诊器械由谁洗？

wuhuiping

小型快速灭菌器适用的范围是哪些？如何监测？

胡杨

我院集中清洗始于06年。之前都是手术室清洗打包，供应室消毒灭菌。
06年安装了全套美国洁定的“供应室清洗灭菌系统（包括甲醛低温灭菌）”后，开始实行集中清洗供应。
    手术室与供应室有垂直直通物梯下送用毕的器械，附清单（不写详细器械名称、数量，仅写器械包名称与数量），若有疑问0.5hs内电话通报确认。灭菌后的器械包下送。正如您所说，改变工作模式后，问题还是很多的，需要时间磨合。
   手术室和供应室的磨合期大概有半年时间。主要磨合内容是：
1、供应室护士开始不熟悉手术器械种类和配包标准；
2、交接时间与交接程序；
3、许多具体事宜的护士长间协商---。
   但是，迄今仍有许多问题没有协调好，主要反映多的是：
1、因为不是当面交接，偶有数量和损坏的交涉，责任划分不清，大多不了了之。
2、工作时间不能保证，供应室经常需要加班。手术结束的晚，供应室人员就必须等。一般在晚上10点之前。清洗人员下班就11点了！消毒的人那就到半夜1、2点了！我院还没有加班费的啊！！口号是“为一线服务”，理由是“8小时满负荷工作制”。她们只好安排2班倒了。
3、10点后结束的手术（包括急诊）。一般手术器械第二天再送洗了。但对于特殊手术器械和周转基数少的手术器械 ，手术室就电话通知，要求当天清洗（第二天要用），供应室只好等了。为此供应市要求手术室加领手术器械周转数量，有时候手术室不买账的。
4、手术室偶有放干的器械下送，供应室只好挑出，单独浸泡，酶初洗后再机洗，增加工作量。还有器械处理不当等。比如，器械交错紊乱、刀片没有拆卸既下送等。提要求手术室有时候还有重犯的缺陷。供应室有意见。
5、病区内收回的器械包，大多不能做到“湿式保存”，需要供应室单独处理。
        总之，需要磨合的地方还不少，我们也常以“保障灭菌产品的质量”为由出面协调。但有些问题还真难处理。比如：要求手术器械“湿式保存“，短期可以，需要过夜的怎么办？就生锈了啊。所以。目前还在想办法，对上述问题，您有什么好主意啊？？

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-1-30 11:27 编辑 ]

幸福

手术完毕后在手术室初步清洗后，送供应室清洗灭菌。

楚楚

您所说的这些情况确实挺难办的，日常工作都要不断协调确实不是很好的办法，要不手术室建一个急救器械清洗室，如何？我院目前手术室新建了清洗消毒灭菌部，我想可能存在的问题就是缺乏第二方的监督，今后院感科需要加强监督管力度。

胡杨

一旦在手术室建立器械清洗室，那么相应的许多问题就要面对。比如：制度、管理、排班、质量、检查、周转基数，清洗纪录，等等。所以，最后决定集中清洗供应后，手术室可高兴了，立马全部交供应室，丢了个一干二净。现在手术室的清洗消毒间还在，空置着当器械储备库了。
决定集中清洗供应，当时的初衷是为了“保障清洗灭菌质量，减少储存基数器械”。可是特殊情况下的器械处理，再叫手术室做，他们就不接了。护理部也没有办法。有时候特殊器械，手术室他们还是自己清洗灭菌使用的。比如：个别骨科、脑外器械、精密器械和腹腔镜附件等。但，再急，普通器械手术室始终不愿意自己处理。

胡杨

小型快速灭菌器适用的范围是哪些？如何监测？

一、关于小型灭菌器：
      小型快速灭菌器的突出优点就在于“快速、高效“。当然就不适合于大批量、普通器械的灭菌使用。再由于其“小型”的特点，内部容积较小，一般都用于医院和诊所的”小型器械、特殊器械、精密器械和急于使用的个别器械“的灭菌使用。通常都配备在口腔、眼科、五官科、手术室、门急诊、妇科、内镜等科室使用。
     小型快速灭菌器一般选择预真空压力蒸汽灭菌器。工作条件有两个选择：134'C，2.1bar，3min或120'C，1.1bar，15min。在选购还要注意以下事项：
1、按外形分：立式、座式、便携式、手提式、台式（桌面式）等；各有利弊，根据工作环境和要求选择。
2、按功能分：有普通的、（半）智能的机型。如有无全电脑板自控、数显 、水分离系统、灭菌程序多少、纪录打印功能、自保护功能等等。
3、按性能分：B级、S级、N级。一般使用用N级即可。口腔科使用，一定要买B级。有多孔器械的灭菌，至少选择S级产品。当然，也有适合所有B、S、N级标准的灭菌器，只要设定不同的程式使用即可，价格？？会高一些吧？
4、另外选购时，外观、材料、内容积与待消器械是否吻合（不要买来器械放不进去啊！）也要考虑。价格当然不必讲了，1W-3W元不等，看您的需要了。
       另外，说到B级、S级、N级，可能有些人还不十分清楚，在此略做解释。
      具有复杂内腔及细长管路,采用传统下排气式的压力蒸汽灭菌器,水蒸气在设定的时间内不能充分、迅速渗透进入缝隙与管路，使复杂器械内腔局部不能达到灭菌条件导致灭菌失败。因此，欧洲首先提出小型压力蒸汽灭菌器的新技术标准，把小型压力蒸汽灭菌器分为B 级、S 级和N 级。
      灭菌器的欧洲标准目前是全球普遍采用和公认的标准。EN13060标准意在区分消毒灭菌时的被灭菌物品标准，将其分为包括B-S-N不同的3组。
B组物品——包括带孔的材料（所有的织物），a型中空物体（手柄，涡轮机等），以及防热的热塑料和背包裹或封装的含铁的材料。
S组物品——包括微孔材料（单层的纱布），b型中空物体（试管或带有大的凹陷的器械）。
N组物品——包括体积较大的金属器械和器材。
      将它们分类的目的是提供给用户一个简单而又明确的概念，便于操作。
      另外值得注意的是，他们强烈推荐口腔科和牙科诊所选择适合B组物品灭菌用的高温高压消毒器，以适应其实际的临床需求。
      能对B组物品灭菌的灭菌器就叫B级，其余类推。笼统的讲，要对导管类、中空类、有盲端的器械灭菌，就要选择B级灭菌器，对有中空、多孔、小孔、凹凸不平器械灭菌，就要选择S级灭菌器。N级仅适用于普通器械。在叫法上，也有称为”B、S、N灭菌方式“的。说明白了吗？？
     在功能、效果的实现上，B级小型灭菌器一般采用了3-4次的预真空过程，而S级为2次、N级为1次。所以，最后的效果（热蒸汽的渗透程度）有一定的差别。

二、关于监测：
对于小型快速灭菌器的监测，一般有三种方法：
1. 生物学监测：生物学监测是为了测验灭菌器在消除抵抗力最强的微生物-芽孢的表现。监测管内放置的是活性静止状态的培养芽孢。监测时将这些测试管放入灭菌器内并执行一个灭菌程序，然后放入培养器内57度、48小时。如果芽孢在48小时后死亡，说明自动灭菌器工作正常，相反，如果芽孢继续增殖，说明自动灭菌器故障。
2. Bowie & Dick测试 ( B-D测试 )：此测试是为了测试是为了评价灭菌器内蒸气渗透通过带孔材料（如织物）的程度。此测试的执行是利用一个由几张标准包裹纸组成的纸制检测包当中的一张监测纸。监测包由特殊方法打包而成，监测包在真空灭菌室内执行灭菌后将其打开，检查其中的监测纸是否变黑，如果变黑，则该测试成功。相反，说明灭菌器真空不能，不得使用。
3. 螺旋测试：该测试是为了评价灭菌器消除任何形状的a型中空物体（如手柄，涡轮机）内部空气团的能力。测试的过程是用一个一端连接装有特殊监测指示物的直径2毫米，长150厘米的长管，将长管盘成环形放入灭菌器的真空灭菌室，设定并执行灭菌程序。若最后检查时监测指示物变黑，说明灭菌器工作正常，相反，说明灭菌器故障。
    目前，一般医院使用前种测试方法监测足矣。小型BD测试包有成品卖，可以向3M公司咨询。但不要把一般的大BD测试包裁剪缩小后来使用。还有，在使用上，还有诸多注意事项，最为突出的是灭菌器必须使用合格的蒸馏水！！
       灭菌器不使用蒸馏水，会造成损害。如细管路堵塞，干燥后在器械表面形成水垢、水斑，并沉积在灭菌器内的蒸汽传感器、温度传感器表面上，使传感器工作失常，影响灭菌器的正常使用，所以使用纯净的蒸馏水很重要。按照国际标准，灭菌器使用的纯净水的电导率不要超过15us/cm。但目前许多医院都是自己生产或外购蒸馏水，如果蒸馏水的水质较差(一般>40us/cm)，或者部分灭菌器的设计是内部循环使用蒸馏水，这会造成水质持续下降，大约三年左右的时间，灭菌器发生故障的概率就会极高！！

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-1-31 11:23 编辑 ]

楚楚

《消毒技术规范》中要求：
3.1.1.4 预真空压力蒸汽灭菌器　（3）注意事项:灭菌设备应每日检查一次，检查内容包括：　9)预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每日进行一次B-D(Bowie-Dick Test)测试，检测它们的空气排除效果。
3.1.1.5 快速压力蒸汽灭菌器
快速压力蒸汽灭菌器可分为: 下排气，预真空和正压排气法三种。其灭菌参数如时间和温度由灭菌器性质、灭菌物品材料性质(带孔和不带孔)、是否裸露而定(见表3 -1)。

小型快速灭菌器还需要进行B-D测试，俺第一次听说？能否提供更详细的依据？谢谢！

轻舞飞扬

非常感谢，下载学习了。:ketou :ketou

星火

手术室初洗器械存在哪些风险呢？

zxf19741004

能不能发一份手术室院感详细记录单，急需

感谢有你

  分享、收藏、顶过！谢谢老师哟！

汲水姑娘

请问老师们，快速干热灭菌锅怎么检测

市三院

院感人一起,努力吧.相信自己