围手术期病人抗菌药物使用评价调查表

心态决定一切

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围手术期患者抗菌药使用评价调查表
医疗机构                      病历号：
200     年            月     日至200     年            月     日
1        基本情况        性别：       年龄：      岁  入院时间：          出院时间：         
2        诊断        1、              2、               3、
4、              5、               6、
3        过敏史        青霉素  头孢菌素  β-内酰安抑制剂   氨基糖苷类  大环内酯类  喹诺酮类、磺胺类   其他
4        科别        普外  泌外   神外   矫外   血管外   胸外   脑外   心外   妇科
5        有无感染        有（诊断）                无
6        手术情况        手术名称：                        手术日期：               
切口类别：    Ⅰ   Ⅱ   Ⅲ        手术持续时间（h）              
7        用药时间        术前用药时间  ≤2h  ＞2h    未用      术中追加  有/无
术后停药时间 ≤2h  ＞2h  ≤48h  ＞48h   3～7天  ＞7天
8        用药情况
治疗在
□√
预防在
△√        通用名        用法用量        用药频数        总用量        起止时间（年月日）
                □△                               
                □△                               
                □△                               
                □△                               
                □△                               
                □△                               
                累计使用抗菌药       种    天
9        费用（元）        住院总费用：          住院药品总费用：       药物总费用：
10        预防用药效果        继发感染：有（诊断）         无
11        用药合理性评价（专家意见）
合理○
不合理◇        ○◇适应证     ○◇病原学检测   ○◇药效试验   ○◇抗菌药选择
○◇用法用量   ○◇给药途径     ○◇用药疗程
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）◇禁忌证
手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇ADR处治 ◇频繁换药
12        病历记录        1. 有抗菌药分析记录   2. 无抗菌药分析记录
13        说明：
1、本表为围手术期患者抗菌药使用（含预防）合理性评价表。
2、随机抽取每个住院医生2份围手术期病历，按此表对每一份病历进行评价。
3、由评审专家根据此表填写的内容，判断抗菌药使用的合理性写入备注中。
                  填表人：