《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》（15楼word版）易感人群划定

星火

近期，一种对大部分抗生素均具有抗药性的“超级细菌”引起广泛关注。昨天，卫生部表示，已经印发了超级细菌诊疗指南（试行版），将疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等患者划入了超级细菌易感人群。

　　《指南》称，根据患者感染情况及细菌本身特点，专家认为超级细菌可能主要通过密切接触感染。国内权威专家肖永红教授解释，密切接触感染，主要包括接触患者使用过的物品后感染，以及家属、医护人员接触病人身体后感染。他说，超级细菌引发的是感染性的疾病，而不是非典、甲流等那样的传染病。它以医院院内感染为主，一般不会引起健康人群发病。

　　我国已对超级细菌开展监测，未发现超级细菌。（记者叶洲）

星火

卫生部发布《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》并开展培训  
      
中华人民共和国卫生部                        www.moh.gov.cn                         2010-10-09   11:30:23  

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    近日,国际上陆续报道在印度、巴基斯坦、英国等地发现产NDM-1（I型新德里金属细菌β-内酰胺酶）泛耐药肠杆菌科细菌，引发社会广泛关注。对此，我国卫生部门高度重视，卫生部会同总后卫生部和国家中医药管理局共同组织专家制定下发了《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》（以下简称“指南”），并于日前专门召开视频培训会议，指导各级各类医疗机构做好可能出现的产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染患者的诊疗工作，保障医疗质量和医疗安全。

    《指南》中介绍，此类细菌能够产生可水解β-内酰胺类抗菌药物的酶，对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药物广泛耐药。最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗生素耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1。据上述研究结果，研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1肠杆菌科细菌占所监测细菌的1.2%-13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等。这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港、台湾地区等都已经有感染病例报道。

    根据患者感染情况及细菌本身特点，专家认为产NDM-1细菌可能主要通过密切接触感染。易感人群包括疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等患者。感染后患者临床表现与敏感细菌没有差别，但对一般抗菌治疗无效。

    《指南》明确，产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证，并要求各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。

    《指南》提出产NDM-1细菌治疗原则，要求根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物，扩大抗菌药物敏感性测定范围，减少对患者的侵袭性操作，积极治疗原发疾病，根据临床特征进行中医辩证治疗等。《指南》推荐了目前比较有效的临床抗菌药物，并对轻、中度和重度感染提出了治疗方案。

    《指南》强调，下一步要加强对产NDM-1细菌的监测，加强抗菌药物合理使用管理，加强医院感染预防和控制。

    在卫生部召开的《指南》视频培训会上，浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授、中国疾病预防控制中心传染病预防控制所王鑫、北京协和医院检验科副主任徐英春、煤炭总医院感染科主任钟秀玲，分别从产NDM-1细菌病原及流行病学、诊断及检测方法、院内感染控制等方面介绍了该细菌的相关知识。

    专家强调，当感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效时，需考虑产NDM-1细菌感染可能，应及时采集临床样本进行细菌检测。医院要加强抗菌药物合理使用管理，重视医院感染预防与控制。要加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、切实遵守无菌操作操作规程、加强医院环境卫生管理，减少院内感染发生几率。（卫生部新闻办公室 2010年10月9日发布）


http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 78/201010/49259.htm

chenhui

回复 1# zhangfh
我国已对超级细菌开展监测，未发现超级细菌，暂时值得庆幸。
超级细菌以医院内感染为主，且是通过接触传播，切断传播途径应是有效的预防方法，那么在临床上注重手卫生至关重要！

众志成城

开展全国医务工作者全员耐药方面的知识教育培训是利国利民的一件大好事！

天师

开展全国医务工作者全员耐药方面的知识教育培训是利国利民的一件大好事！

小点点

对于超级细菌的培训：在本次卫生部培训时，是否应加强对医生、检验师、临床药师的培训，超级细菌的产生与抗生素不合理使用关系极为密切，而正确的检测方法是检验师需要补的一课。

星梦78

星梦78

wgswy01

谢谢，正在搜索相关NDM-1资料

求真务实

“我国已对超级细菌开展监测，未发现超级细菌”，----这句话，很重要，谢谢。我们培训后，临床医生问我，我回答没有，但语气不十分肯定。

婉若秋水

回复 8# amber78

劳驾发一份word版的指南吧，在卫生部网站没有搜到呢。

星梦78

回复 11# 婉若秋水
我也找不到Word 版本的，而且想采用文字识别（尚书七号）转换，结果基本上都是乱码，效果太差，也就放弃了，哪时候有时间再整理出来！

高山雪莲W

提供的太及时了，我正在找这个指南，自己系统学习，准备全院进行培训，让员工了解认识产NDM-1细菌真面目。在今年考试试题中已列入了该方面知识。

临海听潮

产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》（word版）
产NDM.doc (27.5 KB, 下载次数: 52)

2010-10-11 10:58 上传

点击文件名下载附件

星火

回复 12# amber78


    产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）
产NDM-1（New Delhi Metallo-β-lactamase 1, Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶）泛耐药肠杆菌科细菌(以下简称产NDM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。
一、病原与流行情况
细菌产生能水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β-内酰胺酶，已经确定的β-内酰胺酶有数百种；各种酶分子结构和对β-内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类，其中B类酶在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属β-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来，在肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属β-内酰胺酶除NDM-1外，还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。
最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1，其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1的大肠埃希菌。
根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1肠杆菌科细菌占所检测细菌的1.2%-13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其它细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等；这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有感染病例报道。
产NDM-1细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染情况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。
二、临床特点
与其它多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。
产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能，及时采集临床样本进行细菌检测。
三、实验室诊断
产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。
（一）表型筛查
在细菌药物敏感性测定中，以美罗培南或亚胺培南纸片法（K-B法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验。
1.K-B法：美罗培南（10μg纸片）或亚胺培南（10μg纸片）抑菌圈直径≤22mm。
2.MIC测定法：美罗培南MIC≥2mg/L；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。
（二）表型确认
双纸片协同试验:采用亚胺培南(10μg)、EDTA（1500μg） 两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即可判定产金属酶。
采用亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm；亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合E试条协同试验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值≥8，即可判定产金属酶。
（三）基因确证
采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。
各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。
四、治疗
目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有β-内酰胺抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其它耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。
（一）治疗原则
1.依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。
2.临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。
3.去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等。
4.积极治疗原发疾病。
5.根据临床特征进行中医辨证治疗。
（二）抗菌药物
1.替加环素（tigecycline）:四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1细菌MIC90值为2-8mg/L，敏感率56%-67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。
2.多粘菌素（polymyxins）:属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L，敏感率89%-100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。
3.碳青霉烯类：产NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别研究发现，对MIC值低（<4mg/L）的菌株感染有一定疗效，需要和其它药物联合使用。
4.氨基糖苷类：不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属β-内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。
5.氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。
6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。
（三）治疗方案
1.轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。
2.重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉烯类等。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。
五、预防和控制
（一）加强产NDM-1细菌的监测。
发现产NDM-1细菌后及时加以确认，并反馈相关科室，指导治疗与感染控制，同时按规定报告；各医疗机构应定期回顾耐药监测结果，如有产NDM-1细菌被遗漏，及时采取补救措施。
（二）加强抗菌药物合理使用管理。
严格执行抗菌药物合理使用的管理规定，将碳青霉烯类按照特殊使用类抗菌药物进行管理。
（三）加强医院感染预防与控制。
1.加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。
2.在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。
3.严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。
4.加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒。对医务人员和病人频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒，疑似或确认有产NDM-1细菌感染或带菌者，所处病室需增加消毒次数。
5.隔离确诊产NDM-1细菌感染或定植者，预防耐药菌传播。在标准预防的基础上，采用接触隔离的方法，将病人安置单独房间，接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间需要定期检测耐药菌情况。
六、其他
本指南也适合于其他类型产碳青霉烯酶耐药细菌感染的诊疗参考使用。

星火

回复 15# zhangfh


    日前，卫生部印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》，指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染。


　　产NDM-1（I型新德里细菌β-内酰胺酶）泛耐药肠杆菌科细菌，是新近报道的泛耐药细菌，其广泛耐药性导致感染后治疗十分困难。

　　病原与流行情况

　　最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗生素耐药，仅对粘菌素敏感。深入研究发现，这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1。

　　据上述研究结果，研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1肠杆菌科细菌占所监测细菌的1.2%～13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根菌、普罗威登菌等。这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都有感染病例报道。

　　根据患者感染情况及细菌本身特点，专家认为产NDM-1细菌可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。浙江大学医学院第一附属医院肖永红教授强调，医院感染可能是该细菌传播的重要途径，如遇有国外就医经历且回国后感染治疗无效的患者，临床医生应特别重视。

　　临床特点与诊断

　　产NDM-1细菌的易感人群包括疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等患者。感染后患者临床表现与感染敏感细菌没有差别，但对抗菌治疗无效。北京协和医院检验科副主任徐英春提醒，当感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效时，需考虑产NDM-1细菌感染的可能，应及时采集临床样本进行细菌检测。

　　据徐英春介绍，产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证3个步骤。推荐使用美罗培南或亚胺培南纸片法，或者最低抑菌浓度测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查；达到一定标准的需要进行表型确认，判定是否产金属酶。采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。

　　治疗与预防

　　据肖永红介绍，对于产NDM-1细菌感染治疗，应根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物，去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拔出导管、脓肿引流等，并应积极治疗原发疾病。治疗药物可以选用替加环素、多粘菌素等，并与碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素类药物联合治疗。轻度、中度感染可选用氨基糖苷类、喹诺酮类磷霉素等敏感药物，也可联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可选用替加环素、多粘菌素。重度感染要根据药物敏感性测定结果选择敏感药物联用。

　　煤炭总医院感染科主任钟秀玲特别强调，应加强对产NDM-1细菌的监测，加强抗菌药物合理使用管理，并重视医院感染预防与控制。要加强医务人员手卫生，严格实施隔离措施，切实遵守无菌操作规程，加强医院环境卫生管理，减少医院感染发生几率。

　　

　　名词解释　　

　　泛耐药：细菌对本身敏感的所有药物耐药。

　　多重耐药：指细菌同时对3种以上结构不同的抗菌药耐药。

幽林深处

谢谢辛苦！正需要这个，组织医务人员好好学习学习！

minqih

回复 2# zhangfh
谢谢，已经下载学习。

minqih

回复 8# amber78

谢谢分享，可惜不能下载。

minqih

回复 15# zhangfh

谢谢，终于有完整的资料了。