"医疗机构医院感染管理‘平安一号’”专项行动方案

chenhui

各位教师你们好！今日看到江南都市报10月1日登载了“督查医院感染管理‘平安一号’”专项行动，重点督查医院感染管理情况。对低于80分的医疗机构，卫生行政部门责令其立即改正并复查，对复查仍不合格的医疗机构，给予警告并通报批评。此次专项行动的检查时间为今年10月至11月，对象为二级以上医疗机构和部分乡镇卫生院。请问哪位有该项检查的具体方案可提供？谢谢！

布衣

回复 1# chenhui

是您省安排的院感专项检查工作，请咨询一下绿茵场和舟舟版主吧，他们可能清楚。

niujialan

“督查医院感染管理‘平安一号’”专项行动，重点督查医院感染管理情况。我认为是个好消息。又一次对院感工作的重视。

小点点

怎么又是医院感染管理专项检查，整天迎接检查了。

细雨润竹

回复 4# 小点点

有检查好啊，可借督查的东风抓落实，好多偏远地方甚至有些地级市，天高皇帝远，好多的基本要求都难落实，隐患不容忽视。

小点点

一到年底，各项检查太多了，很多工作都都没法做细，实在头大。

chenhui

回复 2# 布衣
谢谢!我会利用邮箱、电话或QQ群联系。

茉莉花开

回复 5# 细雨润竹
检查是好事，可是很多检查职能都是重复的，平安一号重点是院感，还有质量万里行， 医疗质量安全综合检查，血液透析专项检查，医政处，医管处，晕死了！

茉莉花开

回复 6# 小点点
我也有同感，检查多了就忙于事务性的工作，手头上的目标性监测就很难坚持，于是中断了！反正心里很不是滋味，总觉得没做事，但是每天又是很忙很忙！

米乐.8382

这是我省的检查标准：

二级以上医疗机构医院感染专项检查标准

检查医院：
检查时间：

检查人员：

检查指标	分值	检查内容	检查方法	评分标准	扣分 情况	实得分
一、根据《医院感染管理办法》要求建立医院感染管理组织和规章制度	10分	1、有医院感染管理组织文字材料及其职责；医院感染管理组织开展实质性的工作；（2分） 2、有具有本院特色的医院感染管理规章制度；制度呈现动态变化；（2分） 3、有独立的医院感染管理科、职责明确；（2分） 4、开展医院感染的监测，资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；（2分） 5、医院开展医院感染管理知识全员培训情况，有相关工作计划、实施、总结。（2分）	现场查看资料	1、缺1项扣1分，未开展实质性工作扣2分； 2、未结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度每处扣0.5分，未呈现动态变化，每处扣1分； 3、无独立的医院感染管理科扣2分。 职责不明确扣1分，配备的人员不能满足开展工作的需要，扣0.5分； 4、未开展医院感染监测，扣2分，没有改进措施扣1分； 5、未开展全员知识培训或培训人员未达全员的2/3以上扣2分；开展了培训但无培训计划、总结扣1分。

米乐.8382

检查指标

检查指标	分值	检查内容	检查方法	评分标准
二、重症监护病房的医院感染管理	20分	1 1、有针对医院感染管理的规章制度、呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的SOP；（4分） 2、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；（4分） 3、ICU病房内具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置；（4分） 4、有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施; （4分） 5、发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人消毒隔离情况符合要求。（4分）	1、现场查看资料； 2、现场查看消毒措施； 3、现场查看洗手设施和消毒装置； 4、查看监测记录、改进措施； 5、抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求。	1、缺一项SOP扣1分，扣完4分为止； 2、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等不符合要求扣4分； 3、洗手设施和手部消毒装置不符合要求，一处扣1分，扣完4分为止； 4、无监测记录、无持续质量改进措施，一项扣2分； 5、消毒隔离不符合要求一处扣1分，扣完4分为止。
三、新生儿病房的医院感染管理符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》要求	20分	1、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米；（3分） 2、有新生儿专用沐浴、配奶区域；（4分） 3、沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求；（4分） 4、奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒符合相关规定；（5分） 5、对患有传播可能的感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应隔离并作标识。（4分）	现场查看使用面积是否符合要求，沐浴、配奶区域及隔离间的新生儿用品清洁、消毒是否符合要求。	1、面积不符合要求扣3分； 2、无新生儿专用沐浴、配奶区域各扣2 分； 3、一项不符合要求扣1分，扣完4分为止； 4、一项不符合要求扣1分，扣完5分为止； 5、现场查看是否有隔离单间，如无扣4 分，标识不符合要求，扣2分，扣完4分为止。

米乐.8382

检查指标	分值	检查内容	检查方法	评分标准	扣分 情况	实得分
四、血液透析室管理符合《血液净化标准操作规程》《医疗机构血液透析室管理规范》	30分	1、持证上岗；（16分） 2、制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等；（3分） 3、建筑布局符合法规要求；（2分） 4、按《血液净化标准操作规程》要求进行水质监测并符合要求；（3分） 5、对病人进行HBV、HCV、HIV、梅毒等传染病筛查符合要求；（3分） 6、复用透析器符合“规范”要求；（3分）	1、查看血透室科主任和护士长《血液净化标准操作规程》的培训证； 2、现场查看资料； 3、现场查看建筑布局； 4、查化验报告单； 5、现场查化验单； 6、现场查看。	1、 无培训证，每人扣8分； 2、 缺一项制度扣1分，扣完3分为止； 3、 现场查看一处不符合要求扣1分，扣完2分为止； 4、 一项未开展监测扣1分，扣完3分为止； 5、 未对病人初次筛查或半年复查各扣1.5分； 6、 一处不符合“规范” 要求扣1分，扣完3分为止。
五、手术室的感染管理符合《医院手术部（室）管理规范》	20分	1、有外租手术器械的SOP；（2分） 2、外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用；（5分） 3、手术器械的清洗、灭菌、包装等过程符合规范；（5分） 4、手术室开展手术类别与空气净化级别相吻合；（3分） 5、内镜清洗、灭菌符合“规范”要求。（5分）	1、查消毒供应中心； 2、现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包抽查骨科包、产科包），查看包内所有器械的清洗状况，是否有锈迹或肉眼可见污物； 3、现场打开腹腔镜或关节镜灭菌包包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；	1、无外租手术器械的SOP扣2分； 2、未经本院消毒供应中心处理扣5分； 3、器械有锈迹或肉眼可见污物，一处扣2分，扣完5分为止； 4、开展手术类别与空气净化级别不相吻合，扣3分； 5、灭菌方法不符合要求扣5分，有污垢一处扣2分，扣完5分为止。

备注：医院如没有血液透析室，缺项部分按实际考核分值计算总实际得分率和总实际得分。