请您指导：“超级细菌”为滥用抗生素再敲警钟

细雨润竹

       这是我草拟的一期关于NDM—1的院内简讯稿，好多资料源自论坛，在此诚致谢意并恳请各位老师指导，期待中！                                   
      
      英国医学期刊《柳叶刀》最近刊登的研究报告称，一些具有超级抗药性的细菌已经在南亚地区和英国引发多个相关病例。
所谓“超级细菌”其实并不是一种新的细菌，它是产生NDM-1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，该细菌以DNA的结构出现，可以在细菌中自由复制和移动，从而使自身拥有传播和变异的惊人潜能。大多数NDM-1超级细菌出现在肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，对几乎所有抗菌药物均耐药，仅对替加环素、黏菌素具有较高敏感性。NDM-1引发的是感染性的疾病，而不是像非典、甲流等那样的传染病。它可以使免疫力低下者，以及住院的危重病人在一定的条件下得病，但一般不会引起健康人群发病。

  一、超级细菌的产生
有专家指出，超级细菌是由于人类在医疗及农牧养殖业上滥用抗生素所致。据统计每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例高达80%。有些国家的农牧养殖业使用抗生素，透过食物链回到人类身上。由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。由于耐药菌引起的感染，抗生素无法控制，最终导致病人死亡。上世纪60年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了本世纪初上升到2000万。死于败血症的人数上升了89%，“超级细菌”的出现为我们再次敲响警钟，提醒我们必须重视抗生素滥用的问题。

二、耐药菌的衍变历史
上世纪20年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。
上世纪60年代，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌相继出现。
90年代，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。
2000年至今，出现铜绿假单胞菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。

三、抗生素的研发史
1877年，Pasteur和Joubert首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，他们发表了实验观察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。
1928弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的副作用。
1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。
1944年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了另一种可怕的传染病：结核。
1947年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。
1948年四环素出现，这是最早的“广谱”抗生素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。
1956年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。
1980年代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。
1992年，这类药物中的一个变体因为造成肝肾功能紊乱被美国取缔，但在发展中国家仍有使用。

四、超级细菌的传播方式
（1）经血传播：如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播。
（2）胎源性传播：如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播。
（3）医源性传播：如感染患者使用后的物品消毒不彻底或处理不当及一次性物品的重复使用，均可引起传播。
（4）性接触传播：近年国外报道对性滥交、同性恋和异性恋的观察肯定证实。
（5）昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对病毒传播起一定作用。
（6）生活密切接触传播：密切接触病毒携带者唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁及用后的物品，经破损皮肤、粘膜而传播。

五、 应对措施
针对近日公众热议的“超级细菌”的话题，卫生部表示，近期已经组织了临床、感染、微生物检验药学、院内感染等学科的专家研究应对措施。   

《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（卫发明电【2010】71号）要求各地要采取相应的措施，加强对重点患者的检测和监测，具体要求：一是进一步加强抗菌药物合理应用管理；二是加强对重点患者检测和监测；三是进一步加强医院感染预防与控制；四是加强相关知识宣传和公共教育。

卫生部新闻发言人邓海华说，泛耐药肠杆菌科细菌可以使免疫力低下或者危重患者在一定条件下发生感染性疾病，加强对这些患者的检测和监测是及早应对的有效措施。医疗机构要加强对免疫力低下或危重患者，特别是有相关流行病学史患者进行致病微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本，做到早发现、早诊断、早治疗。卫生部细菌耐药监测网的网络医院要进一步强化致病微生物检测和细菌耐药监测工作，对于泛耐药肠杆菌科细菌阳性的检测结果，必须在12小时内向卫生部细菌耐药监测网报告。

修改稿在6楼，增加了NDM—1实验室诊断，应对措施中强化了耐药等式的另一半 防控已耐药菌的措施，谢谢二位老师指导！

星火

回复 1# 细雨润竹


    请参考：
NDM-1实验室诊断：https://bbs.sific.com.cn/thread-44117-1-1.html
在医疗人员中提倡洗手，迅速确诊新感染M RSA的病例，隔离被感染的病人。
https://bbs.sific.com.cn/thread-44034-1-1.html

细雨润竹

回复 2# zhangfh

跟踪关注，因此对超级细菌的了解更深一层，非常感谢张老师提供的链接

细雨润竹

回复 2# zhangfh


                                     “超级细菌”为滥用抗生素再敲警钟

      最近，媒体不断报到超级细菌NDM-1,您搞清楚超级细菌 NDM－1，究竟是怎么回事了吗？

     所谓超级细菌NDM－1，其实并不是一种新的细菌，它是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌携带了耐药基因。这个基因是一种金属酶，属于β-内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药。由于其尚对替加环素和黏菌素敏感，准确地讲，这种细菌还不应被称为“超级耐药细菌”，而应叫做“泛耐药革兰阴性杆菌”。
NDM-1是以DNA的结构出现，被称为质粒。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种细菌拥有传播和变异的惊人潜能。抗药基因NDM-1可依附在不同细菌上，目前主要以院内感染途径引发各类难治的感染性疾病，而不是像非典、甲流等那样的传染病。

一、耐药菌的衍变史
上世纪20年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。
上世纪60年代，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌相继出现。
上世纪90年代，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。
2000年至今，出现铜绿假单胞菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。

二、超级细菌是如何产生的？
      有专家指出，超级细菌是由于人类在医疗及农牧养殖业上滥用抗生素所致。据统计每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例高达80%。有些国家的农牧养殖业使用抗生素，透过食物链回到人类身上。由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生且抗生素无法控制，最终导致病人死亡。目前NDM—1超级细菌已由南亚地区传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家，全球发现170名感染者。


三、抗生素的研发史
1877年，Pasteur和Joubert首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，他们发表了实验观察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。
1928弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的副作用。
1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。
1944年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了另一种可怕的传染病：结核。
1947年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。
1948年四环素出现，这是最早的“广谱”抗生素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。
1956年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。
1980年代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。
1992年，这类药物中的一个变体因为造成肝肾功能紊乱被美国取缔，但在发展中国家仍有使用。
由于抗菌药物研发速度远不及耐药菌的繁殖变异速度，因此加强多重耐药菌的防控刻不容缓。

四、 应对措施
       1、国家层面上的举措：针对近日公众热议的“超级细菌”的话题，卫生部表示，近期已经组织了临床、感染、微生物检验药学、院内感染等学科的专家研究应对措施。   
    《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（卫发明电【2010】71号）要求各地要采取相应的措施：进一步加强抗菌药物合理应用管理；进一步加强医院感染预防与控制；加强对重点患者检测和监测；加强相关知识宣传和公共教育。
卫生部新闻发言人邓海华说，泛耐药肠杆菌科细菌可以使免疫力低下或者危重患者在一定条件下发生感染性疾病，加强对这些患者的检测和监测是及早应对的有效措施。医疗机构要加强对免疫力低下人群、危重症患者，特别是有相关流行病学史患者进行致病微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本，做到早发现、早诊断、早治疗。卫生部细菌耐药监测网的网络医院要进一步强化致病微生物检测和细菌耐药监测工作，对于泛耐药肠杆菌科细菌阳性的检测结果，必须在12小时内向卫生部细菌耐药监测网报告。
   
      2、面对NDM—1超级细菌，我们如何应对？
     抗生素的使用只是耐药性等式的一半。另一半则是控制那些已经有耐药性的细菌。因此临床医生应根据患者病情需要，正确使用抗生素类药物，医务人员在诊疗操作过程中必须执行标准预防措施，加强手卫生管理，加强多重耐药监测工作；临床微生物室一旦发现泛耐药的肠杆菌科细菌，特别是对美洛培南、亚胺培南等碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌等）要高度重视，第一时间通知临床科主任、护士长及医院感染管理科，并将基本信息登记在《多重耐药菌医院感染控制登记本》上；临床科室一旦发现泛耐药的肠杆菌科细菌，应严格按照《医院隔离技术规范》附录G《多重耐药菌感染患者的隔离措施》加强管理，预防和控制多重耐药菌在医院内传播！

星火

回复 4# 细雨润竹


    抗生素的使用只是耐药性等式的一半。另一半是控制那些已经有耐药性的细菌。毫无疑问，像耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)这类细菌可以给医疗机构带来灾难。除了最强效的(以及昂贵的)抗生素外，M RSA对许多抗生素免疫，病人若感染了M RSA，极为难治。不过在美国，新感染率在下降。这种成功不是因为使用更特别的药物或新的医疗技术所带来的。相反，它在很大程度上得益于遵守规定的、但其实很单调无聊的感染控制基本工作：在医疗人员中提倡洗手，迅速确诊新感染M RSA的病例，隔离被感染的病人。

    最后，你也可以在对抗耐药性的战役中发挥作用。首先，在不需要抗生素的时候，不要使用抗生素。许多病人在他们感觉生病的时候就要求服药，这种做法是很不恰当的。

    还有，确保遵守医嘱。当你的确被细菌感染时，医生通常会建议你吃完处方上的全部抗生素药物，即使你可能在几天后就感觉好些了。这样做是为了确保你在第一时间杀死尽可能多的细菌。如果你只杀死了细菌中的一部分，那么你也许仍可以传播幸存下来的细菌，这些细菌比平常的更具活力，从而可能导致一个社区内对抗生素的耐药性慢慢增强。聪明地使用抗生素吧，因为没有人希望看到抗生素的末日。
http://news.xinhuanet.com/world/2010-08/19/c_12462276.htm

细雨润竹

最近，媒体不断报到超级细菌NDM-1,您搞清楚超级细菌 NDM－1究竟是怎么回事了吗？

超级细菌NDM－1，其实并不是一种新的细菌，它是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌携带了耐药基因。这个基因是一种金属酶，属于β-内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药。由于其尚对替加环素和黏菌素敏感，准确地讲，这种细菌还不应被称为“超级耐药细菌”，而应叫做“泛耐药革兰阴性杆菌”。

NDM-1是以DNA的结构出现，被称为质粒，它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种细菌拥有传播和变异的惊人潜能。抗药基因NDM-1可依附在不同细菌上，目前主要以院内感染途径引发各类难治的感染性疾病，而不是像非典、甲流等那样的传染病。

一、超级细菌的产生

有专家指出，超级细菌是由于人类在医疗及农牧养殖业上滥用抗生素所致。据统计每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例高达80%。有些国家的农牧养殖业使用抗生素，透过食物链回到人类身上。由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级细菌相继诞生且抗生素无法控制，最终导致病人死亡。目前NDM-1超级细菌已由南亚地区传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家，全球发现170名感染者。

二、耐药菌的衍变史

上世纪20年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。

上世纪60年代，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌相继出现。

上世纪90年代，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。

2000年至今，出现铜绿假单胞菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。

三、抗生素的研发史

1877年，Pasteur和Joubert首先发表了他们的实验观察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。

1928弗莱明爵士研发出青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的副作用。

1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物治疗的新纪元。

1944年，在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了当时的顽疾结核。

1947年研发出主要针对痢疾、炭疽病菌的氯霉素。

1948年最早的“广谱”抗生素四环素问世。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效的使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。

1956年礼来公司发明了被称为抗生素的最后武器的万古霉素。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药性。

1980年代喹诺酮类药物问世，和其他药物不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。

1992年，这类药物中的一个变体因为造成肝肾功能紊乱被美国取缔，但在发展中国家仍有使用。

由于抗菌药物研发速度远不及耐药菌的繁殖变异速度，而抗生素的使用只是耐药性等式的一半，另一半则是控制那些已经有耐药性的细菌，因此加强多重耐药菌的监测，防控医院内感染是各级卫生组织和每个有良知公民必须履行的神圣职责。

细雨润竹

四、NDM-1的实验室诊断

产NDM-1细菌的实验室诊断包括筛查、表型确认以及分子确证实验三个步骤。

1、表型筛查试验：在细菌药物敏感性测定中，以美洛培南或亚胺培南纸片法（K-B法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，应怀疑细菌产碳青霉烯酶，需要进行性表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛选试验。

1)K-B法：美洛培南（10μg纸片）抑菌圈直径≤23mm或亚胺培南（10μg纸片）抑菌圈直径≤21mm时，需要进行表型确认。

2)最低抑菌浓度（MIC）测定法：美洛培南MIC≥0.5mg/L时，需要进行表型确认；对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属，亚胺培南MIC≥2mg/L时，可进行表型确认试验。

2、表型确证试验：采用亚胺培南+EDTA复合纸片或E试条，进行KB法药敏试验或MIC测定，如果复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm，或单药与复合制剂的MIC比值≥8时，判定产金属β-内酰胺酶，需用分子生物学技术进行酶型确认。

3、酶型分子确证试验：采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带NDM-1基因。

  在NDM-1实验室诊断中，需要注意质量控制，推荐美洛培南作为表型筛选与确证用抗菌药物，临床微生物实验室可进行PCR扩增初步确定细菌产酶情况，对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的实验室进一步检测确定。

五、应对措施

1、世界卫生组织2010年8月20日发表公报，敦促各国采取措施抗击耐药性细菌，减少细菌对抗生素产生抗药性的机会。

2、针对近日公众热议的“超级细菌”的话题，卫生部近期已经组织了临床、感染、微生物检验药学、院内感染等学科的专家研究应对措施。卫生部新闻发言人邓海华说，泛耐药肠杆菌科细菌可以使免疫力低下以及住院的危重患者在一定条件下发生感染性疾病，加强对这些患者的检测和监测是及早应对的有效措施。医疗机构要加强对免疫力低下人群、危重症患者，特别是有相关流行病学史患者进行致病微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本，做到早发现、早诊断、早治疗。卫生部细菌耐药监测网的网络医院要进一步强化致病微生物检测和细菌耐药监测工作，对于泛耐药肠杆菌科细菌阳性的检测结果，必须在12小时内向卫生部细菌耐药监测网报告。

3、《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（卫发明电【2010】71号）要求各地要采取相应的措施，加强对重点患者的检测和监测。

4、2010年9月29日，卫生部将在北京召开全国多重耐药菌感染控制研讨会，会议内容为（1）介绍多重耐药菌感染面临的形势。（2）介绍世界卫生组织关于多重耐药菌传播的预防与控制措施。（3）介绍最新细菌耐药检测情况，NDM-1检测技术以及细菌耐药机制。（4）研讨抗菌药物的干预与应用以及多重耐药菌感染的治疗策略。

5、医院内的应对措施：临床医生一是应根据患者病情需要，正确使用抗生素类药物，二是要重视标本送检工作，一旦发现泛耐药的肠杆菌科细菌，特别是对美洛培南、亚胺培南等碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌等），必须第一时间报告本科主任、护士长及医院感染管理科，并将基本信息登记在《多重耐药菌医院感染控制登记本》上；医务人员在诊疗操作过程中必须执行标准预防措施，执行本院《医务人员手卫生制度》；加强手卫生管理；严格按照《医院隔离技术规范》附录G《多重耐药菌感染患者的隔离措施》加强病人管理，预防和控制多重耐药菌在医院内传播！

zhczh

回复 7# 细雨润竹


    谢谢您，内容很系统，是很好的学习资料，而且这个标题很切中要害，其实细菌的耐药不就是我们滥用抗生素的结果吗？可叹的是，我们总处在被动的位置，对方已经存在了，我们才从逐渐发现到认识到寻觅应对措施。其实，院感的工作意义深远呀！

沧海一粟

回复 8# zhczh
我把论坛网友发布的有关超级细菌的一部分内容贴出来，建议你加进去：

超级细菌传播方式
　　(1)经血传播：如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播;
　　(2)胎源性传播：如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播;
　　(3)医源性传播：如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播;用1个注射器对几个人预防注射时亦是医源性传播的途径之一;血液透析患者常是乙型肝炎传播的对象;
　　(4)性接触传播：近年国外报道对性滥交、同性恋和异性恋的观察肯定证实;
　　(5)昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对病毒传播起一定作用;
　　(6)生活密切接触传播：与病毒携带者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可污染器具、物品，经破损皮肤、粘膜而传播。

沧海一粟

回复 7# 细雨润竹

超级细菌的应对方法，建议增加以下内容：
科学家指出，要阻止NDM-1的传播，必须尽快识别NDM-1的感染病例并将任何感染者隔离起来。其他的感染控制措施，例如对医院设备进行消毒、医生和护士用抗菌香皂洗手等，也能阻止NDM-1的传播。

细雨润竹

回复 10# 沧海一粟

谢谢沧海一粟的老师指导{:1_17

沧海一粟

回复 11# 细雨润竹
指导不敢当，对超级细菌咱也是外行，既然是汇总，尽量全面一些吧！

细雨润竹

回复 12# 沧海一粟

能得良师指正，对个人而言是幸事

樱木

回复 9# 沧海一粟


   
不知道这些传播途径有没有明确的文献引用来源啊？谢谢。

樱木

回复 7# 细雨润竹


    NDM-1测定实验，是不是这样的顺序：是否为产碳青霉烯酶细菌，如果是近一步测定是否为产β-内酰胺酶，再、最后进行分子型别的鉴定。
   我不明白的部分，碳青霉烯酶与β-内酰胺酶是什么关系呢？为什么要一前一后呢？（是不是只有细菌是必须产前者的，才能进行后者的验证）请指教，非常感谢。

沧海一粟

回复 14#iusanbo
相关链接  来源：华媒网 16~20楼发的帖子，请查看。
https://bbs.sific.com.cn/thread-43395-1-1.html

高山雪莲W

回复 7# 细雨润竹

您的这份简讯做的真好, 内容全面,是很好了解超级细菌，如何应对的学习资料，借用了,谢谢!
越修改越好, 简练，全面,  条理清晰。
  
医院内的应对措施有指导性。

红梅伊人

很好的学习资料，借鉴了，修改后在内网上发。

细雨润竹

回复 18# 红梅伊人

早晨参加电视培训，听四位专家尤其钟老师关于NDM—1医院感染防控，很受启发，您应该也去听了吧。

禅静思语

回复 19# 细雨润竹 [/b
看了老师对“超级细菌”的整理资料，非常全面详细，向您学习！谢谢！