多重耐药菌定义及抗菌药物分类

老朽

多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：
是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、
其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。
P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。

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color=Red]抗菌药物的分类及简介
（一）分类
1.β-内酰胺类抗生素
2.氨基糖苷类抗生素
3.大环内酯类抗生素
4.林可霉素和克林霉素
5.多肽类抗生素
6.喹诺酮类抗菌药
7.抗真菌药物

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color=red]（二）简介
1.β-内酰胺类抗生素
特点：结构上均含β-内酰胺环
包括：(1)青霉素类，(2)头孢菌素类，(3)头霉素类，(4)碳青霉烯类，(5)单环β-内酰胺类，(6)与β-内酰胺酶抑制剂的合剂。
(1)青霉素类
青霉素G及口服青霉素V钾片
耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。
广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。
美洛西林对G+球菌作用较强。
近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。
抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对β-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强10～20倍。
(2)头孢菌素类
第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。
第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。
第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。
头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。
头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。
头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。
头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种β-内酰胺酶甚为稳定。
头孢地秦(cefodizime）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。
口服第三代有头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten）等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。
新开发的第四代头孢菌素对各种β-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。
（3）头霉素类
化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。
头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，
头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。
头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。
拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。
（4）碳青霉烯类
亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成。
美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。
（5）单环β-内酰胺类
氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。
卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。
（6）与β-内酰胺酶抑制剂的合剂
β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺环。
品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。

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color=blue]2.氨基糖苷类抗生素
抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。
阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素(spectinomycim）对淋球菌有高度活性。

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b]3.大环内酯类抗生素
抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。
新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin）、14元环的克拉霉素(clarithromycin）及罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。
4.林可霉素和克林霉素
抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。
5.多肽类抗生素
属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。
万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%～13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。

老朽

b]6.喹诺酮类抗菌药
氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近4～5年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。
7.抗真菌药物
两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素B脂质体。
三唑类的氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素B或氟康唑联用。

巴斯德之徒

定义多重耐药菌时应该注意一个问题，就是抗G-杆菌的药物和抗G+细菌的药物要区分开来。因为很多G-杆菌对抗G+细菌的药物都是天然耐药的，而很多G+细菌对专用于抗G-杆菌的药物也是天然耐药的，这种耐药不能计入多重耐药中。
例如所有大肠杆菌对大环内酯类、万古霉素、林可胺类均天然耐药就不能说所有大肠杆菌都是多重耐药的。
多重耐药一定要是对于通常适用于一类微生物的抗菌治疗时，原本有效的抗生素经体外试验检测以及临床治疗反应确定为无效，耐药超过三个家族抗生素以上的，才叫多重耐药。例如，某株大肠杆菌对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类以及某类头孢菌素耐药时就可以叫多重耐药，而如果仅仅是耐受氨基青霉素、脲基青霉素、以及某种一代头孢时就不能叫多重耐药。

凌波玉荷

回复 10# 巴斯德之徒


    看了巴版的介绍，进一步明确了多重耐药的定义。谢谢老师！

xmxxcx

下载 了！！好好学习！！关于耐药菌的管理院感科应该做些什么！！！一直很郁闷！！合理使用抗生素应该是医务科和药材科管的事情！！！

禾女玉兔

谢谢老朽和巴斯德之徒两位版主共享的精辟解析

龙文鞭影

下载 了！！好好学习！！感谢老朽和巴斯德之徒两位版主的精辟解析

胡杨

回复 10# 巴斯德之徒

请教巴版：
医院感染病例的病原体分析，探讨MDR的构成比是否有意义？

wushan

学习了，谢谢老朽和巴斯德之徒两位版主。

巴斯德之徒

回复  巴斯德之徒

请教巴版：
医院感染病例的病原体分析，探讨MDR的构成比是否有意义？
胡杨 发表于 2010-9-20 18:22

                               
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MDR细菌一般需要关注的是MRSA、产ESBL肠杆菌、PDR鲍曼、以及PDR铜绿。这些细菌在临床非常常见、感染率高，治疗棘手。其他细菌由于不常见，或者天然状态下就呈现多重耐药（例如弗劳地枸橼酸杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等），只需注意个案即可。
笼统的谈MDR不太科学。

飞燕

进一步明确了多重耐药的定义,谢谢老师！

月亮蒙胧

两位专家太伟大了！谢谢！论坛有这样的老师就是幸福！

文文才

已下载学习谢谢了

lgzya@163.com

两位专家太伟大了！谢谢！我也觉得论坛有这样的老师真是幸福，我 下载 了！！受益匪浅呀，呵呵

梦烟（依然93）

感谢老哥的分享！下载学习了

小龙女

论坛真好，什么都能学习到，谢谢老朽和巴斯德之徒两位版主对多重耐药菌的精辟解析。