儿童安全使用抗感染药物的临界年龄

星火

　　在药品上市前的临床试验中,儿童通常不作为观察对象而被排除在试验之外,临床儿童的用药是以成人试验得出的数据为基础,所以,儿童等特殊人群更需要药学服务。药学服务=安全的药品调配+药品安全地使用。这是药师与医师、护士和医技人员共同以患者为中心的医疗服务全过程。从出生前成长到青春期直至成人,影响药物效应的药物分布及药物作用的差异是可变的。所以,为儿童制定准确的用药剂量和用法尤为重要。各年龄段包括新生儿、婴儿、儿童、青春期的药物动力学和药效学极具特殊性。如庆大霉素用于早产儿或小于<7d新生儿,q12～24h;>7d或婴儿,q12h;>1岁儿童,q8h;需监测血药浓度。在大量有相似疗效的抗菌药物涌现的今天,药物的安全性应作为临床选用药物的一条重要标准。
  1 儿童用量与安全临界年龄
  1.1 抗生素类:
  1.1.1 早产儿和月龄<1月不推荐使用:克林霉素、头孢克洛(头孢克洛分散片、头孢可洛干糖浆)、头孢唑啉、头孢哌酮、磷霉素，月龄>1月头孢克洛用量为20～40mg/(kg&#8226;d),分3次给予，但一日总剂量不超过1g。
  1.1.2 月龄<2月不推荐使用:磺胺嘧啶,>2月小儿50～60mg/(kg&#8226;d),q12h;、流脑时100mg/(kg&#8226;d),分3～4次,静脉注射(ivd),预防疗程2～3d;还有小儿50～75mg/(kg&#8226;d),q12h;流脑时100～150mg/(kg&#8226;d),q12h,ivd。
  1.1.3 月龄<3月不推荐使用:头孢呋辛酯、头孢西丁，>3月,急性咽炎、扁桃体炎头孢呋辛酯用量为20mg/(kg&#8226;d),分2次,日量不过0.5g;急性中耳炎、脓疱病,30mg/(kg&#8226;d),分2次,日量不过1.0g。
  1.1.4 月龄<6月不推荐使用:头孢克肟、克拉霉素、使用阿奇霉素治疗中耳炎、社区获得性肺炎。大于6月的中耳炎、社区获得性肺炎首日10mg/(kg&#8226;d),第2～5日5mg/(kg&#8226;d)一日最大量不超过250mg。
  1.1.5 月龄<2岁不推荐使用:阿奇霉素治疗小儿咽炎、扁桃体炎。
  1.1.6 氟喹酮类：18岁以下不宜使用,氟喹酮类影响软骨及神经发育,若必须用,可选择左氧氟沙星,应告知患者或家属并有记录。
  1.2 抗真菌类:①氟康唑,小于6个月小儿，其有效性的确立有待于临床资料的积累。②<1岁不推荐使用:咪康唑,>1岁,20～40mg/(kg&#8226;d),每次<15mg/kg。③<2岁不推荐使用:酮康唑,>2岁,3.3～6.6mg/(kg&#8226;d),q12h或顿服;灰黄霉素。④未提及小儿:伊曲康唑、特比萘芬、美帕曲星、环吡酮胺、氟康唑。
  1.3 抗病毒类:①未提及小儿:奥司他韦、齐多夫定、拉米夫定(<16岁无安全资料)。②<2月不推荐使用:萘韦拉平。③<1岁不推荐使用:金刚烷胺。④<2岁不推荐使用:伐昔洛韦、阿昔洛韦。伐昔洛韦每次10mg/kg,q8h,治疗疱疹疗程5～7d;治疗免疫缺陷合并水痘疗程10d,出现症状立即开始治疗;因半衰期约为215h,无尿者半衰期长达1915h,故背功能不全需调整剂量。⑤<6岁不推荐使用:利巴韦林,<6岁口服剂量未定。>6岁小儿10mg/(kg&#8226;d),分4次口服,疗程7～14d;静滴10～15mg/(kg&#8226;d),分2次,疗程3～7d;气雾吸入,儿童给药浓度20mg/ml,每日3次,4h/次,疗程3～7d。⑥磷甲酸钠:儿童剂量与成人相同。
  2  有效性
  时间依赖性抗菌药物如β-内酰胺类,需要续贯治疗,持效时间(T>MIC)40%～70%是决定疗效的重要因素。用药目标是尽可能延长药物与细菌的接触时间,超过4MIC只增加不良反应发生率(饱和效应)。应依据t1/2按q4h、q6h或q8h快速间歇静点,避免将一日量一次给予。浓度依赖性抗菌药物,注意首次剂量和峰浓度,及时停药。碳青霉烯类和大环内酯类抗菌药物则需同时兼顾峰浓度、AUC和血清药物浓度超过MIC的持续时间。小儿外科围术期预防用药的关键时机是致病菌侵入伤口后4h内,实际应用中一般主张在诱导麻醉期立即输入抗生素。
  小儿非手术预防用药限于如果发生感染则后果严重者。已明确为病毒感染者一般不应用抗菌药物。一旦疑有感染存在,应送有关标本作病原学检查,并应尽快开始经验性治疗,病原学诊断明确后进行目标治疗。
  3 食物影响
  一般口服抗菌药应在饭前空腹服用,如阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素、克拉霉素、麦迪胃溶片等,使药物通过胃时不致过分稀释,达峰时间快,疗效佳;应饭后服的有:头孢呋辛、乙酰螺旋、乙酰麦地、(无味)红霉素、强力霉素、复方磺胺甲恶唑、替硝唑、黄连素、伊曲康唑、酮康唑、阿昔洛韦、抗结核药等。
  4 不良反应的报告与管理
  引起儿童ADR的药物类型与儿童的原发疾病特点密切相关,原发疾病以呼吸系统的疾病为主,其中绝大部分为感染性疾病;其他系统部分与感染有关;恶性肿瘤在接受化疗后,机体抵抗力下降,常需预防用抗感染药物等,因此,抗感染药物引起的ADR的比例也占多数。静脉用药和机体的免疫功能也是影响ADR发生的重要因素。药物不良事件常见并常可以防范。越是严重的不良事件越有可能被防范。药师参与临床,减少了可防范的药物不良事件的发生率,管理系统应做出更大的
努力来提高药师参与临床的工作质量。
  总之,儿童用药需注意个体差异及安全临界年龄。合理使用抗菌药物的条件是检出致病原,根据致病原或药敏结果用药;加强院内感染和细菌耐药性监测。时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类,依据t1/2按q4h、q6h或q8h快速间歇静点。浓度依赖性抗菌药物,注意首次剂量和峰浓度,及时停药。碳青霉烯类和大环内酯类抗菌药物则需同时兼顾峰浓度、AUC和血清药物浓度超过MIC的持续时间。
宋登鹏摘自《临床医学》2006，26（9）(中国临床药师论坛)

鱼禾草

不错的资料，本文将“儿童用量与安全临界年龄”进行了较为详细的归纳；由于“药品上市前的临床试验中,儿童通常不作为观察对象而被排除在试验之外，临床儿童的用药是以成人试验得出的数据为基础”，这就需要广大儿科医师在给予儿童用药时，更需提高警惕。
正如本文所讲“药师与医师、护士和医技人员共同以患者为中心的医疗服务全过程。”，本人认为，我们的医院感染专职人员也要义不容辞的参与进来呦，在儿童用药方面是不是也得引起重视，去临床干预一下或者敲下警钟，当然我们多数儿科医生在用药上还是非常谨慎的

星火

儿童用药
当一勺糖不起作用时我们该怎么办？
有这样一个群体，他们的声音太小了，人们都听不到，但是他们却非常需要药品
想象一下，世界上有这样一群人，他们的总数大约是全世界人口的1/3，但是他们的需求只被那些负责处理最紧要公共卫生问题的人们所注意。事实上，这个群体是存在的：他们就是儿童，特别是那些贫穷国家的儿童，他们经常成为流行病和其他威胁生命的剧变的第一批受害者。
根据世界卫生组织的报告：有大约60种重要药品没有适合儿童服用的配方。一些像爱滋病那样的特殊疾病缺少儿童用药的情况就更是司空见惯的了，这使得许多孩子不得不大剂量的服用那些对自己身体有害的物质。

WHO的药学专家Hans Hogerzeil先生说：“一些患爱滋病的孩子一天要吃12片大药片，这对他们而言太痛苦了。”但是却没有合适的合成制剂（即含有两种或多种有效成分的药物），速溶片没有，糖浆也很少。
为了早日生产出适合儿童服用的药物，WHO正在尝试从各国政府筹集5千万美金，启动一个发展儿童药物的基金，以促使各国政府和制药公司将更多的精力放到满足儿童的药物需求上来。
一些富裕国家已经在这个方向上迈出了步伐。例如美国2002年通过了最佳儿童医药用品法案。要求FDA在将儿童的需求转化为通过认证的合格药品方面承担更多的责任，但是这部法律在很大程度上是为了避免儿童的用药风险而不是从积极的方面去创造适合他们服用的药品。
为儿童特别是婴儿创造适合他们的药品，并不是一件简单的事情。儿童对药物的新陈代谢的方式与成年人相比有很大的不同。对治疗爱滋病的合成制剂而言适合儿童的成分配比和适合成人的也不一样。事实上，适合儿童的合成制剂可能比适合成人的要贵3倍，因为它们更难生产。
为了帮助患疟疾、肺结核和爱滋病的孩子，WHO已经确定了十余种应当重点发展的儿童药物，他们也准备从拟建立的基金中拿出一部分钱用于支持儿童药物配方的开发。这些药物最初集中在那几种最容易导致五岁以下儿童死亡的疾病包括爱滋病、疟疾、肺结核、肺炎以及各种腹泻。
目前儿童用药所针对的疾病都是让穷国苦不堪言的疾病。但是儿童用药的短缺并不是只有穷国才遇到的问题。即使在欧洲也只有不到一半的药品曾经做过儿童的临床试验，并被批准可以用于儿童。即使是在富裕国家想找到适合孩子的治疗癫痫症和精神类疾病的药物也并不容易。现在很少有临床试验是针对儿童的，部分原因是因为“告知同意”原则很难遵守（WHO希望各国能够想办法绕过这个问题），这也给制药企业研发儿童用药，非专利药制造商生产廉价的仿制药制造了障碍。而且在儿童药的新配方得到临床检测之前，儿科专家也很难判断它的风险与收益。
然而不去创造儿童用药同样是有风险的。目前，由于缺少合适的儿童配方迫使医务人员和父母们只能通过将成人用量缩小比例或者将药片粉碎扮糖溶解再或者将胶囊的一部分溶到水中等方法让孩子服药。
WHO希望将基金中的一部分用于研发以降低私人公司的风险，同时促使他们增加这方面的投入。对那些已经在这方面努力的公司它也给予温和的鼓励
例如最新的治疗疟疾的药物主要成分是蒿属素，但是却没有适合儿童的用药，虽然40%的疟疾案例都发生在儿童身上。总部设在巴黎的赛诺菲安万特公司正在致力于开发一种适合儿童的新型抗疟疾药物。WHO将帮助该公司进行评估，这种药最早明年二月就会获得联合国的批准。肺结核是另一种儿童杀手，现在也没有有效的儿童用药，即使从科学的角度肯定可以生产出这种药来。WHO的政策制定者们说现在应当采取紧急措施给这些巨大的、沉默的利益群体以更好的发展的机会。

http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=116&id=10909668&sty=1

鱼禾草

"即使在欧洲也只有不到一半的药品曾经做过儿童的临床试验，并被批准可以用于儿童。"不知我们国家在做这些工作没有?为了我们下一代,为了祖国的花朵,一个非常现实、急需解决的问题摆在大家的面前。中央已经非常重视“药品安全”了，也不知这个往往被人们在用药上遗忘的“群体”，什么时候得到真正的关注起来，不在“由于缺少合适的儿童配方迫使医务人员和父母们只能通过将成人用量缩小比例或者将药片粉碎扮糖溶解再或者将胶囊的一部分溶到水中等方法让孩子服药。”的局面，因为“他们经常成为流行病和其他威胁生命的剧变的第一批受害者。”

破喜纯来

作为儿科大夫看了后，感到舒服，也感到普及责任重大。

:victory: :victory: 谢谢各位！:handshake :handshake

破喜纯来

关注儿童,关注儿童用药!