案例二：注射器肝素污染导致中心静脉导管相关血流感染暴发

胡杨

行爆发案例集
案例二：注射器肝素污染导致中心静脉导管相关血流感染暴发
背景资料：
巴西某250床私人医院，2003年3月，多病人发烧。14日，2人血培养阳性，次日，7人血培养阳性。细菌鉴定均为恶臭假单胞菌（P. Putida），其中包括2例门诊病人。随高度怀疑有医疗相关感染的流行爆发。
分析调查：
所有发热与培养阳性患者均有中心静脉留置导管为典型特征。流行病学调查初步确定从导管开始介入。
对在院48名中心静脉置管病人导管与外周均采血做血培养。在等待结果期间，血培养阳性病人环丙沙星0.5g,bid,po。使用含2mg/ml阿米卡星的100U/ml肝素溶液每日一次，灌冲中心静脉导管。转阴停药。
对使用的同批次导管和药物同时采样进行培养。
培养结果，32例导管血检出恶臭假单胞菌，其中5例外周血也统一检出恶臭假单胞菌。9例同时检出嗜麦芽窄食单胞菌(S. maltophilia)。导管培养阴性，注射器肝素标本均培养出恶臭假单胞菌。肝素溶液培养3例阳性。导管与药材均未检出嗜麦芽窄食单胞菌。
基因分型调查：注射器肝素和病人血标本检出的恶臭假单胞菌，分型检出3种基因型（A,B,C)，均以A基因型为主。注射器肝素均有A基因型。肝素溶液培养2例为B型和C型。5株嗜麦芽窄食单胞菌基因型皆相同。
结论与措施：
使用的该批次注射器肝素生产阶段就被污染A基因型恶臭假单胞菌。肝素溶液在调配、使用、护理阶段污染A、B、C三基因型恶臭假单胞菌。护理阶段个别病例交叉传播嗜麦芽窄食单胞菌造成混合感染。采取的措施包括淘汰该批次注射器肝素；加强手卫生与护理品质。血培养阳性病例采用口服、静脉的各种不同药物与疗程抗感染处理。期间指证容许，功能不良，持续培养阳性的尽可能拔管。追踪6个月，逐步治愈无死亡并再无新发病例。
事件评论：
中心静脉导管导管的大量使用，导管移行、手、物品污染导致感染危险大大增加。此次暴发涉及32例恶臭假单胞菌感染菌血症。主要起因是较少见的生产产品细菌污染，同时混杂有肝素溶液配制（B、C基因型）和护理接触传播（9例混合感染嗜麦芽窄食单胞菌）因素。因此，严格购进药械质量管理，确保手卫生与无菌操作制度的落实，对防止该类事件的发生具有重要意义。

荷塘月色

强中心静脉导管相关感染管理刻不容缓！怎么都是国外的报道？我国没有这种暴发事件吗？还是因为我们的感染预防控制工作做得好？

无极紫晶

回复 1# 胡杨

好！案例一在哪里？

niujialan

强手卫生、严格执行无菌技术操作，对防止相关血流感染的发生具有重要意义。

GANRANBAN

卫生的重要性和严格执行无菌技术操作的重要性，对防止相关血流感染的发生具有重要意义。

兰兔

知者无畏，很多情况下，是人们认识不到才做不到，要加强教育，我们同样需要，谢谢论坛老师所做的努力

龙文鞭影

格执行无菌技术操作非常重要。

huanghuimin

闻旧事：案例一、超声波检查凝胶致医院感染暴发
事由：
      德国某大学医院三名新生儿罹患金黄色葡萄球菌脓皮病，为避免扩散对该三名病婴隔离，强调消毒及各项清洁步骤。而后四天内，又陆续发现八名相同的病例，于是展开流行病学调查。

铁皮石斛

想找这方面的资料做课件，多谢胡扬老师！

米奇朋克

杨老师，这个案例的调查分析有发表吗？如果有我急需此文献，谢谢！