病案首页提供的管理信息，对医院感染管理有很大帮助

星火

住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息
1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
　　 2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。
　　 3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。必须正确填写。
全文如下：
住院病历说明（转载部卫医发［2001」286号文）
（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写“一”。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。
（六）、户口地址：按户口所在地填写。
（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。
（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十）、入院时情况
1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
（十八）、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
（十九）、未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。
（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
（二十一）、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（二十二）、ICD－10：指国际疾病分类第十版。
（二十三）、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗体。
（二十六）、HIV－Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
（二十七）、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。
（二十八）、诊断符合情况；
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；
（1）、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。
（2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
（4）、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
（二十九）、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（三十）、医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。
（三十一）、手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。
（三十二）、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口愈合等级：如下：

切口等级 切口等级/愈合类别 解释
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓

（三十五）、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十六）、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。
（三十八）、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。

解读：
1、病历首页的正面
为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。

2、病历首页的设计
考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编码、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。

3、列有方格的填写项目
在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重；医疗付款方式[1]表示社会基本医疗保险）。

4、病案采用上部装订的医院可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。

5、第一部分，属于首页填写的核心之一，主要体现在患者相关信息是否完整、可靠。（国内很多欠费官司医院败诉甚至患者反诉医院侵权就是因为首页填写失误）
包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称），入院时情况（危、急、一般）。
具体要求：
姓名、职业年龄和地址：姓名需完全吻合患者身份证姓名，身份证号码填写患者身份证实际号码；（目前医疗保险、合作医疗保险、各种商业保险各种证件均关联有投保人身份证号码，以利查找），要求身份证号码只要有都须填写，身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。身份证未发者填写未发。
职业：须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部、民工等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。
工作单位和地址：需注明具体工作（打工）的单位名称和地址，农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。
联系人不得是患者本人。
在本部分的填写中常见错误有：时间有涂改、漏项，不能准确的填写患者的年龄及出生年月日、地址笼统欠详、联系人姓名随意填写、联系电话不准确，对以后的随诊工作造成很大的影响，其中的主要难点有些是患者所为：有些患者为报销原因而填写他人的姓名、单位、地址，有些患者因个人隐私而隐瞒真实的身份，为了避免因此带来的纠纷要按照患者的身份证认真的填写身份证号码及相关的项目。详细了解患者的出入院时情况，认真的填写出入院的情况。

6、入院日期、出院日期、实际住院天数：实际住院天数需要将入院、出院合计为1天，即财务系统、各种保险所说“算进不算出”。

7、诊断部分的填写：
门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断：这三者可以是相同的也可以是不一致的。出现的结果是诊断符合率的高、低。这两种情况是允许出现的。诊断符合率的过高或过低，与医院等级有关、与收治疾病谱有关。这项内容可反应出一个医院的诊断水平。
（1）、门（急）诊诊断
指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。
（2）、入院诊断
指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。
入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。
（3）、出院诊断：指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在次要诊断栏中；如果此次入院是因为哮喘发作喘息厉害，而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。
出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：
A、主要诊断：首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。
按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法则。ICD的 目的 是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。
住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。举例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。举例2、一精神分裂症患者，患病史5年，病情基本稳定，精神症状消失，目前仍服抗精神病药物维持治疗，本次因急性病毒性乙型肝炎而入院，入院后予对症治疗，好转出院，出院时经治医师将精神分裂症列为主要诊断，而急性病毒性乙型肝炎列为其他诊断。根据医院统计工作手册，像此类病人应选择急性病、传染病作为主要诊断，因此应选急性病毒性乙型肝炎为主要诊断。

B、其它诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染的疾病外的其他诊断。目前这种形式更加适应现在ICD-10的一些规则。目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的，但按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。
本部分的填写中容易出现主要诊断的选择错误，疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语的使用不规范、使用简称，如“上呼吸道感染”写成“上感”，“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等；诊断名称的临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后”。随意用临床症状和体征作为诊断名称，“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。
C、出院情况：由治愈、好转、未愈、死亡、其他五种结果组成，由医师根据治疗结果判定。出院情况的填写是生成统计报表的治愈率、好转率、病死率的元素，而治愈率、好转率、病死率是反映医生治疗质量的重要指标。ICD-10疾病分类报表不再强调“非病人”的概念，它认为：凡住院病人，都是需要医疗服务，都是病人。因此在ICD-10中，肿瘤放、化疗的病人出院情况已不再归入“其他”，而应计疗效。像此类填写势必影响到统计报表中治疗效果的计算。
出院情况统计是目前我国医疗卫生统计的一个支柱。支撑着医院管理层对医院管理的评价和评估，是医院管理的主要标准，建国以来一直沿用至今。这种状况与国外一些医疗机构的出院转归存在着不同。未愈：指疾病经治疗后无变化或恶化。.死亡：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。
关键一点是转归的标准设立。临床上到底什么结果是治愈，什么是好转，尤其是一些疾病的转归结果如何界定等等，都存在着不同的看法，有争议。对于这一点卫生部十分重视，目前正在组织专家做标准的制定。如果一旦出院转归的结果在概念上发生变化，将引发对医院评价指标的重新确认。
D、ICD编码：使用这种国际标准是中国与国际接轨的一种标志。这是十分重要的。在国外许多国家ICD的用途实际上大大超过我国，我国只是还单纯停留在疾病编码水平。目前医疗保险、合作医疗保险、各种商业保险只承认ICD-10疾病编码，如果疾病名称不符合ICD-10编码，会出现入院处、出院处无法找到患者所患疾病名称的情况。ICD代码由病案室专职人员填写。
国际上许多国家利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理，ICD编码的准确率直接影响医院的社会形像和经济收入。ICD编码直接参与了医院和社会的管理。我国医院实行的是三级医师查房制度，从临床医师的自身讲，正确书写和确立主要疾病诊断不应成为问题，而现实常常发生着的则与医师的责任和掌握ICD 知识有直接关系。纯粹的技术性含量很少。

8、医院感染名称：对住院期间发生的医院感染需要准确填写并及时报出报告卡片；对于传染病住院患者还需要及时报告传染病卡。注意区分是否是医院感染。
医院感染名称：凡是住院期间发生的医院感染均需反应在首页上。目前国内抽样调查很多除3级医院外很多医院没有正规填报，同样属于违法违规行为。（需及时填报医院感染报表报告院感科）。院内感染栏不能只填写感染疾病名称，但未标明感染的次数，

附：院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下：
泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。
下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。
胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染。
心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。
烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。
术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。
皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。
腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。
骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。
败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。
脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。
针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。

9、病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

10、损伤和中毒的外部原因：分类很详尽，临床医师应按实际发生原因正确填写。这项统计是十分有意义的，比如对分析各种损伤、中毒对医院制定相关疾病流程以及为政府提供制定政策的依据很有意义。
指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。损伤中毒原因填写简单模糊是临床常见错误，中毒应写清楚中毒的药物名称，不能仅以“中毒”填写，“车祸”应写明何种车辆，何种情况的损伤，不能仅以“车祸”填写，“外伤”应写明是怎样的外部损伤，如在拖拉机拖斗上摔下，骑摩托车摔伤或在骑自行车中摔伤，或是被他人用棍棒打伤，或被他人用拳头打伤，决不能只用“外伤”代表一切，

11、过敏药物
须填写具体的药物名称。过敏史：若无，用蓝黑墨水写“无”，若有，则在病案首页过敏史中用红色墨水注明过敏物的名称。在既往史等其他处用蓝黑墨水书写。

12、乙肝、丙肝、艾滋病：与国内属于乙肝大国、因输血引起丙肝传播以及艾滋病随着国际交往增多可能在国内扩散有关。要求准确填写。目前要求在病人手术前、使用任何血液制品前、主要用药治疗前实施这两种检查。既可以保证医务工作者的安全，又可以澄清一些问题，减少许多不必要的纠纷。提倡更多的医院做HIV检查。近几年因HbsAg（+）、住院后HCV-Ab（+）、HIV-Ab（+）在全国医院发生纠纷已经多起，并很难解决，通常以医院巨额赔偿告终。
（检查乙肝前需要患方同意并有书面文书如医患沟通同意书体现，防止发生乙肝表面抗原携带者歧视，侵犯患者权利）

13、诊断符合情况：诊断符合是指主要疾病的诊断符合或基本符合。诊断符合情况的填写直接关系到统计报表的门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率，而诊断符合率是反映医院医疗质量、医生诊断水平的重要指标。
①符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。②不肯定，指两次诊断中至少一次未确定。③未作——“0”。一般出院情况属“其他”的绝大多数是不参加诊断符合统计的，其诊断符合情况应填“0”——未做，但也有个别情况存在两个诊断对比可能，如一肇事病人被公安机关送入院观察是否有精神病，住院期间未曾用药，则出院时其出院情况应为“其他”，但此类病人存在前后两个诊断对比，应将之列入参加诊断符合统计人数，因此诊断符合情况不应填“0”。出院情况不属“其他”的，一般有两个诊断的对比可能，应计诊断符合统计人数，但也有例外，如某离休干部入院时是“体格检查”，结果查出高血压、冠心病、糖尿病而住院治疗，则其出院时应计疗效，但门诊与入院均未写诊断，故不应列入诊断符合统计人数，诊断符合情况应填“0”——未做。

14、入院后确诊日期：入院后确诊日期是指明确诊断的具体日期。临床上一些医生不管病人入院时是否确诊，就填写入院日期为确诊日期，有的干脆填上出院日期为确诊日期，这严重影响了统计报表3日确诊率的真实性，另外，出院疑诊病人及不参加诊断符合统计人数的病人是不填确诊日期的，而有的医生仍照填不误。

15、 抢救次数及成功标准
（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。病人出现危急清况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。 本文来源于：http://www.wtabcd.cn/article/sort07/sort053/info-1162.html
（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。
（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（5）每次抢救都要有抢救记录包括抢救的起始时间和抢救经过，无记录者不按抢救计算。

16、病案质量
由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写（病案室填写，通常需要高级职称），实际是终末质量检查，是经过不违反客观事实、对住院病案修改后的质量。
质控医师、质控护士（一般要求中级以上职称）需要进行签名；科主任、主（副）主任医师、主治医师、住院医师签名表示所有签字人员一起对此份病历医疗护理质量负责并按照3级医生负责制要求承担相应责任，体现的是患者住院期间的基础质量控制和环节质量控制水平，通常质控医师和主治医师是同一人，一般主治医师就是质控医师，签字表示对所带治疗组的医疗护理质量、病历质量已经进行审查并负责，住院医师一般是主治医师治疗小组其中之一。（签字依据是卫生部岗位职责明确要求主治医师配合护士长搞好病房管理和核心制度的3级医师负责制，所以医院要求各科室主任或者护士领用各种物品违反卫生部医院管理制度，应该是主治医师和护士长领用物品，具体分工由各科室制定）
病案整理者由最后病案室归档人员填写签名。
各级医师签字体现三级医师负责制。医师签字没有特殊的标准要求，只有责任心。医师签字不清、或不及时签字、或不负责任的签字，都是医师自律不够，无需做任何解释，唯有进行制度管理才能纠正责任心问题。

17、手术、操作包括7个部分：手术、操作名称的正确书写与手术、操作医师对手术、操作是否真正了解有关。不规范的书写很常见，而随着手术方式的改变、医疗器械的开发、人工假体的使用、新型检查、治疗设备的大量使用而出现新的手术、操作名称都需要如实填写。病历归档后编码员也应随时追踪这种发展，多向临床医师了解，才能正确编码。手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。
手术操作名称书写不全、名称简单、解剖部位不清楚，手术方式不清楚，名称笼统含糊，把疾病名称做手术名称使用是临床常见错误。

18、切口等级/愈合类别
如下表：

切口分级  切口等级/愈合类别  切口等级/愈合意义
Ⅰ级切口  Ⅰ/甲
Ⅰ/乙
Ⅰ/丙  无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口愈合化脓
Ⅱ级切口  Ⅱ/甲
Ⅱ/乙
Ⅱ/丙  污染切口/切口愈合良好
污染切口/切口愈合欠佳
污染切口/切口化脓
Ⅲ级切口  Ⅲ/甲
Ⅲ/乙
Ⅲ/丙  感染切口/切口愈合良好
感染切口/切口愈合欠佳
感染切口/切口化脓
手术切口愈合等级：手术切口愈合等级的填写是生成统计报表无菌手术甲级愈合率、无菌手术切口感染率的元素，而这两个指标也是衡量医院管理水平、医疗质量的指标。切口类别有：Ⅰ级切口——指无菌切口；Ⅱ级切口——指可能污染的切口；Ⅲ级切口——指感染切口。愈合等级有：甲级愈合——指切口愈合良好；乙级愈合——指切口愈合欠佳；丙级愈合——指切口化脓。临床上有些医生常将切口类别和愈合等级错填、误填，如“肺部分切除术”本为Ⅱ级切口，医生却将之归为Ⅰ级切口，对于一些不计切口的手术如扁桃体摘除术，医生也写上Ⅱ级切口甲级愈合，另有一些未拆线出院或死亡病人，医生也填上愈合等级，这些都将影响到报表的真实性。

19、麻醉：指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。
麻醉方式名称填写简单也是临床常见错误，如“硬膜外阻滞麻醉”，不能简写为“硬麻”。“局麻”应写清楚为“局部浸润麻醉”，还有“表面麻醉”、“神经阻滞麻醉”、“区域麻醉”，绝不能用简单的“局麻”来代替，使之再阅读时概念不明确。

20、住院费用
由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。住院费用随网络化的开展和发展，费用清单目前一般由电脑自动生存，取代手工填写。

21、根本死亡原因：指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。。“呼吸循环衰竭”应写明是什么疾病导致，疾病才是导致死亡的第一诊断，呼吸循环衰竭并不是导致死亡的第一诊断。

22、随访：需要随访者需要注明随访期。

23、血型、输血品种：内容增加了一些，这与我国制定了“输血法”，输血管理机构重视有关。提倡成分输血，并对之统计。以指导我国的输血管理工作，这项工作的主管部门是卫生部医政司。
24、书写实例：
例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀 抢 劫 刺伤左臀部而转入骨外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天(其中在肾内科31天、骨外科13天)，住院总费用13，877元(其中肾内科10，267元、骨外科3610元)。
医生在案病首页上填写的是：
主要诊断 左臀部开放性外伤 出院情况一治愈
其它诊断 肾病综合征 出院情况一好转
病理诊断 局灶性肾小球肾病
损伤中毒的外部原因 刀伤
正确编码摘录应是：
主要诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N04．1
其他诊断 左臀部开放性外伤 S31．0
病理诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N04．1
损伤中毒的外部原因 在街道上被他人持刀刺伤 X99．4
编码依据：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型，是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类，肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是．9，是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。

例2：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，查体血压190／110mmHg，人院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天(其中在心血管内科7天、眼科科3天)，住院总费用4671元(其中心血管内科3652元、眼科1019元)。
医生在病案首页上填写的是：
主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 出院情况一好转
其他诊断 原发性高血压3级极高危 出院情况一好转
正确编码摘录应是：
主要诊断 原发性高血压3级极高危 I10
其他诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 H34．8
操作名称 眼底荧光血管造影 95．12
编码依据：极高危组是高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病)。必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗，否则随着病情的发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症，对健康危害最严重，而“视网膜中央静脉闭塞”是高血压引起的并发症。因此“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。

例3：某孕妇(宫内妊娠32周)因逛街时被人***撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科，在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天，患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈，由于是计划外的怀孕，患者要求引产。住院总天数18天(其中在神经外科5天、产科13天)，住院总费用12，758元(其中神经外科10，268元、产科2490元)。
医生在病案首页上填写的是：
主要诊断 宫内妊娠32周已产 出院情况一其他
其他诊断 左额颞部硬膜外血肿 出院情况一治愈
损伤中毒的外部原因 摔倒
正确编码摘录应是：
主要诊断 左额颞部硬膜外血肿 S 06．40
其他诊断 晚期妊娠人工流产 O 04．9
损伤中毒的外部原因 在街道上被人***撞倒 W 03．4
编码依据：本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，故以其就诊主要原因列为主要诊断。

例4：患者男性、47岁，因左足疼痛2个月，加重伴发黑1个月收入骨外科，彩超提示：左侧下肢动脉硬化症并胭动脉以下管腔闭塞。人院3天后进行“小腿中下段截断术”，术后8天后切口开始出现红、肿、痛化脓，先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”，体温持续39~C，伴咳嗽，x光检查报告双下肺感染，痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养报告铜绿假单胞菌，转入ICU科，经及时对症治疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数64天(其中骨外科住院22天、ICU科住院42天)，住院总费用30，644元(其中骨外科9953元、ICU科20，691元)。
医生在病案首页上填写的是：
主要诊断 感染中毒性休克 出院情况一其他
其他诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足缺血f生坏疽术后
铜绿假单胞菌性败血症
弥散性血管内凝血
多脏器功能不全
正确编码摘录应该是：
主要诊断 铜绿假单胞菌败血症 A41．5 出院情况一未愈
其他诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽 I70．2
弥散性血管内凝血 D65
感染性休克 R57．8
多脏器功能不全 R53
医院感染名称 铜绿假单胞菌性败血症 A41．5
金黄色葡萄球菌性肺炎 J15．2
并发症诊断 小腿截断术后切口感染 T81．4
损伤中毒的外部原因 小腿截断术后切口感染 Y83．5
手术名称 小腿中下段截断术 84．15 切口愈合等级 I／丙
小腿伤口感染坏死组织切除性清创术 86．22
编码依据：感染各种严重的细菌(如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等)均可导致弥散性血管内凝血(DIC)，是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进，临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。休克常突然发生，病情迅速恶化，出现昏迷，肾、呼吸及循环功能衰竭。特别是医院感染，对病人生命造成极大的威胁，给社会和卫生资源带来巨大的影响和损失。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括人院前已开始或者人院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。本案例是以院内感染为主要治疗的疾病，“铜绿假单胞菌性败血症”符合主要诊断选择规则的总则，所以列为主要诊断，同时在医院感染栏中还要重复填写。如果医生对院内感染进行正确的判断，就会避免院内感染资料的遗漏，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全提供依据。

例5：患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天(其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天)，住院总费用10，471元(其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元)。
医生在病案首页上填写的是：
主要诊断 鼻中隔骨折出院情况一治愈
其他诊断 颅底骨骨折出院情况一治愈
脑挫裂伤 出院情况一治愈
正确摘录编码应是：
主要诊断 脑挫裂伤 S06．20
其他诊断 鼻中隔骨折 S02．20
颅底骨骨折 S02．10
损伤中毒的外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17．62
编码依据：多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断，“脑挫裂伤”列为主要诊断。从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。转科病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能干篇一律地按出院科别选择主要诊断。

希望对我们基层战友有用就行，希望大家对于其中值得探讨的地方指出来并请提供兄弟医院是如何办的，以便于修正，谢谢。

感谢丁香园版主我也曾经找过水的帖子！http://www.dxy.cn/bbs/topic/18178938?ppg=1#18207087

星火

2个丁当购买的PPT.谢谢源作者！

病案首页项目与填写.ppt (387.5 KB, 下载次数: 35)

2010-9-7 08:25 上传

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控制感染

hangfh 老师您提供的病案首页提供的管理信息，对医院感染管理有很大帮助内容，是全国统一的吗？

cjl

zhangfh 老师您的内容太详细了

helena0506

有一个问题：院感的是有了，但是传染病的没有。
所以病案首页应该再加一项患者是否有传染病，传染病是否报告等信息。
这也是马娟主任提出来要改进的地方。

cjl

谢谢您提供这么详细的资料，让我们又学到了新知识。

我最幸福

有一个问题：院感的是有了，但是传染病的没有。
所以病案首页应该再加一项患者是否有传染病，传染病是否报告等信息。
这也是马娟主任提出来要改进的地方。
非常赞同

星火

回复 15# 我最幸福


    传染病法定有报告程序，通过网络直报完成。保护个人隐私，不显示传染病？？

lisa天使

斑竹的信息内容太详实了，我院还没有达到这个要求，差距太大了。

1995薰衣草

zhangfh 老师您的内容太详细了,谢谢！

yfbj65

病历首页内容很详实，谢谢！

柳荷

不知道里面隐藏的是什么内容哦？

我最幸福

非常感谢超级版主老师，您能给我回复我很高兴，因为我院是院感和预防保健在一起，一套人马

yangnan1239

想看3#内容，这样可以吗？谢谢！

小土豆

回复 3# zhangfh


    您提供的内容真详细，做医师书写病历与法律法规培训都是一份精华讲义！！！

张晓

回复 1# zhangfh
很好的学习资料，谢谢老师，收藏了。

水墨画

回复 3# zhangfh
想看您的好东东哦。但得看了才可以评价哈。。
病案首页应该是每个省都统一的吧？反正我们省是统一的，电脑系统也该一样的。只是临床医生有时不太在意这个表格的填写，会出现小瑕疵。

鬼才

病案首页的内容很具启发性意义。认真思考病案首页提供的信息，有助于发现和分析发生医院感染的原因。

依然

很想知道隐藏的是什么内容哦，先回复。

普洱

回复 3# zhangfh(星火）

丁当、丁当，期待精彩！