【建议学习】2010年台湾最新医院认证核查－医院感染部分 (20100423 发布)

icchina · 发表于 2010-9-3 22:58

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上周六遇见台湾感染控制学会理事长李聪明教授，聊到他近期正忙于医院认证工作。
获悉有最新的调查表，便索要一份，供大陆同道学习。昨收到，的确很有借鉴意义。
现帖出来，供大家一起学习。同时，感谢李聪明教授和台湾同道！

icchina · 发表于 2010-9-3 23:01

必/可选项目	项次	查核基准	评分說明
	1	持续性院内感染控制质量改善
可	1.1	前次查核建议事项是否有所改善	A：符合 B项，且符合以下条件 1.落实执行院内感染控制质量改善计划 2.前次建议事项已完全改善 B：符合 C项，且符合以下条件 1.订有院内感染控制持续性质量改善计划 2. 75%≦前次查核建议事项已完全改善项目比例＜100% C：50%≦前次建议事项已完全改善项目比例＜75% D：25%≦前次建议事项已完全改善项目比例＜50% E：前次建议事项已完全改善项目比例＜25% 本项免填：新设立机构第一次接受查核者本项免填注：有关前次（查核）建议事项之认定原则为前年度查核结果评量为 D、E项目之改善事项均列计。

icchina · 发表于 2010-9-3 23:04

2	实行组织性的感染控制管理
2.1	成立院内感染控制委员会	A：符合 B项，且符合以下条件 1.依医院规模或院内发生突发感染事件适当增加开会之频率，且成效良好 2.落实执行会议相关决议 B：符合 C项，且符合以下条件 1.委员会至少有 1位成员曾受流行病学训練 2.委员会成员应包含内外科、急诊部门、行政部门、护理部门及医检部门代表 3.感控会议内容包含结核病、抗生素管制及传染病疫情因应等感控相关议题 C： 1.设有院内感染控制委员会，具有组织章程及成员资料备查 2.委员会主席为医院主管(院长或副院长，且为医师) 3.至少每 3个月召开一次会议且有会议纪錄备查，会议纪錄均由院长批示，并有前次会议决议执行报告 D：C项规定有任一项未达成者 E：未符合上述规定者【专科医院、未评鉴医院或急性病床 49床以下医院适用以下标准】
		A：符合 B项，且符合以下条件 1.依医院规模或院内发生突发感染事件适当增加开会之频率，且成效良好 2.落实执行会议相关决议 B：符合 C项，且 1.设有院内感染控制委员会，具有组织章程及成员资料备查 2.委员会主席为医院主管(院长或副院长，且为医师) 3.感控会议内容包含结核病及抗生素管制等议题 C：至少每 3个月召开一次全院性院内感染控制相关会议且有会议纪錄备查，会议纪錄均由院长批示，并有前次会议决议执行报告 D：C项规定未达成者 E：未符合上述规定者

张淑敏 · 发表于 2010-9-3 23:39

2. 75%≦前次查核建議事項已完全改善項目比例＜100%

C：50%≦前次建議事項已完全改善項目比例＜75%

D：25%≦前次建議事項已完全改善項目比例＜50%

E：前次建議事項已完全改善項目比例＜25%

胡老师：你好！以上几项内容没看明白。

icchina · 发表于 2010-9-4 00:08

2.2

成立感染控制部门(中心、室、小组)

A：符合 B项，且感染控制作业相关人员配合良好，针对院内感染控制议题执行 PDCA且成效良好

B：符合 C项，且

1.感染控制部门为直接隸属于院本部(院长室)下的独立单位

2.定期召开内部会议，并有会议纪錄备查

C：

1.设有感染控制部门，应明订工作职责及组织图之定位；并有专属固定之办公空间

2.总病床數 500床以上医院由感染症专科医师负责业务推行

3.总床數未满 500床医院及专科医院由感染症专科医师或由每年感控受训学分达 20学分以上之医师负责业务推行

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:12

2.3

聘有感染症专科医师

【总病床數 500床以上医院】

A：符合 B项，且每 300床聘有 1名专任感染症专科医师

B：符合 C项，且所有感染症专科医师一年内感染控制训練累计学分达 20学分以上

C： 1.每 500床聘有 1名专任感染症专科医师；如属专科医院，至少有 1名兼任感染症专科医师及由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行 2.至少 50%以上感染症专科医师，一年内接受感染控制训練，累计学分达 20学分以上

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

【总病床數未满 500床医院】

A：符合 B项，且符合以下条件

1.每 300床聘有 1名专任感染症专科医师

2.未满 300床医院或专科医院，聘有 1名专任感染症专科医师

B：符合 C项，且符合以下条件

1. 300床以上未满 500床之医院聘有专任感染症专科医师

2.未满 300床医院或专科医院，聘有兼任感染症专科医师

3.所有感染症专科医师一年内感染控制训練累计学分达 20学分以上

C：

1. 300床以上未满 500床之医院，应聘有 1名兼任感染症专科医师及由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行；如属专科医院，可由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行

2.未满 300床医院，可由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

注一：病床數之计算系指医事管理系统登錄开放之总病床數。

注二：医院聘任兼任感染症专科医师每周支持总时數应达 4小时以上(支持人力不限 1人；支持总时數不含门诊看诊时數)，并实际从事感染控制工作，且须有正式聘书及卫生单位之支持报备相关证明。

注三：名词定义

(1)专任感染症专科医师：系指执业登记于本院之医师，具感染症专科医师证书，负责推行并执行感染控制相关业务。

(2)兼任感染症专科医师：聘请他院領有感染症专科医师证书之医师，协助推行感控相关业务。

icchina · 发表于 2010-9-4 00:16

2.4

聘有感染管制师

A：符合 B项，且

1. 300床以上医院，聘有专任感染管制医检师

2.未满 300床医院，聘有专任感染管制护理师及兼职感染管制医检师

B：符合 C项，且符合以下条件

1. 300床以上医院，每 300床聘有 1名专任感染管制护理师

2.未满 300床医院，聘有兼任感染管制护理师

3.所有感染管制师每年内接受感染控制训練，累计学分达 20学分以上

C：

1. 300床以上医院，每 300床聘有 1名专任感染管制护理师，其人力缺额在 20%以下者

2.未满 300床医院，须有专人负责感染控制业务推行

3.至少 50%以上感染管制师或负责感控业务专人，每年内接受感染控制训練，累计学分达 20学分以上

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

注一：病床數之计算系指医事管理系统登錄开放之总病床數。

注二：医院聘任兼任感染管制护理师每周支持指导感控工作时數， 100床以上应达 8小时以上，未满 100床者应达 4小时以上，且须有正式聘书及卫生单位之支持报备相关证明。

注三、名词定义

(1)专任感染管制护理师：系指执业登记于本院之护理师或护士，具感染管制师证书，负责执行感染控制相关业务。

(2)兼任感染管制护理师：系指聘请他院領有感染管制师证书之感染管制护理师，协助推行感控相关业务。

(3)兼职感染管制医检师：系指聘请領有感染管制师证书之感染管制医检师，协助推行感控相关业务。

(4)专人：系主要负责执行感染控制相关业务，但尚未取得感染管制师证书者。

icchina · 发表于 2010-9-4 00:19

2.5

定期收集院内感染控制及国际最新传染病疫情资料，并将讯息传达予医院相关单位

A：符合 B项，且医院管理阶层对于感控单位所执行的信息提供及教育活动，能提供经济、人力及场所的实质支持

B：符合 C项，且符合以下条件

1.感染控制部门备有感染控制相关杂志或期刊

2.规划网路信息平台定期更新传染病与感染控制相关信息

C：

1.定期检索文献或网际网路，取得最新信息，并传达医院各单位

2.工作人员清楚知道可从何处获得最新感控信息

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:23

2.6

具有结核病诊治机制

A：符合 B项，且以胸腔科或感染科主任或感染控制部门主管或副院长以上层级担任结核病委员会主任委员

B：符合 C项，且每个月开会讨論结核病病例治療现况

C：

1.有成立常规运作的结核病委员会，前一年通报病例＜ 50例者，可由感染控制委员会兼办结核病防治业务

2.收治≧50例结核病例之医院，至少每三个月开会一次报告收治中之结核病病例诊治现况

3.结核病委员会平时负责审核院内开出之抗结核药物处方

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

【未收治结核病个案医院适用标准】

1.有个案发现的标准作业流程

2.依常规执行住院病人胸部 X光检查

3.门诊病人接触史及结核病疑似症狀问诊、胸部 X光及痰液相关检查

4.留有相关纪錄文件备查

A：上述项目全部达成者

B：达成 3项指标者

C：达成 2项指标者

D：达成 1项指标者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:25

3

院内感染防治规定

3.1

制订感染控制手册，确实执行并定期更新

A：符合 B项，且实际抽查臨床工作人员能依感染控制手册执行感染控制措施

B：符合 C项，且有专人定期搜集国内外感染防治的相关规定，參考有科学根据之建议事项，并依据医療院所特性，适时订定或修订感染控制手册

C：

1.制订感染控制手册且发给相关部门确实执行

2.手册内除了记载组织体制之外，应记述具体的感染控制对策及相关人员的感染处理对策

3.手册内应涵盖标准防护措施(Standard Precaution)、不同感染途径防护措施(如空气感染防护措施、飞沫感染防护措施、接触感染防护措施等)

4.针对医院服务特性，订定其它执行各项医療行为之感染控制标准作业程序，例如侵入性医療感染管制标准作业程序

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:28

3.2

定期对院内感染的发生及其动向开会检讨分析，并订定改善方案

A：符合 B项，且根据监测资料及修订之方案，改善院内感染，着有成效

B：符合 C项，且符合以下条件

1.确实分析數据并定期检讨修订相关机制、对应措施、感染指标种類等

2.针对中央静脉导管、存留导尿管、呼吸器等侵入性医療装置的使用人日數与相关感染密度进行监测

3.将院内感染个案资料通报至疾病管制局台湾院内感染监视信息系统

C：

1.依医院之机能及规模，除抗甲氧苯青霉素金黄葡萄球菌 (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染病例之外，亦能掌握手术部位感染率及件數，或加护病房等处理重症病人部门之血流感染、尿路感染及肺炎感染率等重要感染指标

2.明确订定迅速察知病房的菌种分離率发生变化之机制，并且采取对应措施

3.感染管制指标能回馈相关医护人员，以致力于改善措施

4.制订具体的改善方案并确实实施

5.应统计所收院内感染个案中之细菌培养阳性率

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

【专科医院、未评鉴医院或急性病床 49床以下医院适用以下标准】

A：符合 B项，且根据修订之方案，改善院内感染，着有成效者

B：符合 C项，且确实分析數据并有具体可行之改善措施

C：

1.应建置感染管制监测机制

2.应每个月统计及分析院内感染事件，并留存各种报表及呈核纪錄

3.定期于感染控制委员会报告监测成果

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:30

3.3

院内发生群聚感染事件之处理

A：符合 B项，且质量改善计划确实实施并有成效

B：符合 C项，且符合以下条件

1.针对院内发生之感染群突发事件提出质量改善计划

2.纳入员工在职及勤前教育训練课程

C：

1.订有院内群聚感染发生之危机处理标准作业流程 SOP

2.针对有发生之院内群聚感染有事件调查处理报告

3.如院方无法处理时，有寻求协助之应变机制

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:32

3.4

订有陪病及探病之原则或管理之标准作业程序

A：符合 B项，且符合以下条件

1.因应特殊疫情，及时修订陪病及探病之原则或管理之标准作业程序

2.落实执行医院内订定之各项陪探病管理作业程序

B：符合 C项，且纳入相关员工在职及勤前教育训練课程

C：

1.订有完整的陪病及探病管理作业程序(SOP)

2.适时检讨更新相关 SOP 3.第一线工作人员清楚了解陪病及探病规范

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 00:34

可

3.5

订有贩卖部(商店街)院内感染控制措施

A：符合 B项，且符合以下条件

1.因应特殊疫情，及时修订医院贩卖部(商店街)院内感染控制措施

2.落实执行医院内订定之各项贩卖部(商店街)院内感染控制措施

B：符合 C项，且纳入外包、承揽商派驻院区人员及相关员工在职及勤前教育训練课程

C：

1.依据医院医療服务特性，订有医院贩卖部 (商店街)院内感染相关管制措施，其中应包含环境清洁及人员管理等规范

2.适时检讨更新相关 SOP

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

本项免填：无设置贩卖部(商店街)者

注：贩卖部(商店街)系指院内设有贩卖部、商店、餐厅等，并有贩卖行为属之(不包含贩卖机)

icchina · 发表于 2010-9-4 00:37

4.1

订有传染病监视通报机制，并有专人负责传染病之通报并主动与当地卫生机关連系

A：符合 B项，且肺结核通报个案初次痰涂片套數 3套(含)以上者达 90%

B：符合 C项，且符合以下条件

1.传染病通报之病例數均有统计并建档

2.肺结核通报个案初次痰涂片套數 3套(含)以上者达 85%

3.以网路方式进行传染病通报

C：

1.具有传染病监视通报机制，并有专责人员负责通报与聯系事务

2.订有院内传染病检体包装运送相关作业程序，并有专责人员负责传染病检体包装运送业务

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

【专科医院、未评鉴医院或急性病床 49床以下医院适用以下标准】

A：符合 B项，且符合以下条件

1.以网路申报方式进行通报

2.定期检讨通报机制之适用性

B：符合 C项，且病例數均有统计并建档

C：

1.具有传染病监视通报机制，并有专责人员负责通报与聯系事务

2.订有院内传染病检体包装运送相关作业程序，并有专责人员负责传染病检体包装运送业务

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

注一：传染病检体不仅限于运送至卫生单位之疑似法定传染病检体，包含一般外送进行微生物等检验之检体

注二：全年度未有传染病检体之运送医院，仍应订有传染病检体包装运送相关作业程序机制，且熟悉传染病检体包装运送作业流程

icchina · 发表于 2010-9-4 00:40

可

4.2

设有住院病人咳嗽监测机制，以利结核病个案之早期诊断

A：符合 B项，且定期评估并制作分析报告，执行成效良好

B：符合 C项，且对于列管个案有完整的追踪纪綠

C：

1.医院内订有咳嗽监测机制，并有作业流程 SOP，常规执行并记錄

2.对于未明原因咳嗽五天以上住院病人进行追踪列管

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

本项免填：无提供住院服务者，本项免填

icchina · 发表于 2010-9-4 00:50

可

4.3

有专人负责结核病个案管理工作

A：符合 B项，且列管中照护之结核病新案 (含新发现及重开案)达每 100人以上，设置专任结核病个案管理专员 1人，并依列管个案人數成比率增设个案管理专员人數

B：符合 C项，且符合以下条件 1.为专职人员负责结核病个案管理工作 2.領有疾管局个案管理专员认证

C：有专责人员负责结核病个案管理工作

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

本项免填：未收治结核病个案之医院

icchina · 发表于 2010-9-4 00:52

4.4

有专人负责结核病人卫教工作

A：符合 B项，且执行成效良好

B：符合 C项，且符合以下条件

1.负责结核病卫教人员具有结核病个案管理专员认证或每年接受结核病防治训練时數达 10小时者

2.各项卫教资源、教材资料丰富

C：指派专责人员负责结核病卫教工作，并有具体卫教内容及成果者，如卫教项目、对象、方式、接受卫教人數等

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-4 01:01

《调查表》待续

近年来，大陆的感染控制发展较快。然而，在我仔细琢磨台湾的这份最新督查表后，真是汗颜！
在我们为一些进步沾沾自喜的时候，台湾同胞，更是在大踏步地向前进呢！

差距，很大的差距！
怎么办？

一年零一天 · 发表于 2010-9-4 08:17

这份最新督查表真的值得我们广大感控人员认真学习。差距呀！

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