锁骨下静脉置管为什么难于执行呢？

拙凌

ＩＣＵ的医生一直都不太愿意进行锁骨下静脉置管，更多地进行股静脉置管，多次沟通后他们告诉我：感控有感控的要求，但是临床实际中执行起来也有困难。主要原因有三：
１、锁骨下静脉置管风险较大，稍有不慎，容易引起气胸；
２、他们比较年轻，经验少，不敢进行锁骨下静脉置管，而股静脉易于观察；
３、股静脉置管多例未发现有过感染。
基于以上理由，所以他们更多地是进行股静脉置管。而我也因为未发现过股静脉置管感染的病例所以也不能拿出更有力的依据来说服他们。
但是我在临床其他科室看到更多的是颈静脉置管，锁骨下静脉置管也有一些，倒是股静脉置管并不多见。
难道真的是因为年轻、经验不足，所以不敢进行锁骨下静脉置管吗？
各位老师所在医院是在进行锁骨下静脉置管时遇到过这样的情况吗？是如何说服临床医生的呢，尤其是年轻医生？

nyzxyy

年轻医生怎么了，是理由吗？在以前我知道有的医院都是护士长做的，但现在是医生做的，难道我们大手术都做了这还有困难吗

付丽

其实股静脉置管更容易引起静脉栓塞，还有，我不太清楚锁骨下置管的优势有多少？请教老师了

星火

ICU与患者是危重症有关，建立快速输液通道，强调急救和快速？
也可能与习惯有关，认为新的技术有风险？
感控的要求虽有偱证依据，但毕竟是指南类的，没有强制效果？

风雨同舟

回复 1# 拙凌

医院内做深静脉穿刺最多的是麻醉科，2年前当质控中心有做锁骨下穿刺的要求时我曾与麻醉科主任沟通过，因为我们主任习惯于颈静脉穿刺，而且在感染率方面我们也没有强有力的说服力，此事也只能顺其自然了。
为此，我曾经在论坛发帖：希望麻醉质控中心与院感质控同时把这要求提出来，有利于实施。

紫陌红尘

锁骨下解剖位置较固定，容易穿到，我们医院ICU医师比较喜欢，但是出血和气胸两大并发症，临床上不得不考虑其对患者的危害，ICU的患者往往呼吸衰竭的多，一旦大出血不利于压迫，甚至可能要手术，而气胸也是如此，如果肺部情况不乐观，保守的话就会选股静脉、颈内，这个并不是说对自身技术不自信，而是因为本身这项操作是盲穿的，也要权衡利弊的，不能一竿子打死。而颈内静脉麻醉科更喜欢，ICU很多患者气切的，有时候穿颈内感觉不怎么顺畅，我们这里是监测CVP的话会选择颈内和锁骨下的多。

紫陌红尘

其实不论谁穿，重要的是评估对患者是否真的有好处，因此IDSA指南里虽然说推荐锁骨下，只是在感染这个角度来说，它里面也做了补充说明，还要结合如静脉栓塞、出血、气胸等并发症发生的风险，我是这么理解的。

舟舟

我院ICU基本上是行锁骨下静脉置管和颈静脉置管，年轻年老都这样做，没有听说因为年轻、经验不足不进行锁骨下静脉置管而选择股静脉的。

拙凌

回复 2# nyzxyy

因为我们的ＩＣＵ医生并不是外科医生，所以可能在这方面还是欠缺一些自信和胆量吧但问题是外科的医生也不是都选择进行锁骨下静脉置管，多数还是颈静脉置管。

拙凌

回复 3# 付丽

您有关于股静脉引起静脉栓塞的相关资料吗？能否晒一晒？

拙凌

回复 5# 风雨同舟

确实如此，由于我们没有确切的依据，而麻醉科医生也是类似观点，认为风险太大。
那么锁骨下静脉置管，风险率和感染率相比，我们更应该关注哪个方面呢？

拙凌

回复 6# xuziqin

您这么解释，我多少明白了一些了。
ＩＣＵ医生也就是因为进行锁骨下静脉置管是个盲穿的操作，就不敢去做；而颈静脉置管的话，考虑到病人不太舒服喜欢乱动，所以也不太愿意选择；相对来说，股静脉置管感觉上既直观便于观察、操作，又便于护理管理。
但是您为什么在监测ＣＶＰ时不选择股静脉置管呢？

小雨点儿

回复 1# 拙凌

我和医生们交流过这个事情，从穿刺的难易程度来讲，股静脉更容易被接受，况且进入ICU的病人都是重症，医生们也有规避医疗风险的想法，谁也不想节外生枝，目前医患关系太紧张了，他们也怕砸了饭碗，也是自我保护吧，因此我们没有特别的要求临床，一定要在哪个穿刺。我们也多理解一下临床医生们的苦衷吧，虽然有循证依据证明锁骨下静脉穿刺感染发生率更低，我们回顾了3年的监控数据，做了统计分析，感染率没看到差别在哪里。

紫陌红尘

中心静脉导管总长度一般是30CM，将整根导管从股静脉置入的话其尖端大多处于髂内静脉的位置，髂内静脉压并不能正确反映CVP,影响因素太多,因此基本不考虑选择

紫陌红尘

回复 12# 拙凌

CVP是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。颈内、锁骨下测CVP，相对准确些，还有就是我觉得穿刺部位只是BUNDLE中推荐的一项，其他几项能执行的，比如最大的无菌屏障等，才是需要重点去关注的，临床医师穿刺时能不能很便利的获得相应的支持，象深静脉穿刺包里的铺巾很小，根本达不到条件 等等情况有无存在，这些硬件条件要尽量创造。

绿谷

回复 1# 拙凌


    自从进行CRBSI目标性监测后，近1年来未看到1例病人是股静脉置管的。
落实方法：周会上传达、相关人员培训学习、检查标准制定（考核中发现1例扣分多少）等，到目前为止还是执行的很好。

心路

锁骨下静脉解剖位置较固定，穿刺操作简便，成功率高，用药过程中便于观察，不影响病人体位的移动，是外周静脉置管的首选，股静脉穿刺由于位置的关系，易被大小便污染，在基础护理教科书里好象提到过。

拙凌

这两天在ICU观察，意外发现锁骨下静脉置管的病人多了起来。此前一直很头疼的事情，怎么会竟然在不知不觉间改变？仔细看了一下这几例病人，都是来自胸外科，于是与胸外科医生交流。
原因很简单：因为在医疗护理过程中逐渐发现颈静脉置管容易随病人转动头颈部而有诸多后续风险，而股静脉大家都知道的易于污染，虽然锁骨下静脉在穿刺时有引起气胸的风险，但相对来说只要穿刺技术好的话，在后续的医疗护理操作中还是益处更多的。
看来很多时候还是实践出真知，只是如果我们在推行之初便设身处地地为临床着想，而不是强调降低感染率，是否更易于被临床接受？毕竟临床的要求更容易被麻醉科接受。

sebastienkitty

本人在急诊科工作多年，就个人体会来说，锁骨下静脉穿刺的难度相对来说是最大的，但是我们从科主任到住院医生的理念都是推崇锁骨下静脉穿刺的，并且也是在实际工作中大力开展的，跟年轻、经验不足没有关系。