从灭菌工作上说脉动真空灭菌器的湿包问题（1、8、28、34、36、。。。）

炉师傅

（炉师傅的关于湿包问题的文章见1、8、28、34、36、41、50、54、56、57、59、60、65，内容很精彩很全面，推荐大家学习----水墨画）

湿包大家已经讨论的很多了，现在我从灭菌工作点上出发，发贴和大家交流一下湿包问题，特别是现在大部分医院使用的，脉动真空灭菌器的湿包发生问题。
一、湿包中水份的来源
  湿包，就是说灭菌包含水量大，潮湿了。危害大家都明白，可是湿包如何形成的呢？
这要从灭菌器如何灭菌和如何排除灭菌包的水分说起。
  简单的说，灭菌器的如何灭菌，方法就是用蒸汽将包件加热到规定的温度后，又在规定时间保持这一温度，达到灭菌。
  脉动真空灭菌器灭菌，另外多了反复抽真空的功能，将空气尽量排尽，使得蒸汽能尽快穿透包件，让包件内外温度尽快达到一致，用以提高灭菌效果，缩短时间。
  既然蒸汽是用来加热包件的，那么热量传递给包件后，蒸汽就冷凝成水，这就是湿包水份的来源。
  注意，蒸汽的冷凝水自身是无菌的，而且你可能想象不到，如果是热电或动力锅炉供给的蒸汽，其冷凝水水质要比供应室的软化水的水质还要好。
  为了及时有效的排除这些冷凝水，不致湿包，脉动真空灭菌器使用了不同于一般灭菌器（热辐射烘干）的方法：
1.在脉动真空阶段排除水份
  脉动真空阶段中的升压阶段，进汽，蒸汽加热包件，包件里的冷凝水，或是像下雨一样滴落在下层包件或灭菌腔底部，或是随着压力的增长，沸点提高而呈水汽状态，弥漫在灭菌腔内；
  脉动真空阶段中的抽真空阶段，灭菌器不仅将腔内的空气抽走，而且将灭菌腔内的水份抽走。这些水份，既包括水汽，也包括了滴落在灭菌腔底部的水滴，即没来得及被底部蒸发成水汽的液态水。
  据观察，在脉动真空阶段排除的水份，占总水份量的大部分。
2.在真空干燥阶段排除水份
  灭菌阶段完成后，系统排汽，抽真空干燥，因为负压下水的沸点较低（-80Kpa以下只有60℃左右），包件及灭菌腔各处的液态水就逸出成为水汽，使得包件剩下的水份，以汽态形式被真空泵抽出，达到干燥。

如果在以上阶段，冷凝水不能排尽，水份滞留在包件上，就形成了湿包。

待续

冬季的雪松

谢谢炉师傅的关于湿包问题的原理解释，很详细，院感人员非常需要了解这个知识。最近我们就遇到了这个问题，很是疑惑：整锅的灭菌包都不湿，唯独外来器械包是湿包，虽然发现是包太大，随即将之分成两个包进行灭菌，但仍然出现湿包，请问炉师傅：这是灭菌器出问题了吗？谢谢

炉师傅

回复 2# 冬季的雪松
这种情况，灭菌器一般没有问题，如果湿包老是发生在灭菌腔的同一位置，请检查灭菌器。
你们的的外来包是器械包吧？很厚重很大吧？建议包件底部加入适量的手术巾。
还有尽量分成轻的几个小包来灭菌。
另外补充一点，外面送来的器械包，特别是器械商打好送来的，十个里有五个是不符合规范的，不是超重，就是超大或是没有吸潮物，容易湿包。
所以出了新的要求，一律由供应室或相关科室重新清洁打包，以加强监督。

沧海一粟

回复 1# 炉师傅
炉师傅的专业知识令人佩服，谢谢！

水墨画

回复 1# 炉师傅
看了您的分析，受益匪浅，谢谢！
我们口腔科的器械都是送到供应室的预真空灭菌器灭菌器进行灭菌的，最近经常出现湿包问题，而其他科室的器械包（如手术器械包）都没有湿包现象，厂方工程师来检测灭菌锅说设备正常，这样看来还是口腔科的包装问题了。
期待看到您的后续。。。

小粒子

看了您的分析，受益匪浅，如果我院供应室出现湿包现象我就有经验了，谢谢！

yhy8562243

看了您的贴子，真是受益匪浅，曾经我院供应室出现湿包现象，我求着工程师给解决此问题，好难啊！当时也不知是何原因，工程师说什么就是什么，非常被动，现在再出现湿包现象我就知道是何原因了，下载学习了，谢谢！

炉师傅

回复 1# 炉师傅

二、器械包和织物包凝水及干燥的情况
     在讨论湿包的各种成因和处理之前，有必要说明一下这个问题。
    一般在院感的知识中，把灭菌包粗分为器械包和织物包，并且认为器械包容易湿包，织物包不容易达到灭菌，对！但是为什么呢?

在消毒员的眼里，其实灭菌包可分为两种：
    1.含有蒸汽不能穿透的物体的包，如器械包；
    像手术器械、瓶瓶罐罐、盆子小碗、塑料制品、钢板螺钉等等。蒸汽不能穿透加热它们，而只能通过外表面加热它们，并且只能灭菌这种实体的外表面，而实体的内部无法灭菌，也不会带菌。代表为金属物。

    2.含有蒸汽能穿透的物体的包，如织物包。
像手术衣、巾、单、棉织品、纸质品、缝线等，因为微观呈空隙状态，蒸汽可以穿透加热它们，灭菌后，其微观内部结构的每个表面，都能够达到无菌。代表为棉织物。

    为何器械包比织物包容易湿包？
    容易湿包，就意味着它的冷凝水较多，或是不易排干。
    我们知道同样的时间内，对金属和棉织品按相同的方法加热，金属的温度要比棉织品高，这是因为金属的热传导比棉织品要快，热传导越快，吸收的热量越快，升温就越快。同时因为换热快，蒸汽换热后产生的冷凝水就多。
    又因为金属不会被蒸汽穿透，因而也不会吸收冷凝水，所以冷凝水直接从金属物表面析出，流淌开来，来不及排尽，就会浸润外包装，形成湿包，
    而棉织品会被蒸汽穿透，它会大量吸收水分，因而很少见到有水直接从其表面析出。
    两相比较，这就是器械包比织物包容易湿包的原因。

   为何织物包不容易达到灭菌？
    同上所述，织物升温慢，其外部表面温度和内部中心点的温度，能达到一致所花的时间要比金属物长的多。所以灭菌时间要长，
    而且，织物内部善于吸收水份，所以干燥的时间，要比同样条件下的金属物要长，即不容易干燥，所以在灭菌后的干燥阶段，会出现器械包干燥而织物包微有潮湿的现象；
    所以，织物包不容易达到灭菌。
    所以混装灭菌时要求按最难灭菌的物品，走织物程序灭菌。

可以简单通俗的总结如下：
同样的重量、同样的加热时间，同样的灭菌条件下：
1.器械包比织物包的凝结水总量虽然要少，但单位时间内产生的冷凝水要多，所以容易湿包；
2.正常的情况下，器械包比织物包容易干燥。

待续

DYEY

炉师傅的关于湿包问题的原理解释，很详细，真是受益匪浅，作为感控工作者非常需要这这方面的知识。非常感谢！

依依

回复 1# 炉师傅

非常感谢楼主的讲解，言简意赅，通俗易懂。我还想问一问题，为什么“热电或动力锅炉供给的蒸汽，其冷凝水水质要比供应室的软化水的水质还要好”？

感控小荷

真是受益匪浅，了解了为什么会湿包现象，非常感谢！

jwd

炉师傅的关于湿包问题的原理解释，非常专业、详细，医院时有生湿包现象发生，如再有湿包现象，就知道从哪方面分析原因了，真是受益匪浅，感控工作者非常需要这这方面的知识，非常感谢！

炉师傅

回复 10# 依依 [/
   因为我在干供应灭菌这一行前，曾参与建设、运行管理过动力锅炉设备和相关设施，自然知道，你查查一些标准，比比就知道。
  详细解释，隔行如隔山，我只能这样说 ：为了保证大中型锅炉运行的安全，防止发生爆炸事故，其供水水质要求和蒸汽质量要求是极其严格的，其回收利用的蒸汽冷凝水，几乎是无杂质纯水。

岳永庆

回复 13# 炉师傅
炉师傅，还要感谢您，以后麻烦您，把您的知识一一教给我们。您对我们的帮助真的很大

湘妃竹

请问炉师傅：如果你的蒸汽到达你的无菌炉有很长一段距离，输送管道为铁质，蒸汽质量还会比自带蒸汽发生器产生的蒸汽好吗？

炉师傅

回复 15# 湘妃竹

    按规定，在使用热电供汽前，应对主要蒸汽管路进行冲管、升压作业，这一作业至少需要3小时；支路蒸汽管道，疏水升压至少20min，
    等到管路升压疏水完成，管路内的污物、油脂、及铁锈等，将得到最大限度的排除，这时供给的蒸汽，才是符合要求的纯蒸汽。
    最后，就像自来水管道的水质一样，要使用一段时间后，供给质量才能稳定并达到最佳。
   
    蒸汽发生器如果使用一般的自来水或软水供给，它的蒸汽质量是比不上热电供应的；
    而且它输出的蒸汽压力是通过泵加压得到的，并不是靠蒸汽发生器所产的蒸汽的自身压力（蒸汽发生器不是锅炉）得到的。
    所以缺点是含水量较热电供给的大，而且同一压力下的蒸汽温度略低，如果汽水分离装置不良，容易带水。
    如同使用自备发电机组和电网的差别，
    一般建议使用锅炉供给灭菌，蒸汽发生器使用电加热，耗费能源比高，而且对供给水质有要求，容易发生故障损坏，需要定期检修，综合下来并不经济。只是在条件所限时使用。

lisa天使

感谢楼主的讲解，使我茅塞顿开，受益匪浅，在工作中又有了主心骨。

岳永庆

回复 8# 炉师傅

炉师傅，我想问下我们手术室的手术包消毒后包的最外层的确是很干燥，可是用手稍往里一层摸（就是包布下一层的的包布，现在不是用两层布嘛）就感觉潮像这样的一锅下来还挺多的，不知为什么/

炉师傅

你先把它放到凉了再摸，还是感觉潮的话，就有问题，如果排除是打包问题的话；
分清是织物还是器械包；
器械包，放置不对或是包包之间没有空隙，或载量太多，还有就是干燥时间要延长，大的器械包一般干燥时间为900s以上。
织物包，一般就是体积重量超标，或是没有竖着放置，而且包包之间的距离要达到2cm以上。
再次强调，要控制升压速度，不能求快。
不知道控制幅度，消毒员的一个经验是：
升压时，内室升压，夹层压力应缓缓下降，最后稳定在0.1-0.15Mpa左右，如果在灭菌升压阶段，，内室压力达到0.15MPa后，内室和夹层压力表应同时慢慢升压，而且指示的压力值基本一致，最后在0.2Mpa时分开。
注意：这样的方法仅适用于老款的，没有在夹层向内室限压的脉动真空灭菌器，是用调节调压阀或是蒸汽阀门来调节的。

丫丫

如果灭菌用的包布没有一用一洗，影响蒸汽穿透，也可能会造成湿包发生，灭菌锅打开过早，温差生成冷凝水也可致湿包发生。