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本人水平有限，请各位老师指教！
感染控制方法
在此次爆发之后，除了培养监测外还有一系列的方法引入。医务人员在接触MRSA阳性病人时被要求带外科口罩、帽子和手套，同时要求接触病人前后应用洗必泰进行外科刷手。感染控制团队对监视抗生素非常谨慎。
MRSA医院感染率
MRSA的医院感染率的定义为：感染例数除以医院每月总的住院天数。相比于简单应用每月新发感染例数除以每月出院病人，这种方法更适合，区别在于对于时间的变化也能计算。
结果
人口统计和临床病例资料
人口统计和6位患者临床资料列在表1中，P1患者于2000年9月确诊，且于2001年的8月分离出用于本次研究的MRSA。在2001年10月24日至26日间，从P2、P3痰样和P4血液中均培养出MRSA。在几天内，同样分别从P5、P6的痰样和眼屎中分离出MRSA。在11月初还从P3和P4的伤口样本分离出来MRSA，P2-P6在样本分离出MRSA之前就已经住院达8天至两月。这些分离的鉴定完全通过患者的编号原稿来完成的。
医务人员中金黄色葡萄球菌和MRSA携带者
医务人员中金黄色葡萄球菌和MRSA携带者总共为61位，其中护士47位，医生14位。另外有10个环境部位供研究。详细结果见表2，在61人中，41人的鼻腔和（或）手上定植金黄色葡萄球菌，其中16位携带MRSA，总共分离出MRSA的24位患者包括这16位医护人员，2人从鼻腔和双手均分离出，4人从鼻腔和一只手分离出，5人仅从鼻腔中分离出及5人仅从手分离出。这些结果表明，如果我们仅仅从鼻腔中采样，部分MRSA携带者将会被遗漏。医护人员MRSA分离在表3和图2中前面加M和S来表示。在PICU的10个环境部位中，从呼吸机的按钮中分离出MRSA。
MRSA医院感染率
此次爆发前，2001年的1月至9月间，PICU住院病人中MRSA平均感染率为1.15‰。PICU的MRSA感染率从2001年10月的8.03‰到2001年11月的4.05‰，2001年，第三医院ICU的总的医院感染率为5.31‰ 。
抗生素敏感性与MRSA的PFGE分离模式
从6名患者分离出的9例MRSA和从16位医护人员中分离的24例MRSA经验定对抗生素敏感和由PFGE定义分子形成。所有的MRSA分离株均对 奎努普丁/达福普丁、利福平、替考拉宁以及万古霉素敏感。详见表3和图2。由于来自同一患者和医务人员的分离株具有相同的抗菌谱和难以区分的PFGE模型，故在表3中仅列出患者和医务人员的一株。
基于PFGE模型，MRSA分离株能被分入两个不同的型（A型和B型）。所有的A型分离株对环丙沙星、克林霉素、红霉素、庆大霉素、复方新诺明及四环素耐药。P2,P5,P6分离株不能很好区分，且为PFGE A1型。从医护人员中分离的四株中，也获得与患者的分离株难以区分的PFGE A1型，表明这次分离株贯穿感染爆发全过程。从P3患者中分离的全部3株为A2型，这与环境中分离的株基本一致。记录显示，环境中的分离株是从与P3隔离2个星期后呼吸机末端得到的。P4中分离出的株与A2仅仅是2个段的差异，因此，A2与A3株可能是随着感染爆发A1型分离出的。
B型分离株都对环丙沙星及复方新诺明敏感。然而，B型分离株对克林霉素、红霉素、四环素及庆大霉素有着不同的敏感性。这些分离株来自于患者P1，该患者在PICU长期住院且多次培养出MRSA阳性，显示基本上不同于其他患者的PFGE型。这些分离株的敏感性明显不同于P2-6，表明P1的MRSA不在爆发之列。然而，一些医护人员携带的MRSA却与P1中基本相似，另外，少数其他医护人员携带的MRSA有80％甚至更高与B1型株相似。尽管存在P1的分离株与医护人员的分离株的获得有3个月的间隙，但还是表明，这些相近的克隆体已经进入医院，并且在医护人员中传播。
讨论
我们的研究说明了MRSA在医护人员及病人中传播。MRSA菌株经常在鼻部、喉咙或者会阴，尤其在免疫低下患者如早产儿中繁殖。医护人员可能是医院MRSA传播的工具，通过人传人接触导致MRSA的传播。基本上肯定了MRSA从医护人员传给患者，反之亦然。然而，报告也表明这种传播还是比较少的。
研究PFGE和抗菌谱证实，毫无疑问，感染是在患者与医护人员中相互传播。在我们的研究中，P2-6的PFGE根据Tenover准则难以区分。也有一些医护人员的分离株表明与P2、P5、P6(A1型)和P1（B型）是一致的，因而确立了MRSA在病人及医护人员中传播的证据。
环境可能是除人传人之外的金黄色葡萄球菌的储存库，作为金黄色葡萄球菌生长相对较长的时间。金黄色葡萄球菌在ICU干燥环境中生存的中位时间为12天，相比而言，铜绿假单胞菌的生存中位时间大约为1.5天。PICU环境样本MRSA分离株与感染爆发2周前患者的分离株一致，这证实环境有利于MRSA的传播。类似的报道也发生在老年病房和隔离病房中。
从生物角度看，来自于患者的MRSA可以污染环境，环境中的MRSA可以通过医护人员又传给患者，从而导致感染控制措施不理想。曾经有过报道，患者住在ICU的时间越长，那么他们的MRSA的克隆体就越相近，3－4周教1－2周的住院有更高的MRSA克隆率可以证实这一点。长时间的住院可能导致MRSA从环境传播给患者。
感染爆发中5位患者中MRSA分离株的抗菌谱基本一致。这些分离株显示多重耐药。在先前台湾北部一大学医院从1986－2001收集的MRSA分离株显示，引起医院感染的多重耐药MRSA占到了95％。出现了多重耐药MRSA在台湾的医院习以为常。警示发现少数医护人员携带同样的MRSA型。例如A型均除了对克林霉素、四环素、红霉素耐药外，还对环丙沙星、庆大霉素和复方新诺明耐药。所有B型分离株均对环丙沙星及复方新诺明敏感。目前关于分离株对庆大霉素对B1型分离株以及四环素对B1、B4型分离株有着不同的敏感性的分子理论还不是很明确。
水平基因转移在这两级经常携带可转移的基因成分抗生素的耐药基因中起到重要作用。事实上，少数医护人员也携带与P1同种PFGE型的MRSA，关于医护人员及P1如何以及什么时候获得MRSA尚不清楚。但是，这个结果更加情调了对医护人员及患者需要常规的MRSA危险性的监测。甚至，在其他国家的一些报道中，P1分离株的抗菌谱和医护人员携带的MRSA表明其更接近CA－MRSA。CA－MRSA
在台湾的小儿中感染最近有报道，且所有的分离株均对环丙沙星及复方新诺明敏感。台湾其他的研究也揭示除了占绝大多数的多重耐药MRSA与A型分离株相似，其他较少耐药和不同基因序列的比较接近的克隆体在台湾的医院中很是普遍。
控制MRSA院内传播最有效的方法是预防接触传播，包括将MRSA视为直接传播，勤洗手，戴手套、穿工作服，隔离病人。然而，在大多数的医疗机构，大多数携带者仍然没有被发现，并且没有实施隔离的预防接触传播措施。
2003年，自从大部分携带病人从未被临床微生物培养所确认，美国保健流行病学学会（SHEA）强调积极对患者和医务人员进行监测培养的重要性，并强调接触预防和抗生素应用的控制。美国保健流行病学学会建议应该以下方法来控制MRSA的传播：
1、积极的监测培养以确定传播源
2、医务工作人员执行手卫生
3、对疑似、确诊携带或感染MRSA的患者执行隔离预防，如手套、口罩及隔离衣。
4、抗生素管理――避免不恰当或者滥用抗生素
5、降低和减少患者携带率
6、其他，如教育培训，环境消毒等。
尽管我们没有在感染暴发时采用这么一个策略，而仅仅是从临床培养来确诊MRSA，但只是对PICU的医务人员进行监测培养的确可以减少MRSA的院内感染率现就显得没什么价值了。增加手卫生意识，严格执行接触预防也能减少MRSA的传播，从而降低MRSA的院内感染率。
目前还不确定感染暴发机构是不是应该将同一病房里的全部住院病人进行筛查，尤其鉴于医护人员可能在患者中传播的这样一个事实的存在。再说，我们也要求确认可能存在于环境中的MRSA传播源，我们仅仅是要求环境样本及医务人员手卫生的筛查。由于诊疗ICU患者的医生经常轮转，并不是所有的医生能够监测培养。
有可能的是，一些医务人员携带了与患者相同的MRSA菌株，因此可能更利于感染在病人和医务人员之间的传播。然而，调查的医务人员鼻腔MRSA携带率（18％）要比其他国家报道的10％水平要高。此次研究也为MRSA在PICU的暴发以及在医务人员与患者间的传播提供了充足证据。
总的来说，在PICU主要有2种MRSA传播途径。在本次研究中，人传人和环境传人（或发过来）的传播已经明确。PICU中医务人员MRSA高携带率提示，感染控制计划需要更强的控制措施。一般地，院内感染和繁殖MRSA的发病率的增加仍然是一个亟待解决的问题。接触病人前后严格洗手必须强制执行并进行监测，这仍然也是控制MRSA传播的关键措施。
为了预防耐万古霉素的MRSA及多重耐药菌的出现，执行周期性或者常规积极监测培养也被认为是感染控制策略中的一部分。
致谢 （略）
参考文献（略）
（全文完） |
发表于 2007-12-25 18:33
发表于 2007-12-25 19:56
发表于 2007-12-26 09:36
发表于 2007-12-26 10:49
