一篇关于因为医护人员高携带率导致MRSA在PICU发生感染暴发的好文章

一枝梅

MRSA是医院感染控制中必须面对的一个非常严重的问题，怎样去做好暴发流行控制，我们看看别人的报道，然后思考我们的做法吧，俗话说：它山之石，可以攻玉。

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2007-12-25 18:41 上传

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[ 本帖最后由 一枝梅 于 2007-12-25 18:41 编辑 ]

tanhuifang

请教，好文章为什么打不开啊！请指点，谢谢！

一枝梅

能打开啊！是不是你未安装PDF阅读软件哦！请先安装PDF阅读软件吧！:lol :lol

左小玲

我打开的全部是英文哟,好难看懂.哪位老师能不能翻译成中文让我们分享啊.:loveliness: :loveliness: :loveliness: :loveliness:

一缕阳光

我学习了一下这篇文献，并将摘要翻译成中文，如有不确切的地方，请大家修正！  


儿科重症监护病房患者MRSA暴发及医务人员的高携带率
背景与目的：MRSA 已经成为许多医院医院感染的主要致病菌。为了调查医务人员的携带对患者传播的影响，我们对儿科重症监护病房发生MRSA暴发进行了监测培养。
方法：采集了61位医务人员和10份环境的分离菌。采用PFGE及抗药型技术确定分离株与潜在传播途径的关系。
结果：医务人员金黄色葡萄球菌的携带率为67.2% (41/61)，MRSA携带率为26.2% (16/61)。10份环境标本中分离到了1株MRSA。通过PFGE技术，MRSA主要有两型。暴发发生时的患者、以及部分医务人员和环境标本中通过PFGE技术分离的是A型，对环丙沙星、克林霉素、红霉素、庆大霉素、四霉素、复方新诺明均耐药。有趣的是，从儿科重症监护病房一位住院时间较长的患者中分离到的是B型，它不同于暴发发现的菌株，对环丙沙星、复方新诺明均敏感，在医务人员中也发现了B型。因此，在我院PICU病房中主要出现了2型 MRSA。
结论：本调查中记载了人－人和环境－人（或反之）的传播。在接触患者前后应强调严格的洗手及密切监督，这是预防MRSA传播的主要方法。为了预防耐万古霉素的MRSA以及多重耐药菌的进一步传播，还应该周期性或定期主动进行监测培养对感染控制措施进行评估。

绿茵场

原帖由 一枝梅 于 2007-12-25 18:33 发表

                               
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MRSA是医院感染控制中必须面对的一个非常严重的问题，怎样去做好暴发流行控制，我们看看别人的报道，然后思考我们的做法吧，俗话说：它山之石，可以攻玉。

4108

谢谢梅版的辛苦劳动！:handshake :handshake
不过，建议您的这个文章推荐到这里，https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... p;extra=&page=1
给思索中的老大一些帮助吧！:lol :lol

绿茵场

原帖由 一枝梅 于 2007-12-25 18:33 发表

                               
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MRSA是医院感染控制中必须面对的一个非常严重的问题，怎样去做好暴发流行控制，我们看看别人的报道，然后思考我们的做法吧，俗话说：它山之石，可以攻玉。

4108

梅版，对于这篇好文，我先来一部分吧。:P :P :P
摘要（见5＃阳光版）
介绍
MRSA是全球引起发病及死亡的主要原因，自20世纪70年代末以来，MRSA已经成为医院感染的最重要因素之一。在美国，据NNISS监测数据，MRSA导致医院感染的比例从20世纪80年代的2％已经上升到2004年的接近50％。在英国，2004年从医疗机构中分离出的金黄色葡萄球菌中有44％对甲氧西林耐药。在日本，从住院病人中分离的金黄色葡萄球菌有60－70％属于MRSA。
在台湾的一个多中心监测研究中发现，从住院、门诊病人收集的金黄色葡萄球菌中有接近60％属于MRSA，而且从ICU中分离出更高的水平（73％），紧接着是病房（62％）和门诊（42％）。同时来自台湾的一个主要医学中心也发现，相比于1990年的30％，1998－2000的MRSA75-84%发病率呈现大幅增长。
MRSA可在不同医院之间通过人传人的方式导致感染的爆发。尽管自1980s以来，MRSA在医护人员中的携带一直是比较关注的话题，但是医护人员开始及维持导致MRSA在医院爆发中起的作用还没有确切的结论。为了说明MRSA在医护人员、医院环境及病人间的传播的可能性，我们调查了台湾南部的一个第三医院的PICU中MRSA医院感染爆发情况，对获取的病人、医护人员和医院环境孤立样本进行PFGE脉冲场凝胶电泳和抗菌谱分析， 以确定他们的控制联系和潜在传播途径。
方法
研究群体
一位病人（P1）曾经在台湾南部第三医院PICU长时间连续住院，自2001年1月起其痰培养MRSA持续阳性。2001年10月，在15天内从三名患者体内分离到了MRSA，并且发现这些患者为PICU中P1的临近的床位。从这些病人的伤口、痰和血液样本中均分离出MRSA。另外两名在和PICU临近的NICU中的患者，两张病床间大约相距18m，也在同一时间出现了MRSA。尽管事实上在PICU中存在长期的MRSA，但在如此短的时间内5名患者都出现了培养物MRSA阳性似乎并不寻常，因此，调查由此开始。
监测包括2001年11月期间PICU和NICU中所有的护理人员、医生的培养，另外同时对PICU的患者、环境进行培养的监测。共从6名患者中分离出MRSA，其中包括P1，并且所有的培养均符合此次研究需要。
标本收集和监测培养过程
对医护人员和环境样本收集和监测培养样本的数据处理均由一人完成，一个无菌棉球对两个鼻孔取样，然后立即加入5％的羊血清琼脂培养基进行培养。医护人员在没有洗手的情况下对左右手取样直接放入SBA独立培养。环境样本取样在日常清洁之前完成。无菌盐水浸泡的无菌棉球用来在大约5×5平方厘米的表面滚动，然后放入SBA培养基中。环境部位的监测包括患者图表、床底座、水龙头、显示器、墙上氧气连接器、吸入转换器及呼吸机按钮。这些监测培养在2001年的11月期间进行。
确认和药敏试验
金黄色葡萄球菌是通过标准细菌学检验程序而确认的。应用革兰氏染色反应、克隆形态学、过氧化氢酶、玻片凝固酶用来确认。从临床收集的样本中将金黄色葡萄球菌确认为MRSA通过以下方法：在37°C时，哥伦比亚琼脂补加5％氯化钠在10µg苯唑西林平板中生长24－48h进行平板扩散药敏试验。甲氧西林的耐药是通过生长在哥伦比亚琼脂补加5％nacl和4 mg/L甲氧西林中分离出而确认的。所有的分离物在零下70度左右保存在一种血甘油中。甲氧西林耐药从而通过下面介绍的最小抑菌浓度试验来确认。……
PFGE
……
“确认”部分实在是不懂，对我来说太累了！强烈要求微生物老师出马！:L :L :L

楚楚

medical department/department of internal medicine：内科
surgical deparment;department of surgery: 外科
pediatrics department: 小儿科
obstetrics and gynecology department: 妇产科
ophtalmology department: 眼科
dental department: 牙科
ENT(ear-nose-throat)department: 耳鼻喉科
urology department: 泌尿科
dermatology department; skin department：皮肤科
department of general surgery 普通外科
orthopedic surgery department: 矫形外科
traumatology department: 创伤外科
plastic surgery: 整形外科
anesthesiology department: 麻醉科
pathology department: 病理科
cardiology department: 心脏病科
psychiatry department: 精神病科
orthopedics department: 骨科
department of cardiac surgery: 心脏外科
department of cerebral surgery: 胸外科
neurology department: 神经科
neurosurgery department: 神经外科
thoracic surgery department: 脑外科
department of anus & intestine surgery 肛肠外科
department of hepatobiliary surgery 肝胆外科
department of traditional Chinese medicine：中医科
department of infectious diseases 传染病科
geriatrics department: 老人病专科
hematology department: 血液科
department of rheumatism 风湿科
department of endocrinology 内分泌科
department of plastic surgery 医学整形科
hepatology department: 肝病专科
nephrology department: 肾脏科
department of venereology 性病专科
department of physiotherapy 理疗科
electrotherapy room 电疗科
heliotherapy room 光疗科
wax-therapy room 蜡疗科
hydrotherapy room 水疗科
central laboratory 中心实验室
clinical labororatory 临床实验室
bacteriological labororatory 细菌实验室
biochemical labororatory 生化实验室
serological labororatory 血清实验室
laboratory of immunology 免疫室
reception room, waiting room 侯诊室
VIP waiting room 贵宾候诊室
consultation room 诊察室
therapeutic room 治疗室
isolation room 隔离室
audiometric room 测听室
labour room 待产室
delivery room 分娩室
fetal monitor room 胎心监护室
induced abortion room 人工流产室
rest room for induced abortion 人流休息室
registration office: 挂号处
out-patient department: 门诊部
in-patient department: 住院部
nursing department: 护理部
consulting room: 诊室
emergency room: 急诊室
emergency operation room 急诊手术室
emergency observation room 急诊观察室
admitting office: 住院处
operation room: 手术室
cystoscopy room 膀胱镜室
department of endoscope 内镜区
fibrescope room 纤维镜室
gastroscope room 胃镜室
color ultrasonic room 彩超室
electrocardiogram room 心电图室
electroencephalogram room 脑电图室
dressing room 换药室
outpatient Surgical Center 门诊手术中心
X-ray department/department of radiology: 放射科
blood bank: 血库
hemodialysis room 血透室
dispensary; pharmacy: 药房
nutrition department 营养部
diet- preparation department 配膳室
therapeutic department 治疗室
supply-room 供应室
disinfection-room 消毒室
dressing room 换药室
mortuary 太平间
record room 病案室
doctor’s office 医生办公室
nurse”s office 护士办公室
nursing station 护士站
ward: 病房
medical Ward 内科病房
surgical Ward 外科病房
pediatric Ward 儿科病房
transfusion room 输液室
surgery therapeutic room 外科治疗室
coronary Care Unit (CCU) 心脏重症室
resuscitation room 抢救室
intensive Care Unit (ICU) 重症室
medical Intensive Care Unit (MICU) 内科重症室
neonatal Intensive Care Unit (NICU) 新生儿重症室
pediatric Intensive Care Unit (PICU) 儿科重症室
surgical Intensive Care Unit (SICU) 外科重症室

绿茵场

原帖由 楚楚 于 2008-1-5 23:43 发表

                               
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medical department/department of internal medicine：内科
surgical deparment;department of surgery: 外科
pediatrics department: 小儿科
obstetrics and gynecology department: 妇产科
ophtalmo ...

哈，谢谢楚版的分享！:handshake

绿茵场

剩下部分，继续ing...
本人水平有限，请各位老师指教！

感染控制方法
在此次爆发之后，除了培养监测外还有一系列的方法引入。医务人员在接触MRSA阳性病人时被要求带外科口罩、帽子和手套，同时要求接触病人前后应用洗必泰进行外科刷手。感染控制团队对监视抗生素非常谨慎。
MRSA医院感染率
MRSA的医院感染率的定义为：感染例数除以医院每月总的住院天数。相比于简单应用每月新发感染例数除以每月出院病人，这种方法更适合，区别在于对于时间的变化也能计算。
结果
人口统计和临床病例资料
人口统计和6位患者临床资料列在表1中，P1患者于2000年9月确诊，且于2001年的8月分离出用于本次研究的MRSA。在2001年10月24日至26日间，从P2、P3痰样和P4血液中均培养出MRSA。在几天内，同样分别从P5、P6的痰样和眼屎中分离出MRSA。在11月初还从P3和P4的伤口样本分离出来MRSA，P2-P6在样本分离出MRSA之前就已经住院达8天至两月。这些分离的鉴定完全通过患者的编号原稿来完成的。
医务人员中金黄色葡萄球菌和MRSA携带者
医务人员中金黄色葡萄球菌和MRSA携带者总共为61位，其中护士47位，医生14位。另外有10个环境部位供研究。详细结果见表2，在61人中，41人的鼻腔和（或）手上定植金黄色葡萄球菌，其中16位携带MRSA，总共分离出MRSA的24位患者包括这16位医护人员，2人从鼻腔和双手均分离出，4人从鼻腔和一只手分离出，5人仅从鼻腔中分离出及5人仅从手分离出。这些结果表明，如果我们仅仅从鼻腔中采样，部分MRSA携带者将会被遗漏。医护人员MRSA分离在表3和图2中前面加M和S来表示。在PICU的10个环境部位中，从呼吸机的按钮中分离出MRSA。
MRSA医院感染率
此次爆发前，2001年的1月至9月间，PICU住院病人中MRSA平均感染率为1.15‰。PICU的MRSA感染率从2001年10月的8.03‰到2001年11月的4.05‰，2001年，第三医院ICU的总的医院感染率为5.31‰ 。
抗生素敏感性与MRSA的PFGE分离模式
从6名患者分离出的9例MRSA和从16位医护人员中分离的24例MRSA经验定对抗生素敏感和由PFGE定义分子形成。所有的MRSA分离株均对 奎努普丁/达福普丁、利福平、替考拉宁以及万古霉素敏感。详见表3和图2。由于来自同一患者和医务人员的分离株具有相同的抗菌谱和难以区分的PFGE模型，故在表3中仅列出患者和医务人员的一株。
基于PFGE模型，MRSA分离株能被分入两个不同的型（A型和B型）。所有的A型分离株对环丙沙星、克林霉素、红霉素、庆大霉素、复方新诺明及四环素耐药。P2,P5,P6分离株不能很好区分，且为PFGE A1型。从医护人员中分离的四株中，也获得与患者的分离株难以区分的PFGE A1型，表明这次分离株贯穿感染爆发全过程。从P3患者中分离的全部3株为A2型，这与环境中分离的株基本一致。记录显示，环境中的分离株是从与P3隔离2个星期后呼吸机末端得到的。P4中分离出的株与A2仅仅是2个段的差异，因此，A2与A3株可能是随着感染爆发A1型分离出的。
B型分离株都对环丙沙星及复方新诺明敏感。然而，B型分离株对克林霉素、红霉素、四环素及庆大霉素有着不同的敏感性。这些分离株来自于患者P1，该患者在PICU长期住院且多次培养出MRSA阳性，显示基本上不同于其他患者的PFGE型。这些分离株的敏感性明显不同于P2-6，表明P1的MRSA不在爆发之列。然而，一些医护人员携带的MRSA却与P1中基本相似，另外，少数其他医护人员携带的MRSA有80％甚至更高与B1型株相似。尽管存在P1的分离株与医护人员的分离株的获得有3个月的间隙，但还是表明，这些相近的克隆体已经进入医院，并且在医护人员中传播。
讨论
我们的研究说明了MRSA在医护人员及病人中传播。MRSA菌株经常在鼻部、喉咙或者会阴，尤其在免疫低下患者如早产儿中繁殖。医护人员可能是医院MRSA传播的工具，通过人传人接触导致MRSA的传播。基本上肯定了MRSA从医护人员传给患者，反之亦然。然而，报告也表明这种传播还是比较少的。
研究PFGE和抗菌谱证实，毫无疑问，感染是在患者与医护人员中相互传播。在我们的研究中，P2-6的PFGE根据Tenover准则难以区分。也有一些医护人员的分离株表明与P2、P5、P6(A1型)和P1（B型）是一致的，因而确立了MRSA在病人及医护人员中传播的证据。
环境可能是除人传人之外的金黄色葡萄球菌的储存库，作为金黄色葡萄球菌生长相对较长的时间。金黄色葡萄球菌在ICU干燥环境中生存的中位时间为12天，相比而言，铜绿假单胞菌的生存中位时间大约为1.5天。PICU环境样本MRSA分离株与感染爆发2周前患者的分离株一致，这证实环境有利于MRSA的传播。类似的报道也发生在老年病房和隔离病房中。
从生物角度看，来自于患者的MRSA可以污染环境，环境中的MRSA可以通过医护人员又传给患者，从而导致感染控制措施不理想。曾经有过报道，患者住在ICU的时间越长，那么他们的MRSA的克隆体就越相近，3－4周教1－2周的住院有更高的MRSA克隆率可以证实这一点。长时间的住院可能导致MRSA从环境传播给患者。
感染爆发中5位患者中MRSA分离株的抗菌谱基本一致。这些分离株显示多重耐药。在先前台湾北部一大学医院从1986－2001收集的MRSA分离株显示，引起医院感染的多重耐药MRSA占到了95％。出现了多重耐药MRSA在台湾的医院习以为常。警示发现少数医护人员携带同样的MRSA型。例如A型均除了对克林霉素、四环素、红霉素耐药外，还对环丙沙星、庆大霉素和复方新诺明耐药。所有B型分离株均对环丙沙星及复方新诺明敏感。目前关于分离株对庆大霉素对B1型分离株以及四环素对B1、B4型分离株有着不同的敏感性的分子理论还不是很明确。
水平基因转移在这两级经常携带可转移的基因成分抗生素的耐药基因中起到重要作用。事实上，少数医护人员也携带与P1同种PFGE型的MRSA，关于医护人员及P1如何以及什么时候获得MRSA尚不清楚。但是，这个结果更加情调了对医护人员及患者需要常规的MRSA危险性的监测。甚至，在其他国家的一些报道中，P1分离株的抗菌谱和医护人员携带的MRSA表明其更接近CA－MRSA。CA－MRSA
在台湾的小儿中感染最近有报道，且所有的分离株均对环丙沙星及复方新诺明敏感。台湾其他的研究也揭示除了占绝大多数的多重耐药MRSA与A型分离株相似，其他较少耐药和不同基因序列的比较接近的克隆体在台湾的医院中很是普遍。
控制MRSA院内传播最有效的方法是预防接触传播，包括将MRSA视为直接传播，勤洗手，戴手套、穿工作服，隔离病人。然而，在大多数的医疗机构，大多数携带者仍然没有被发现，并且没有实施隔离的预防接触传播措施。
2003年，自从大部分携带病人从未被临床微生物培养所确认，美国保健流行病学学会（SHEA）强调积极对患者和医务人员进行监测培养的重要性，并强调接触预防和抗生素应用的控制。美国保健流行病学学会建议应该以下方法来控制MRSA的传播：
1、积极的监测培养以确定传播源
2、医务工作人员执行手卫生
3、对疑似、确诊携带或感染MRSA的患者执行隔离预防，如手套、口罩及隔离衣。
4、抗生素管理――避免不恰当或者滥用抗生素
5、降低和减少患者携带率
6、其他，如教育培训，环境消毒等。
尽管我们没有在感染暴发时采用这么一个策略，而仅仅是从临床培养来确诊MRSA，但只是对PICU的医务人员进行监测培养的确可以减少MRSA的院内感染率现就显得没什么价值了。增加手卫生意识，严格执行接触预防也能减少MRSA的传播，从而降低MRSA的院内感染率。
目前还不确定感染暴发机构是不是应该将同一病房里的全部住院病人进行筛查，尤其鉴于医护人员可能在患者中传播的这样一个事实的存在。再说，我们也要求确认可能存在于环境中的MRSA传播源，我们仅仅是要求环境样本及医务人员手卫生的筛查。由于诊疗ICU患者的医生经常轮转，并不是所有的医生能够监测培养。
有可能的是，一些医务人员携带了与患者相同的MRSA菌株，因此可能更利于感染在病人和医务人员之间的传播。然而，调查的医务人员鼻腔MRSA携带率（18％）要比其他国家报道的10％水平要高。此次研究也为MRSA在PICU的暴发以及在医务人员与患者间的传播提供了充足证据。
总的来说，在PICU主要有2种MRSA传播途径。在本次研究中，人传人和环境传人（或发过来）的传播已经明确。PICU中医务人员MRSA高携带率提示，感染控制计划需要更强的控制措施。一般地，院内感染和繁殖MRSA的发病率的增加仍然是一个亟待解决的问题。接触病人前后严格洗手必须强制执行并进行监测，这仍然也是控制MRSA传播的关键措施。
为了预防耐万古霉素的MRSA及多重耐药菌的出现，执行周期性或者常规积极监测培养也被认为是感染控制策略中的一部分。


致谢 （略）


参考文献（略）

（全文完）

绿茵场

由于一些专业术语可能不太专业，特别是对于微生物免疫方面的，请各位老师指点。:handshake
非常谢谢！:handshake

1995薰衣草

你比贝克汉姆厉害多了！:D :D

西北耗子王

厉害，谢谢你及时为大家“它山之石，可以攻玉”提供了如此迅捷的服务！谢谢！

骆驼家

感谢各位老师的无私奉献，让我们学到了很多，再一次表示感谢！undefined undefined undefined

cqx

谢谢各位，收益非浅，谢谢好好学习

龙文鞭影

很棒的绿茵场，使我这样的英盲一览精华，谢谢！！

华子

谢谢各们老师的无私奉献！

小小间

谢谢，通过您们的无私，刚好解决我的一些疑问

lindahawk729

很有教育意义，准备发到院内感控通讯上去警钟长鸣。感谢您的辛勤劳动。

兰兔

感谢各位老师的无私奉献，又一次坐享其成