手术部位感染紧急大会诊(病案讨论)

helena0506

遇到一个棘手的病案讨论如下:

患者XXX，男，47岁，普外科55床，病案号：1144943。因“剑突下疼痛8小时”于2010年7月1日入院，该患者有风湿病、类风湿病史1年，口服激药物治疗（具体不详）。

入院后急诊行剖腹探查术，术后诊断：胃溃疡穿孔。术后给予氨曲南2.0 ivgtt q12h及奥硝唑200ml ivgtt qd抗感染治疗。7月3日患者出现发热，直至7月19日，患者体温波动在37.5-39.4之间。患者伤口愈合不好，有脓性分泌的，腹腔引流脓性分泌物约100ml/天，7月14日脓培养：未见致病菌生长。

辅助检查：患者Glu 5.21mmol/L，血常规：WBC 12.9×109/L,其中N：0.74，RBC 2.41×1012/L，Hb79g/L。电解质紊乱，白蛋白28.2mmol/L。

患者一般情况尚可，R20-24次/分，P88-122次/分，BP130-160/80-100mmHg，双肺呼吸音略粗，可闻及少许湿鸣，腹部柔软，伤口见下图（揭开伤口敷料，伤口有股臭味发出）。一直行TDP照射，于7月8日日输200ml血浆纠正低蛋白血症，7月9日行第二次手术----减张缝合术，术后仍给予氨曲南+奥硝唑抗感染治疗。于7月20日停用所有输液后，体温恢复正常。

讨论：一、患者诊断明确。

二、患者深部切口感染诊断明确，患者医院肺部感染缺乏证据(胸片未见明显炎症,只是肺部有些体征)。

三、目前患者已进行第二次脓液培养，实验室考虑一个凝固酶阴性的葡萄球菌感染，具体结果还未回，患者是否继续使用药物？

四、患者伤口接下来的处置方案如何？怎样促进伤口的愈合。

缭绕

回复 1# helena0506
停用所有抗菌药物，体温正常，现在体温还是正常吗？如果是，很有可能是药物热！要继续抗感染也有道理，毕竟术前患者就存在腹腔内感染，用的时间应该长一点，但氨曲南是窄谱抗生素，应该换广谱的抗阴性菌药物。
患者很有可能存在厌氧菌感染，是否可以床边接种做厌氧菌培养，要求高了点！大胆地说一句，敞开伤口！
欢迎拍砖！

jiaxin

腹腔内感染，伤口有异味，应该做床旁厌氧菌接种，请检验科配合。伤口应充分引流，不要急于缝合，抗菌药物一定要调整。注意一下患者的血糖。

一枝梅

对于这个病人，科室邀请我去会诊，我在查体后提出几个问题：
1、病人有有风湿病、类风湿病史1年，口服激素药物治疗（具体不详）。科室能否问清楚服药时间？服用药物的具体有那些激素？（能否通过问诊，搞清楚！）
2、科室对病人发生胃穿孔的具体时间，不清楚。病历上说是入院前8＋h。而医生对我说，可能不止8小时。这个不止能否更具体！
3、医生对我说，培养了两次，未查见病原微生物。事实上是，14日送培标本，杂菌太多，微生物室未进一步分离，鉴定，出报告：未查见（这里微生物室，有问题。应该是要求科室重新送标本！）；22日接到科室报告后，我去看病人是下午15时，病人标本是13时送样，当然无结果。因此，医生表述两次送样，未查见的结论，表述不正确。两次标本送检间隔是否能间隔小点？
4、鉴于医生的表述，我认为，是否可能有：厌氧菌、真菌以及空肠弯曲菌等普通培养不易生长的细菌；建议能否采取标本先涂片，从染色、镜检发现细菌类别？（最后，开出涂片的检验单后不久，接到微生物室通知，已经分离出病原菌，立即赶过去，镜下见：串珠状，G＋球菌。具体分种，待时间）

明确病原菌后，给科室建议：
1、严格按照接触隔离措施落实感染防控措施；因病房紧张，认真落实床旁隔离措施；
2、要求科室重视手卫生的宣传和落实，特别强调对病人家属的宣教和落实，在病人床旁放置“3M”速干手消毒剂；
3、重视病房的清洁和卫生，适时的床单元的清洁、消毒；
4、建议科室增加每天无菌换药的频度，改目前的1次/日为2～3次/日；
5、重视病人血糖监测和营养的补充。

helena0506

回复 3# jiaxin

患者血糖一直很平稳，伤口一直敞开的，安置有引流条。
我们医院无法做厌氧菌的培养，不好意思。

出发

回复 1# helena0506


    脓培养“未见致病菌生长”，很可能是厌氧菌感染。7月9日2次缝合，现在已2周了，拆除缝线，双氧水每日清洁换药，刮除腐败组织，等伤口呈现新鲜组织后，敷碘仿纱布刺激肉芽生长。

helena0506

回复 6# 出发

谢谢提供经验，我们这里无法培养厌氧菌，伤口的确也是按规范来进行换药的。

星火

记得协和医院马小军教授讲的案例，血友病患者踢足球外伤感染，迁延不愈，会诊后培养结果是铜绿假单胞菌菌，应用喹诺酮类抗菌药控制。
此案例存在感染因素复杂，患者体质特异，应用激素等。考虑进行血培养及药敏，考虑多重耐药菌的存在。经验用药应考虑泰能联合左氧。待确定目标菌后调整。

helena0506

回复 8# zhangfh

也就是仍然要使用抗菌药物，对吗？可是患者用药物体温一直降不下来，停药后体温就正常了，也就是停用一段时间后再使用抗菌药物，对吧？

helena0506

回复 2# 缭绕

停用药物后，一直体温都是正常的，直到今天我去查看病人的时候也如此。

星火

回复 9# helena0506


    具体结合病情而定。明确诊断，查找感染源。如果氨曲南引起的药物热，应停用。

嫣然一笑

最喜欢这种案例分析，自己医院里碰到时，我都会积极面对，因为，暂且不去论是怎样引起的？我们目前最要紧的是怎样解决和防止进一步加重。事后，我们可以进行汇总，提出一些防范措施。斗胆发表一下个人意见，不妥之处请专家指正。
分析：
1、因风湿病、用激素1年，患者存在免疫系统破坏，有多重耐药菌感染的可能；
2、红细胞和白蛋白值偏低，患者存在贫血和低蛋白血症，必须改善，营养支持，可以结合专科意见；
3、停药后体温正常，提示可能是药物热，但是，患者切口感染症状明显，即使无体温，也还是建议根据细菌药敏选用敏感抗菌药物抗感染；
4、切口敞开（似乎只是不盖纱布），可否排除一下深部有无感染病灶存在，如果有，一定要敞开排脓+引流管；
5、建议半卧位，帮助引流，防止肺部感染都有重要的意义；
6、另外，加强换药的无菌操作、环境质控、手卫生、探视人员的控制等。

szfqyyjian

这样的讨论让我获益很多，对我们这些基层医院来说，能经常看到这些实例讨论，对今后的工作更有效地开展帮助会很大！

helena0506

回复 12# 嫣然一笑

谢谢这位老师的建议，患者通过肠内营养及肠外营养都在支持治疗。
一直都是半卧位。
采取接触隔离的方式。
只是这个伤口不知道何时能愈合。

水墨画

看到这张照片，我就想到了“非结核分枝杆菌”的病人，反复换药，但却不容易愈合。这种有慢性病的病人，免疫力低下，一时半会不容易愈合，有点揪心。

高山雪莲W

回复 12# 嫣然一笑
我比较赞同你的观点，这类病例讨论能集思广益，利于我们学习提高.

icchina

这个病例很有讨论价值。
胃穿孔，继发腹腔和切口感控，要考虑混合感染，通常以厌氧菌和革兰阴性杆菌混合感染最常见。
“14日送培标本，杂菌太多，微生物室未进一步分离，鉴定，出报告：未查见”，实验室对这样的病例，不应该这种报告！应该与临床沟通，有几种所谓的杂菌，其实很可能就是混合的感染菌呀！

“揭开伤口敷料，伤口有股臭味发出”，反映至少存在厌氧菌感染。后续培养到凝固酶阴性葡萄球菌，通常考虑污染的可能，但是对于本例，做为混合感染的病原菌，也不能除外。分枝杆菌和真菌，的确也是应该考虑的。

不知道，有没有做涂片检查？非常重要！包括腹腔脓液和伤口脓液。涂片至少要做革兰染色和抗酸染色，可以发现厌氧菌和非结核分枝杆菌。

“术后给予氨曲南2.0 ivgtt q12h及奥硝唑200ml ivgtt qd抗感染治疗”，术前用了吗？尤其是在切皮前30分钟，因为本例属于污染或污染－感染切口，术前用药不当，显著增加手术切口感染的机会。

“该患者有风湿病、类风湿病史1年，口服激药物治疗”，说明患者免疫功能差，术后用药"氨曲南+奥硝唑"，通常作为经验性用药弱了点，根据我国目前细菌耐药菌监测数据，肠道的革兰阴性杆菌对氨曲南耐药率已经较高，氨曲南治疗失败的机会在增加。

梦瑶

看了几位老师的讨论,受益不少。
这种病例还没遇见过（最好没机会遇上）。除了赞同以上几位老师的观点外，也学着补充自己的观点。
1、脓液培养未见细菌生长，采样是否存在问题？
2、加强支持治疗，纠正营养不良，增加抵抗力。
3、切口很多脓苔，这些不彻底清除，感染会进一步加深。增加换药频次，保持敷料干燥。
4、抗菌药物使用少不了。

苏苏

非结核分枝杆菌的病人，反复换药，但却不容易愈合。这种有慢性病的病人，免疫力低下，一时半会不容易愈合，同意不能排除啊

helena0506

回复 17# icchina

老大的话很受用，按照建议执行。