医学教育网——临床医师执业考试指导——《药理学》抗感染药物部分

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医学教育网——临床医师执业考试指导——《药理学》抗感染药物部分

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第三十单元　大环内酯类及林可霉素类抗生素

第一节　红霉素

　　一、抗菌作用
　　对革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌（包括耐药菌）、表皮葡萄球菌、链球菌等抗菌作用强。
　　对部分革兰阴性菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌、百日咳鲍特菌、布鲁斯菌、军团菌等高度敏感。
　　对某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体和螺杆菌也有抗菌作用。
　　二、临床应用
　　用于治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和对青霉素过敏者，还用于上述敏感菌所致的各种感染。
　　也能用于厌氧菌引起的口腔感染，肺炎支原体、肺炎衣原体、溶脲脲原体等非典型病原体所致的呼吸系统、泌尿生殖系统感染。

第二节　林可霉素类

　　林可霉素和克林霉素的抗菌作用及临床应用。
　　一、抗菌作用
　　林可霉素和克林霉素对G+菌具有较高抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌具有极强的抗菌作用。
　　对部分需氧G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，以及人型支原体和沙眼衣原体也敏感。
　　对各种厌氧菌，如脆弱类杆菌、其他类杆菌、梭杆菌等有良好的抗菌活性。
　　克林霉素的抗菌活性较林可霉素约强4—8倍。
　　二、临床应用
　　主要用于厌氧菌，包括脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌等引起的腹腔和妇科感染。
　　也用于敏感的G+菌引起的呼吸道、关节、软组织、骨组织和胆道等感染及败血症、心内膜炎等。该类抗生素是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。
　　典型例题
　　A2型题：
　　1. 男性，27岁，诊断为支原体肺炎，应选用下列那类药治疗
　　A. 红霉素
　　B. 头孢氨苄
　　C. 氨苄西林
　　D. 庆大霉素
　　E. 青霉素G
　　考点：临床应用
　　答案：A
　　B型题：
　　A.链霉素
　　B.氯霉素
　　C.四环素
　　D.红霉素
　　E.克林霉素
　　1.可首选用于军团菌病的是
　　2.可首选治疗急慢性金葡菌性骨髓炎的是
　　考点：临床应用
　　答案：1.D 2.E

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第三十一单元　氨基苷类抗生素

1.氨基苷类抗生素的共性
　　（1）抗菌作用及作用机制
　　（2）不良反应
　　2.常用氨基苷类
　　庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星的临床应用

第一节　氨基苷类抗生素的共性

　　一、抗菌作用及抗菌机制
　　（一）抗菌作用
　　对多种需氧的G-杆菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、肠杆菌属、变形杆菌属等有很强的抗菌作用，对沙雷菌属、产碱杆菌属、沙门菌、志贺菌属、嗜血杆菌也有抗菌作用。
　　甲氧西林敏感的葡萄球菌有较好抗菌活性。
　　部分药物对结核杆菌有较强活性。
　　氨基糖苷类为速效杀菌剂，对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用。
　　（二）作用机制
　　抑制细菌蛋白质的合成，还可影响细菌细胞膜屏障功能，导致细菌细胞死亡。
　　氨基糖苷类与细菌核糖体30s亚基结合，影响蛋白质合成过程的多个环节，使细菌蛋白质合成受阻。其影响包括以下几个方面：
　　①在起始阶段，与细菌核糖体30s亚基结合，使其不能形成30s始动复合物，也可抑制70s始动复合物的形成，从而抑制了蛋白质合成的始动；
　　②在肽链延伸阶段，能选择地与30s亚基上的靶蛋白结合，造成A位歪曲，从而使m-RNA上的密码被错译，导致异常的、无功能的蛋白质合成；
　　③在终止阶段，阻碍释放因子（R）进入A位，使已合成的肽链不能释放，并阻止70s核糖体解离，最终造成菌体内核糖体的耗竭，核糖体循环受阻。
　　具有阳离子特性的氨基糖苷类分子与细菌外膜上的阴离子部分结合，置换出Mg2+。这一过程导致细菌外膜的通透性增加，外膜结构的完整性被破坏，导致细胞内成分外漏。
　　二、不良反应
　　（一）耳毒性
　　前庭损害表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡障碍。
　　耳蜗功能受损可引起耳鸣、听力减退甚至耳聋。
　　卡那霉素、阿米卡星、巴龙霉素和新霉素大多产生耳蜗毒性。（记忆：卡巴新）
　　奈替米星、庆大霉素和链霉素则更多引起前庭毒性。（记忆：替大链）
　　妥布霉素引起前庭和耳蜗毒性反应的机会均等。
　　（二）肾毒性
　　由于氨基糖苷类经肾小球滤过，对肾组织有极高亲和力，被近曲小管上皮细胞吞噬，积聚在溶酶体内，抑制其中的磷脂酶，溶酶体因肿胀而破裂，使大量氨基糖苷类药物和溶酶体酶释放，溶酶体酶可造成线粒体损害，减少能量产生。
　　大量氨基糖苷类Ca2+结合，干扰Ca2+转运过程，导致肾小管上皮细胞肿胀、坏死。
　　新霉素肾毒性最大，其次是卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，链霉素最轻。
　　（三）神经肌肉阻断作用
　　可与体液内的Ca2+结合，因而降低了组织内Ca2+浓度，抑制节前神经末梢乙酰胆碱的释放，并降低突触后膜对乙酰胆碱敏感性，造成神经肌肉接头处传递阻断，由此可发生心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至可发生呼吸肌麻痹而窒息死亡。
　　不同氨基糖苷类引起神经肌肉麻痹的严重程度顺序依次为：妥布霉素<庆大霉素<阿米卡星或卡那霉素<链霉素<新霉素<奈替米星。
　　（四）过敏反应
　　可引起皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增高等，甚至引起严重的过敏性休克，尤其是链霉素，应引起警惕。

第二节　常用氨基苷类

　　一、庆大霉素的临床应用
　　庆大霉素是治疗各种革兰阴性杆菌感染的主要抗菌药，尤其对沙雷菌属作用更强，为氨基糖苷类中的首选药。
　　可与青霉素或其他抗生素合用，协同治疗严重的肺炎球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌或草绿色链球菌感染。
　　亦可用于术前预防和术后感染。
　　还可局部用于皮肤、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染。
　　二、妥布霉素的临床应用
　　妥布霉素抗菌谱与庆大霉素相似。
　　抗铜绿假单胞菌活性比庆大霉素强2～4倍，对庆大霉素耐药的铜绿假单胞菌仍有效。
　　对其他G-杆菌的作用弱于庆大霉素。
　　对金黄色葡萄球菌的作用与庆大霉素相似。
　　临床主要用于治疗敏感菌引起的败血症、下呼吸道感染、严重的神经系统感染、腹腔内感染、皮肤、软组织感染、尿路感染等。
　　三、阿米卡星的临床应用
　　对G-杆菌和金黄色葡萄球菌均有强大的抗菌作用。
　　本品突出的特点是：具有较好的耐酶性能，对细菌所产生的钝化酶稳定，因此对耐药菌株仍有较强的抗菌作用。对铜绿假单胞菌有效。
　　临床主要用于治疗对其他氨基糖苷类产生耐药性的菌株所致的严重感染。
　　【习题】
　　A1型题
　　1.氨基糖苷类抗生素中，对听力和肾脏毒性最小的是
　　A.庆大霉素
　　B.卡那霉素
　　C.新霉素
　　D.阿米卡星
　　E.链霉素
　　[答疑编号911310101]
　　答案：E
　　考点：不良反应
　　2.对耐药菌株仍有较强的抗菌作用的氨基糖苷抗生素是
　　A.卡那霉素
　　B.阿米卡星
　　C.链霉素
　　D.青霉素
　　E. 妥布霉素
　　[答疑编号911310102]
　　答案：B
　　考点：临床应用

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第二十九单元　β内酰胺类抗生素

重点内容：
　　1.青霉素类
　　（1）青霉素G的抗菌作用、临床应用及不良反应
　　（2）氨苄西林、阿莫西林的抗菌作用及临床应用
　　2.头孢菌素类
　　（1）各代产品的特点
　　（2）临床应用

第一节　青霉素类

　　一、青霉素G的抗菌作用、临床应用及不良反应
　　（一）抗菌作用
　　青霉素G的抗菌作用很强，在细菌繁殖期低浓度抑菌，较高浓度即可杀菌。
　　对下列细菌有高度抗菌活性：
　　①大多数G+球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等；
　　②G+杆菌，如白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、乳酸杆菌等；
　　③G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等；
　　④少数G-杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等；
　　⑤螺旋体、放线杆菌，如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、牛放线杆菌等。
　　（二）临床应用
　　敏感的G+球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药。
　　如:
　　溶血性链球菌引起的疏松结缔组织炎、丹毒、猩红热、咽炎、扁桃体炎、心内膜炎等；
　　肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎等；
　　草绿色链球菌引起的心内膜炎；
　　淋病奈瑟菌所致的生殖道淋病；
　　敏感的金黄色葡萄球菌引起的疖、痈、败血症等；
　　脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎；
　　也可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。
　　还可与抗毒素合用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败血症的治疗。
　　（三）不良反应
　　1.变态反应：各种类型的变态反应都可出现，以皮肤过敏和血清病样反应较多见。最严重的是过敏性休克。
　　2.赫氏反应：应用青霉素G治疗梅毒、钩端螺旋体、雅司、鼠咬热或炭疽等感染时，可有全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心跳加快等症状。
　　3.其他不良反应：
　　肌内注射青霉素G可产生局部疼痛，红肿或硬结。
　　剂量过大或静脉给药过快时可对大脑皮层产生直接刺激作用。鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状。
　　大剂量青霉素钾盐或钠盐静脉滴注，可引起明显的水、电解质紊乱。
　　二、氨苄西林
　　氨苄西林属广谱青霉素类。
　　对G-杆菌有较强的抗菌作用，如对伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等均有较强的抗菌作用。
　　对球菌、G+杆菌、螺旋体也有抗菌作用。（不及青霉素）
　　对铜绿假单胞菌无效。
　　由于不耐酶，故对产酶菌株无效。
　　用于治疗敏感菌引起的泌尿道感染、伤寒和其他沙门菌感染、G-杆菌败血症、菌痢、细菌性脑膜炎、胆道感染、中耳炎等。
　　三、阿莫西林
　　属广谱青霉素类。
　　本类药物的共同特点是：
　　耐酸、可口服.
　　对G+和G-都有杀菌作用，疗效与青霉素G相当.
　　但因不耐酶而对耐药金黄色葡萄球菌感染无效。
　　主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、胆道感染以及伤寒治疗。此外也可用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡的治疗。
　　

第二节　头孢菌素类

　　一、第一代头孢菌素的特点及临床应用
　　特点为：
　　①对G+菌，包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金葡菌，抗菌作用优于第二、三代头孢菌素，对G-菌的作用较弱，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效；
　　②对青霉素酶稳定，但对G-菌产生的β-内酰胺酶不稳定；
　　③某些品种有不同程度的肾毒性。
　　主要用于治疗肺炎链球菌、化脓性链球菌、产青霉素酶金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌除外），其他敏感G+球菌；淋病奈瑟菌、大肠埃希菌及其他敏感G-菌引起的轻度和单纯性中度感染，包括上呼吸道感染、皮肤软组织感染等。
　　注射制剂头孢唑啉用于治疗敏感菌引起的中度和重度感染。
　　二、第二代头孢菌素的特点及临床应用
　　特点是：
　　①对G+菌的作用不如第一代头孢菌素，而对G-菌的抗菌作用明显增强，对奈瑟菌属及厌氧菌均有效，但对铜绿假单胞菌无效；
　　②对多种β-内酰胺酶较稳定；
　　③肾毒性比第一代头孢菌素低。
　　用于治疗敏感菌引起的呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、骨关节及女性生殖器的感染等，对流感嗜血杆菌感染的疗效优于头孢氨苄。
　　三、第三代头孢菌素的特点及临床应用
　　特点是：
　　①对G+菌的抗菌作用不如第一、二代，而对G-杆菌有强大抗菌作用，明显超过第一、二代，抗菌谱亦扩大，对铜绿假单胞菌、厌氧菌、消化球菌等有不同程度抗菌作用；
　　②对G-菌产生的β-内酰胺酶高度稳定；
　　③组织穿透力强，体内分布广，脑膜有炎症时在脑脊液中能达到有效药物浓度；
　　④对肾脏基本无毒性，可有皮疹。
　　用于重症耐药G-杆菌感染，包括中性粒细胞减少、免疫功能低下者的重症感染，以及以G-杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌或G+菌的混合感染。
　　三代头孢菌素的比较

分代		第一代	第二代	第三代
代表性药物		头孢唑啉	头孢呋肟	头孢噻肟
抗菌活性	革兰氏阳性菌 　　革兰氏阴性菌	＋＋＋ 　　＋	＋＋ 　　＋＋	＋ 　　＋＋＋

　　典型例题
　　有关第三代头孢的特点，叙述错误的是
　　A. 对肾脏基本无毒性
　　B. 对各种β－内酰胺酶高度稳定
　　C. 对G－菌的作用比一、二代强
　　D. 对绿脓杆菌的作用很强
　　E. 对G＋菌的作用比一、二代强
　　[答疑编号911290101]
　　【答案】E
　　【考点】第三代头孢临床应用
　　A.对立克次体有效
　　B.对G＋菌、G－菌，特别对G－杆菌有效
　　C.对G＋菌，G－球菌和螺旋体有抗菌作用
　　D.抗菌作用强，对各种厌氧菌有效
　　E.对耐药金黄色葡萄球菌有效氨苄西林
　　氨苄西林
　　[答疑编号911290102]
　　【答案】B
　　青霉素G
　　[答疑编号911290103]
　　【答案】C

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第三十二单元　四环素类及氯霉素

重点内容：
　　1.四环素类（四环素、多西环素、米诺环素）
　　（1）抗菌作用及临床应用
　　（2）不良反应
　　2.氯霉素
　　（1）抗菌作用及临床应用
　　（2）不良反应

第一节　四环素类

　　四环素
　　（一）抗菌作用
　　广谱，直接抑制G+菌、G-菌、支原体、立克次体、衣原体和螺旋体。对革兰阳性菌的抑制作用强于阴性均，通过抑制肠道内阿米巴原虫的共生菌丛，而间接抑制阿米巴原虫。
　　（二）临床应用
　　立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病等），四环素类是首选药。
　　对支原体感染（支原体肺炎和非特异性尿道炎等），四环素类或大环内酯类是首选药。
　　对衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病性淋巴肉芽肿等）、某些螺旋体感染（回归热等），四环素类或青霉素类是首选药。
　　（三）不良反应
　　1.胃肠道刺激：口服可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。肌内注射刺激性大，禁用。静脉滴注易引起静脉炎。
　　2.二重感染：较常见的二重感染有两种。
　　其一是真菌感染，多由白假丝酵母菌引起，临床表现为鹅口疮、肠炎，发现后应立即停药，同时进行抗真菌治疗；
　　其二是对四环素耐药的艰难梭菌（难辨梭菌）感染所致的假膜性肠炎，曾认为与耐药金葡菌感染有关，表现为剧烈的腹泻、发热、肠壁坏死、体液渗出甚至休克死亡，应口服万古霉素或甲硝唑治疗。
　　3.对骨骼和牙齿生长的影响：与新形成的骨骼和牙齿中沉积的钙离子结合，造成恒齿永久性棕色色素沉着（俗称牙齿黄染），牙釉质发育不全，还可抑制婴儿骨骼发育。
　　4.其他：
　　长期大剂量口服或静脉滴注，可引起严重肝损伤，或加重原有肾功能不良，多见于孕妇特别是伴有肾功能不良的孕妇。
　　偶见过敏反应：如皮疹、药热、剥脱性皮炎等，并有交叉过敏。
　　也可引起光敏反应，前庭反应如头晕、恶心、呕吐等。
　　多西环素
　　（一）抗菌作用
　　 多西环素属长效半合成四环素类，抗菌谱与四环素相同，抗菌活性比四环素强2－10倍。
　　（二）临床应用
　　立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病等）首选多西环素。
　　对支原体感染（支原体肺炎和泌尿生殖系统感染等），首选多西环素或大环内酯类。
　　对衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病性淋巴肉芽肿等），某些螺旋体感染（回归热等），首选多西环素或青霉索类。
　　多西环素还可首选用于鼠疫，布鲁菌病，霍乱，幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，肉芽肿鞘杆菌感染引起的腹股沟肉芽肿。
　　适合于肾外感染伴肾衰竭者（其他多数四环素类药物可能加重肾衰竭），胆道系统感染。
　　（三）不良反应
　　常见不良反应有胃肠道刺激症状，除恶心、呕吐、腹泻外，尚有舌炎、口腔炎和肛门炎。
　　米诺环素
　　米诺环素属长效半合成四环素类，其抗菌活性强于多西环素。
　　抗菌作用机制、抗菌谱与四环素相似。对四环素或青霉素耐药的A群链球菌、B群链球菌、金葡菌和大肠埃希菌仍敏感。
　　临床主要用于治疗酒糟鼻、痤疮和沙眼衣原体所致的性传播疾病，以及上述耐药菌的感染。
　　除四环素类共有的不良反应外，米诺环素产生独特的前庭反应，表现为恶心、呕吐、眩晕、运动失调等症状。用药期间不宜从事高空作业、驾驶和机器操作。

第二节　氯霉素

　　一、抗菌作用
　　广谱抗生素，对G+菌、G-均有抑制作用，对G-的抑制作用强于G+菌。
　　一般来说氯霉素是抑菌药，但是对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌是杀菌药。
　　二、临床应用：氯霉素可能对造血系统产生致命的毒性作用，一般不作为首选药物。
　　（一）多种细菌性脑膜炎、脑脓肿，用于其他药物无效的脑膜炎。
　　（二）伤寒、副伤寒
　　伤寒杆菌对氯霉素一般较敏感，可选用，疗程2～3周。对复发病例，氯霉素仍可获得满意疗效。
　　对其他沙门菌属的全身性感染也可使用。
　　三、不良反应
　　（一）血液系统毒性
　　表现为贫血、白细胞减少症或血小板减少症。大剂量氯霉素对骨髓造血细胞也有抑制作用。可能发展成致死性再生障碍性贫血或急性髓系白血病。
　　（二）灰婴综合征
　　大剂量使用氯霉素可致早产儿和新生儿药物中毒，表现为循环衰竭、呼吸困难、进行性血压下降、皮肤苍白和发绀。故称灰婴综合征。
　　其他：口服用药时出现恶心、呕吐、腹泻等症状。少数患者有过敏反应、视神经炎、视力障碍等。
　　【例题】
　　A2型题：
　　1. 男性，30岁，患斑疹伤寒，应选用药物是
　　A. 四环素
　　B. 氯霉素
　　C. 复方新诺明
　　D. 羧苄西林
　　E. 氨苄西林
　　[答疑编号911320101]
　　考点：临床应用
　　答案：A
　　B型题：
　　A.四环素
　　B.红霉素
　　C.青霉素
　　D.氯霉素
　　E.链霉素
　　1.容易导致二重感染的药物是
　　[答疑编号911320102]
　　答案：A
　　2.可致再生障碍性贫血的药物是
　　[答疑编号911320103]
　　考点：不良反应
　　答案：D

篱笆

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第三十三单元　人工合成抗菌药

第一节　喹诺酮类

　　一、抗菌作用
　　一般将喹诺酮类分为4代。
　　氟喹诺酮类为第3代，常用的药物包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星等。
　　90年代后期至今，新研制的氟喹诺酮类为第4代，如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，其中前2个药物已正式用于临床。鉴于临床上使用的喹诺酮类药物主要局限于氟喹诺酮类，本节重点介绍氟喹诺酮类。
　　氟喹诺酮类属于广谱杀菌药，对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌有良好抗菌活性。
　　与第一、二代相比，氟喹诺酮类对结核分枝杆菌、军团菌、支原体及衣原体的杀灭作用进一步增强。
　　特别是提高了对厌氧菌如脆弱类杆菌、梭杆菌属、消化链球菌属和厌氧芽胞梭菌属等的抗菌活性，并显示出良好的临床效果。
　　细菌对喹诺酮类的耐药性逐渐受到重视，本类药物间有交叉耐药。常见耐药菌为金葡菌、肠球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等。
　　二、作用机制
　　（一）抑制DNA回旋酶
　　DNA回旋酶是喹诺酮类抗革兰阴性菌的重要靶点。喹诺酮类通过与革兰阴性菌DNA回旋酶结合抑制酶活性，干扰细菌DNA复制而杀菌。
　　（二）抑制拓扑异构酶IV
　　拓扑异构酶IV是喹诺酮类抗革兰阳性菌的重要靶点，在DNA复制过程中，拓扑异构酶IV负责将环连的子代DNA解环连。
　　喹诺酮类通过对拓扑异构酶IV的抑制作用，干扰细菌DNA复制。
　　（三）其他机制
　　抑制细菌RNA及蛋白质合成，诱导菌体DNA错误复制，抗菌后效应等。
　　三、临床应用
　　氟喹诺酮类具有抗菌谱广、抗菌活性强、口服用药方便、与其他常用抗菌药少有交叉耐药以及价格低廉等特点，常用于以下感染：
　　（一）泌尿生殖道感染
　　环丙沙星、加替沙星和氧氟沙星与β-内酰胺类同为首选药，用于单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎，但对非特异性尿道炎或宫颈炎疗效差。
　　环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎的首选药。
　　氟喹诺酮类对敏感菌所致的急、慢性前列腺炎以及复杂性前列腺炎，均有较好的效果。
　　（二）呼吸系统感染
　　左氧氟沙星、莫西沙星，或加替沙星与万古霉素合用，首选用于治疗青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染。
　　氟喹诺酮类可替代大环内酯类用于支原体肺炎、衣原体肺炎、嗜肺军团菌引起的军团病。
　　（三）肠道感染与伤寒
　　首选用于治疗志贺菌引起的急、慢性菌痢和中毒性菌痢，以及鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌引起的胃肠炎（食物中毒）。对沙门菌引起的伤寒或副伤寒，应首选氟喹诺酮类或头孢曲松。
　　本类药也可用于旅行性腹泻。
　　（四）其他
　　由于氟喹诺酮类对脑膜炎奈瑟菌具有强大的杀菌作用，且其在鼻咽分泌物中浓度高，可用于鼻咽部带菌者的根除治疗。
　　患肺囊性纤维化的儿童感染铜绿假单胞菌时，亦可考虑使用氟喹诺酮类。
　　四、不良反应
　　随着氟喹诺酮类的广泛应用，不良反应也相继发生。
　　（一）胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振。
　　（二）中枢神经系统毒性
　　 轻症者表现失眠、头昏、头痛，重症者出现精神异常、抽搐、惊厥等，发生率l.5%～ 9%。常在用药剂量过大、有精神病或癫痫病史、与茶碱合用时出现。
　　（三）皮肤反应及光敏反应
　　我国皮疹报道较多，剂量较大时可高达28%；也可见血管神经性水肿、皮肤瘙痒等。
　　光照部位皮肤出现瘙痒性红斑，严重者出现皮肤糜烂、脱落，停药后可恢复。
　　（四）软骨损害
　　 对多种幼龄动物负重关节的软骨有损伤作用，临床研究发现儿童用药后可出现关节痛和关节水肿。
　　（五）其他不良反应
　　包括肝肾功能异常、跟腱炎、心脏毒性和眼毒性等，停药后可恢复。
　　五、常用氟喹诺酮类药物
　　环丙沙星
　　体外抑菌实验中，环丙沙星对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、肺炎链球菌、金葡菌、军团菌、淋病奈瑟菌的抗菌活性高于多数氟喹诺酮类药物。氨基糖苷类或第3代头孢菌素类耐药菌株对环丙沙星仍敏感。
　　但多数厌氧菌对环丙沙星不敏感。
　　主要用于对其他抗菌药耐药的革兰阴性杆菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、消化道、骨与关节和皮肤软组织感染。
　　静脉滴注时，局部有血管刺激反应。
　　可诱发跟腱炎和跟腱撕裂，老年人和运动员慎用。
　　氧氟沙星
　　氧氟沙星除保留了环丙沙星的抗菌特点和其良好的抗耐药菌特性外，尚对结核分枝杆菌、沙眼衣原体和部分厌氧菌有效。
　　临床主要用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，泌尿生殖道感染、胆道感染，皮肤软组织感染及盆腔感染等。
　　与其他抗结核药无交叉耐药，可作为二线药物与其他抗结核病药合用。
　　偶见轻度中枢神经系统毒性反应，转氨酶（肝功能试验）升高。
　　静脉滴注部位有血管刺激反应，可诱发跟腱炎和跟腱撕裂。肾功能减退或老年患者应减量。
　　莫西沙星
　　莫西沙星于1999年批准用于临床（亦有文献称之为第4代喹诺酮类）。
　　本品对大多数革兰阳性菌和阴性菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体和支原体具有较强的抗菌活性。
　　对肺炎链球菌而言其抗菌活性是环丙沙星的5～17倍，对金葡菌和厌氧菌是17倍，对衣原体和支原体是67—126倍。
　　临床可用于上述细菌所致的急、慢性支气管炎和上呼吸道感染，也可用于泌尿生殖系统和皮肤软组织感染等。
　　莫西沙星不良反应发生率低，至今未见严重过敏反应，几乎没有光敏反应。
　　

第二节　磺胺类

　　磺胺类药物属广谱抑菌药，曾广泛用于临床。近年，由于抗生素和喹诺酮类药物的快速发展，细菌对磺胺药的耐药性和药物的不良反应成为突出问题，临床应用受到明显限制。
　　一、磺胺药分类
　　肠道易吸收类：如磺胺嘧啶和磺胺甲 唑（SMZ），用于全身性感染。
　　肠道难吸收类：如柳氮磺吡啶，用于肠道感染。
　　外用磺胺类：如磺胺米隆和磺胺嘧啶银。
　　二、抗菌作用
　　对大多数革兰阳性菌和阴性菌有良好的抗菌活性，其中：
　　最敏感的是A群链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫耶氏菌和诺卡菌属；
　　其次是大肠埃希菌、志贺菌属、布鲁菌属、变形杆菌属和沙门菌属；
　　对沙眼衣原体、疟原虫、卡氏肺孢子虫和弓形虫滋养体有抑制作用。
　　磺胺米隆和磺胺嘧啶银尚对铜绿假单胞菌有效。
　　但是，对支原体、立克次体和螺旋体无效，甚至可促进立克次体生长。
　　三、抗菌作用机制
　　对磺胺药敏感的细菌，在生长繁殖过程中不能利用现成的叶酸，必须以蝶啶、对氨苯甲酸（PABA）为原料，在二氢蝶酸合酶的作用下生成二氢蝶酸，后者与谷氨酸生成二氢叶酸。在二氢叶酸还原酶催化下，二氢叶酸被还原为四氢叶酸。四氢叶酸活化后，可作为一碳基团载体的辅酶参与嘧啶核苷酸和嘌呤的合成。
　　蝶啶、对氨苯甲酸（PABA） →二氢蝶酸合酶→二氢蝶酸→二氢叶酸→二氢叶酸还原酶→四氢叶酸→合成嘧啶和嘌呤。
　　磺胺药与PABA的结构相似，可与之竞争二氢蝶酸合酶，阻止细菌二氢叶酸合成，从而发挥抑菌作用。
　　四、不良反应及禁忌证
　　（一）泌尿系统损害
　　尿液中的磺胺药一旦结晶析出，可产生结晶尿、血尿、疼痛和尿闭等症状。
　　（二）过敏反应
　　局部用药或服用长效制剂易发生药热和皮疹，偶见多形性红斑、剥脱性皮炎，严重者可致死。本类药有交叉过敏反应，有过敏史者禁用。
　　（三）血液系统反应
　　长期用药可能抑制骨髓造血功能，导致白细胞减少症、血小板减少症甚至再生障碍性贫血，发生率极低但可致死。用药期间应定期检查血常规。
　　（四）神经系统反应
　　少数病人出现头晕、头痛、乏力、萎靡和失眠等症状，用药期间不应从事高空作业和驾驶。
　　（五）其他
　　口服引起恶心、呕吐、上腹部不适和食欲不振，餐后服或同服碳酸氢钠可减轻反应。
　　可致肝损害甚至急性肝坏死，肝功能受损者避免使用。
　　新生儿、早产儿、孕妇和哺乳妇女不应使用磺胺药，以免药物竞争血浆清蛋白，使新生儿或早产儿血中游离胆红素增加而出现黄疸，并可进入中枢神经系统导致胆红素脑病（核黄疸）。
　　五、常用磺胺类药物
　　磺胺嘧啶（SD）
　　口服易吸收，易透过血脑屏障，SD是预防流行性脑脊髓膜炎的首选，国内也首选治疗普通型流行性脑脊髓膜炎。
　　首选用于治疗诺卡菌属引起的肺部感染、脑膜炎和脑脓肿。
　　与乙胺嘧啶联合用药治疗弓形虫病。
　　与甲氧苄啶合用（双嘧啶片）产生协同抗菌作用。
　　磺胺甲 唑（SMZ，新诺明）
　　脑脊液中浓度低于SD，但仍可用于流行性脑脊髓膜炎的预防。
　　尿中浓度虽不及磺胺异 唑，但与SD相似，故也适用于大肠埃希菌等敏感菌诱发的泌尿道感染。
　　主要与甲氧苄啶合用，产生协同抗菌作用，扩大临床适应证范围。
　　柳氮磺吡啶
　　口服很少吸收，在肠道碱性条件下和局部微生物作用下分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸盐。
　　磺胺吡啶有微弱的抗菌活性，并阻止5-氨基水杨酸盐在胃和十二指肠吸收；5-氨基水杨酸具有抗炎和免疫抑制作用。
　　口服或灌肠治疗急性或慢性溃疡性结肠炎、节段性回肠炎，且可防止复发；栓剂用于溃疡性直肠炎。
　　

第三节　其他合成类抗菌药

　　甲氧苄啶（TMP）
　　是细菌二氢叶酸还原酶抑制剂。
　　抗菌谱与磺胺甲 唑（SMZ）相似，属抑菌药；抗菌活性比SMZ强数十倍，单独用药易引起细菌耐药，与磺胺药或某些抗生素合用有增效作用。
　　对某些敏感的患者可引起叶酸缺乏症，导致巨幼红细胞性贫血、白细胞减少及血小板减少等。
　　复方磺胺甲 唑（复方新诺明）
　　是SMZ和TMP按5：l比例制成的复方制剂。
　　通过双重阻断机制（SMZ抑制二氢蝶酸合酶，而TMP抑制二氢叶酸还原酶），协同阻断细菌四氢叶酸合成。
　　抗菌活性是两药单独等量应用时的数倍至数十倍，甚至呈现杀菌作用，且抗菌谱扩大，并减少细菌耐药性的产生。对磺胺药耐药的细菌如大肠埃希菌、伤寒沙门菌和志贺菌属，对其仍敏感。
　　复方磺胺甲 唑至今仍广泛用于大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯菌引起的泌尿道感染，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及大肠埃希菌引起的上呼吸道感染或支气管炎，霍乱弧菌引起的霍乱，伤寒沙门菌引起的伤寒，志贺菌属引起的肠道感染，卡氏肺孢子虫引起的肺炎，诺卡菌属引起的诺卡菌病。
　　甲硝唑（灭滴灵）
　　属硝基咪唑类药物，其分子中的硝基在细胞内无氧环境中被还原成氨基，抑制DNA合成而发挥作用。
　　抗厌氧菌，对脆弱类杆菌尤为敏感。
　　还具有抗破伤风梭菌、抗滴虫和抗阿米巴原虫的作用。
　　但是，甲硝唑对需氧菌或兼性需氧菌无效。
　　临床主要用于治疗厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖器、下呼吸道、骨和关节等部位的感染。对幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，四环素耐药艰难梭菌所致的假膜性肠炎有特殊疗效。
　　与破伤风抗毒素合用治疗破伤风。
　　用药期间和停药1周内，禁用含乙醇饮料，并减少钠盐摄入量。
　　不良反应一般较轻微，包括胃肠道反应、过敏反应、外周神经炎等。
　　典型例题
　　A1型题
　　1.TMP的抗菌作用机制是抑制
　　A.二氢叶酸还原酶
　　B.过氧化物酶
　　C.二氢蝶酸合酶
　　D.DNA回旋酶
　　E.β-内酰胺酶
　　[答疑编号911330101]
　　答案：（A）
　　考点：甲氧苄啶机制
　　A2型题：
　　1.某患者，尿路感染，有青霉素、链霉素过敏史，用磺胺无效，应使用下列何种药治疗
　　A.红霉素
　　B.头孢菌素
　　C.卡那霉素
　　D.氨苄西林
　　E.喹诺酮类
　　[答疑编号911330102]
　　答案：（E）
　　考点：临床应用

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第三十四单元　抗真菌及抗病毒药

第一节　抗真菌药

　　真菌感染分为浅部真菌和深部真菌感染两类。
　　浅部真菌感染很常见，多由表皮癣菌、小孢子菌、毛癣菌、孢子真菌引起。主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等，发病率高，危险性小，治疗药物多、疗效较好。
　　深部真菌感染是真菌侵入血液循环并在血液中生长繁殖，侵入内脏；或在宿主寄生处通过粘膜或外伤进入宿主体内引起炎症、坏死或脓疡，常由白色念珠菌和新型隐球菌等引起，发病率虽低，但诊断较难，危险性大，常可危及生命。如长期使用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制药、抗肿瘤药等，特别是艾滋病病毒感染者和机体免疫功能低下者易发生深部真菌感染，其死亡率高。
　　目前，临床上仍缺乏高效且使用安全的抗真菌药，尤其是深部真菌感染的治疗仍较困难。
　　根据药物化学结构的不同，可将常用抗真菌药分为以下几类：
　　1.抗生素类：灰黄霉素、两性霉素B。
　　2.唑类
　　（1）咪唑类：克霉唑、咪康唑、酮康唑等。
　　（2）三唑类：氟康唑、伊曲康唑等。
　　3.嘧啶类：氟胞嘧啶。
　　4.烯丙胺类：特比萘芬。
　　5.中草药：大蒜素、土槿皮。
　　一、抗生素类
　　灰黄霉素
　　灰黄霉素是从灰黄青霉菌培养液中提取的抗浅表真菌感染的抗生素。
　　对各种浅表皮肤癣菌（表皮癣菌属、小孢子菌属和毛癣菌属）有较强抑制作用，但对深部真菌和细菌无效。
　　主要用于治疗敏感真菌所致的头癣、体癣、股癣、甲癣等。
　　两性霉素B
　　两性霉素B属多烯类抗深部真菌抗生素，对多种深部真菌有较强大的抑制作用。
　　表现敏感的真菌有新型隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞质菌属、球孢子菌属、孢子丝菌属、白色念珠菌属等。
　　两性霉素B目前是治疗深部真菌感染的首选药物。主要用于各种真菌性肺炎、心内膜炎、脑膜炎及尿路感染等，可局部应用于治疗眼科、皮肤科和妇科的真菌病。
　　二、唑类
　　唑类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。广谱抗真菌药，对白色念珠菌属、着色真菌属、球孢子菌属、组织胞质菌属、孢子丝菌属和新型隐球菌等有较强的抗菌活性，对曲霉菌有一定的抗菌活性，但对毛霉菌无效。
　　咪唑类有克霉唑、咪康唑和酮康唑等，主要为局部用药；
　　三唑类有氟康唑和伊曲康唑，广谱、高效、低毒。其中氟康唑用作治疗深部真菌药。
　　咪康唑又称双氯苯咪唑、达克宁。
　　为广谱抗真菌药。
　　静脉给药治疗多种深部真菌病。可作为两性霉素B和酮康唑无效或不能耐受时的替代药，而且必须住院治疗。
　　局部用药治疗皮肤粘膜真菌感染，疗效优于制霉菌素。
　　本药毒性较大，最常见的是胃肠道紊乱、恶心、呕吐，并已有因肝毒性而致死的报道，也可见血液及中枢神经系统方面的毒性。
　　注射过程可发生寒战、高热、过敏反应、心律不齐。静脉给药可致血栓性静脉炎。
　　酮康唑
　　酮康唑是人工合成的广谱抗真菌药。
　　对各种浅部和深部真菌均有抗菌活性。对白色念珠菌和表浅癣菌作用较强。
　　用于治疗多种浅部真菌感染，疗效比灰黄霉素和两性霉素B稍强或相似。
　　但对深部白色念珠菌感染不如两性霉素B。
　　氟康唑
　　氟康唑为三唑类广谱抗真菌药，抗菌谱与酮康唑相似，体内抗菌活性比酮康唑强10-20倍，但体外抗菌作用不如酮康唑。
　　本药既可口服，也可静脉给药。口服易吸收，体内分布广，可通过血脑屏障进入脑脊液及脑实质，脑脊液中浓度为血浓度的60%。主要从肾排泄，t1/2约达25—30h。
　　本药对皮肤真菌病和深部真菌病均有效，主要用于各种念珠菌、隐球菌及各种真菌引起的脑膜炎，艾滋病患者口腔、消化道念珠菌病等。
　　不良反应少，有轻度消化系统反应、过敏反应、头痛、头晕、失眠等，可出现一过性血尿素氮、肌酐及转氨酶升高。
　　本药可使苯妥英钠、环孢素、齐多夫定、华法林和磺酰脲类的血药浓度增加。
　　伊曲康唑
　　伊曲康唑属三唑类广谱抗真菌药，对浅部、深部真菌感染均有抗菌作用，抗真菌作用比酮康唑强。并且抗菌谱较酮康唑更广。
　　可用于许多浅部的真菌感染，包括念珠菌阴道炎，口腔、皮肤真菌感染，如体癣、股癣、花斑癣等，尤其适合治疗甲真菌病，治愈率高而复发率低。
　　对深部真菌病，如芽生菌病、球孢子菌病、荚膜组织胞质菌病、副球孢子菌病和黄色酵母菌病等疗效较好。
　　不良反应较轻，患者多能耐受，主要有胃肠反应，少见有头痛、头晕、红斑、皮肤瘙痒、血管神经性水肿等。
　　偶见一过性肝功能异常，主要为血清转氨酶的升高，停药后上述症状可消退。
　　与特非那定和阿司咪唑合用时可发生严重的心律失常（尖端扭转型心律失常）。
　　

第二节　抗病毒药

　　病毒：DNA病毒、RNA病毒、DNA与RNA逆转录病毒。
　　由核酸、蛋白质构成，进入宿主细胞，增殖、复制、释放。
　　理想的抗病毒药应对病毒有选择性杀伤作用而对机体无害，在临床上安全有效的抗病毒药为数极少，远不能满足患者的需要。
　　目前对病毒感染的治疗包括：
　　应用抑制病毒复制的抗病毒药的化学疗法；
　　应用干扰素的生物治疗；
　　增强机体免疫功能或免疫调节药的免疫治疗。
　　阿昔洛韦
　　阿昔洛韦又名无环鸟苷。
　　具有广谱抗疱疹病毒活性，对Ⅰ、Ⅱ型单纯疱疹病毒（HCV）有效，并为其首选治疗药物，其次对带状疱疹病毒（HZV）疗效亦佳。
　　此外，对EB病毒、巨细胞病毒（CMV）体外实验证实也有效。
　　临床广泛用于治疗疱疹性角膜炎、疱疹性口炎、生殖器疱疹，全身带状疱疹及疱疹性脑炎。
　　与免疫调节剂（α-干扰素）联合应用治疗乙型肝炎有效。
　　与齐多夫定合用治疗AIDS可使患者症状有明显改善。
　　利巴韦林
　　（一）药理作用
　　利巴韦林（病毒唑）具有广谱抗病毒活性，抑制多种RNA、DNA病毒的复制。
　　对多种DNA和RNA病毒都有抑制作用。
　　抗RNA病毒作用较强，对甲、乙型流感病毒最敏感，对副流感病毒、呼吸道合胞病毒、沙粒病毒、副粘液病毒、麻疹病毒、甲型肝炎病毒、乙型脑炎病毒、流行性出血热病毒、腺病毒等多种病毒也有抑制作用。
　　对DNA病毒敏感性较差。
　　（二）临床应用
　　可用于婴幼儿合胞病毒性肺炎，甲、乙型流感、副流感病毒、小儿腺病毒性肺炎，流行性出血热，甲型及丙型肝炎，皮肤单疱病毒感染、麻疹及上呼吸道病毒感染，流行性结膜炎，呼吸道病毒引起的鼻炎，咽峡炎，带状疱疹和生殖器疱疹，与α-干扰素合用治疗丙型肝炎。
　　（三）不良反应
　　口服或静脉给药时可出现食欲减退，胃部不适，轻度腹泻和便秘等胃肠道反应；偶见皮疹、眩晕，头痛和血清胆红素增加等，停药后可自行消失。
　　大剂量或长期用药可引起贫血、网织细胞增多和白细胞减少。
　　吸入给药有时会损伤肺功能。
　　有致畸作用，孕妇禁用。
　　干扰素
　　人干扰素是从混合的人白细胞、淋巴细胞株提取而得，干扰素是病毒进入机体后诱导宿主细胞产生的效应蛋白，它从细胞内释放出来后，促使其他细胞产生某些酶类，而发挥抗病毒感染的能力。具有抗病毒、抗肿瘤和双向调节免疫功能。也可从重组DNA技术制得。
　　IFN分IFN-α（白细胞干扰素）、IFN-β（成纤维细胞干扰素）、IFN-γ（免疫干扰素）三种，其中以α干扰素抗病毒能力最强。
　　临床应用的是人IFN，它又分天然IFN（nIFN）和重组IFN（rIFN）。
　　药理作用：
　　RNA病毒对本品均敏感，而DNA病毒敏感性较差。
　　干扰素具有多种生物活性，对肿瘤细胞蛋白质合成也有抑制作用。
　　此外，干扰素能增强杀伤细胞（NK）、T细胞的抗病毒活性，激活与增强巨噬细胞的吞噬活力而调节免疫功能。
　　临床上用于治疗流感、呼吸道病毒感染、小儿病毒性肺炎及病毒性脑膜炎，并可用于乙型、丙型、丁型肝炎的治疗，并用于单纯疱疹、带状疱疹、血细胞病毒感染，风疹、麻疹、水痘、狂犬病、流行性脊髓灰质炎。
　　各种恶性肿瘤的治疗。
　　鞘内注射能预防中枢神经系统的感染，对呼吸道病毒感染、流行性出血性结膜炎也有预防作用。
　　还可用于尖锐湿疣，慢性宫颈炎的治疗。
　　齐多夫定
　　齐多夫定为胸腺嘧啶核苷衍生物。
　　1987年被美国FDA第一个批准为抗HIV感染药，对大多数HIV临床分离株有效，有抗反转录病毒作用（抑制RNA反转录酶，作用于HIV病毒复制早期），可抑制I型人类免疫缺陷病毒（HIV- I）。
　　此类药物目前用于临床的同类药物还有双脱氧肌苷、双脱氧胞苷、拉米夫定、司他夫定等。
　　用于艾滋病（AIDS）和艾滋病相关综合征，为治疗AIDS的首选药。对人T细胞I型病毒、EB病毒和HBV也有效，但对其他病毒无效。
　　主要不良反应为骨髓抑制，可表现为巨细胞性贫血、中性粒细胞和血小板减少等。
　　其他不良反应有近端肌肉病变；
　　动物实验有致突变作用。
　　齐多夫定与更昔洛韦同时给药可能会引起严重的骨髓抑制，呈现中性粒细胞减少和贫血；
　　与干扰素合用，可加重粒细胞减少及肝毒性。

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第三十五单元　抗结核病药

重点内容：
　　1.异烟肼
　　（1）临床应用
　　（2）不良反应
　　2.利福平
　　（1）临床应用
　　（2）不良反应及药物相互作用
　　3.乙胺丁醇
　　（1）药理作用
　　（2）临床应用
　　4.抗结核药物应用原则
　　目前用于临床的抗结核病药种类很多。
　　通常把疗效高、不良反应较少，病人较易耐受的称为第一线抗结核病药，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等；
　　而将毒性较大、疗效较差，主要用于对一线抗结核药产生耐药性或用于与其他抗结核药配伍使用的称为第二线抗结核病药，如对氨基水杨酸等。
　　此外，近几年又开发出一些疗效较好，毒副作用相对较小的新一代的抗结核药，如利福喷汀、利福定和司帕沙星等。

第一节　异烟肼

　　
　　 异烟肼水溶性好且性质稳定，与其他药物相比具有杀菌力强、不良反应少、可以口服且价格低廉的特点，是最常用的抗结核药。
　　一、抗菌作用
　　异烟肼对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用，是治疗活动性结核的首选药物。
　　其对静止期结核杆菌无杀灭作用而仅有抑菌作用，故清除药物后，结核杆菌可恢复正常的增殖活动。异烟肼低浓度时有抑菌作用，高浓度时有杀菌作用，其最低抑菌浓度为0.025-0.05mg／L。
　　异烟肼单独使用易产生耐药性，但停用一段时问后可恢复对药物的敏感性。异烟肼与其他抗结核药物间无交叉耐药性，故临床上常采取联合用药，以增加疗效和延缓耐药性的发生。
　　二、临床应用
　　异烟肼对各种类型的结核病患者均为首选药物。
　　对早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用，规范化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，以防止或延缓耐药性的产生。
　　对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程，必要时注射给药。
　　三、不良反应
　　（一）神经系统
　　常见反应为周围神经炎，表现为手脚麻木，肌肉震颤和步态不稳等。大剂量可出现头痛、头晕、兴奋和视神经炎，严重时可导致中毒性脑病和精神病。
　　此作用是由于异烟肼的结构与维生素B6相似，使维生素B6排泄增加而致体内缺乏所致。因此使用异烟肼时应注意及时补充维生素B6，预防不良反应的产生。
　　（二）肝脏毒性
　　异烟肼可损伤肝细胞，使转氨酶升高，少数患者可出现黄疸，严重时亦可出现肝小叶坏死，甚至死亡。故应定期检查肝功。肝功不良者慎用。
　　（三）其他
　　可发生各种皮疹、发热、胃肠道反应、粒细胞减少、血小板减少和溶血性贫血，用药期间亦可能产生脉管炎及关节炎综合征。
　　异烟肼不良反应的产生与用药剂量及疗程有关，用药期间应密切注意及时调整剂量，以避免严重不良反应的发生。
　　

第二节　利福平

　　 一、抗菌作用
　　利福平抗菌谱广且作用强大，对静止期和繁殖期的细菌均有作用，能增加链霉素和异烟肼的抗菌活性。
　　利福平不仅对结核杆菌及麻风杆菌有作用，亦可杀灭多种G+和G-球菌如金黄色葡萄球菌，脑膜炎奈瑟菌等，对G-杆菌如大肠埃希菌、变形杆菌、流感杆菌等也有抑制作用。利福平低浓度抑菌、高浓度杀菌，其疗效与异烟肼相当。
　　此外，利福平高浓度时对沙眼衣原体和某些病毒也有作用。
　　利福平单独使用易产生耐药性，但与其他抗生素无交叉耐药。
　　二、临床应用
　　利福平与其他抗结核药联合使用可治疗各种类型的结核病，包括初治及复发患者。
　　与异烟肼合用治疗初发患者，可降低结核性脑膜炎的病死率和后遗症的发生；
　　与乙胺丁醇、吡嗪酰胺合用对复治患者产生良好的治疗效果。
　　也可治疗麻风病和耐药金葡菌及其他敏感细菌所致感染。
　　因利福平在胆汁中浓度较高，也可用于重症胆道感染。
　　此外，利福平局部用药可用于沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎的治疗。
　　三、不良反应
　　1.胃肠道反应：常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻，一般不严重。
　　2.肝脏毒性：长期大量使用利福平可出现黄疸、肝肿大、肝功能减退等症状，严重时可致死亡。此种不良反应在慢性肝病患者、酒精中毒患者、老年患者或者使用异烟肼者，发生率明显增加，其机制尚不清楚。故用药期间应定期复查肝功能，严重肝病、胆道阻塞患者禁用。
　　3.“流感综合征”：大剂量间隔使用时可诱发发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等类似感冒的症状。
　　4.其他：个别患者出现皮疹、药热等重症反应。偶见疲乏，嗜睡、头昏和运动失调等。此外，动物实验证实该药有致畸作用，故禁用于妊娠早期妇女。
　　

第三节　乙胺丁醇

　　一、抗菌作用
　　乙胺丁醇对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用。
　　单独使用可产生耐药性，降低疗效，因此常联合其他抗结核病药使用，目前无交叉耐药现象。乙胺丁醇对其他细菌无效。
　　二、临床应用
　　用于各型肺结核和肺外结核。
　　与异烟肼和利福平合用治疗初治患者，与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者。特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。
　　因其安全有效，不良反应发生率低，耐药性产生慢，目前已取代对氨基水杨酸成为一线抗结核药。
　　三、不良反应
　　乙胺丁醇在治疗剂量下一般较为安全，但连续大量使用2-6个月可产生严重的毒性反应，如球后神经炎引起的弱视、红绿色盲和视野缩小。如及时停药并给予大剂量的维生素B6，有恢复的可能，故应定期检查视力。
　　偶见胃肠道反应、过敏反应和高尿酸血症，因此有痛风病者慎用。
　　

第四节　抗结核药物应用原则

　　一、早期用药
　　是指患者一旦确诊为结核病后立即给药治疗。
　　早期活动性病灶处于渗出阶段，局部病灶血运丰富，药物浓度高；
　　病灶内结核杆菌生长旺盛，对抗结核药敏感；
　　患病初期机体抵抗力较强，从而获得满意疗效。
　　二、联合用药
　　是指根据不同病情和抗结核药的作用特点联合两种或两种以上药物以增强疗效，并可避免严重的不良反应和延缓耐药性的产生。
　　三、适量
　　是指用药剂量要适当。
　　药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且易诱发细菌产生耐药性使治疗失败；
　　药物剂量过大则易产生严重不良反应而使治疗难以继续。
　　四、坚持全程规律用药
　　结核病的治疗必须做到有规律长期用药，不能随意改变药物剂量或改变药物品种，否则难以获得成功的治疗。
　　结核病是一种容易复发的疾病，过早地停药，会使已被抑制的细菌再度繁殖或迁延，导致治疗失败。
　　所以，规律全程用药，不过早停药是化疗成功的关键。
　　【例题】
　　A1型题
　　1.关于异烟肼引起中枢神经症状的原因是
　　A.异烟肼本身所致
　　B.异烟肼抑制PABA的合成
　　C.异烟肼抑制GABA的合成
　　D.异烟肼减少体内维生素B6含量
　　E.异烟肼代谢产物所致
　　[答疑编号911350101]
　　考点：不良反应
　　答案：D
　　2.各种类型结核病的首选药是
　　A.利福平
　　B.异烟肼
　　C.链霉素
　　D.吡嗪酰胺
　　E.乙胺丁醇
　　[答疑编号911350102]
　　考点：临床应用
　　答案：B

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第三十六单元　抗疟药

重点内容：
　　1.主要用于控制症状的抗疟药
　　氯喹、青蒿素的药理作用及临床应用
　　2.主要用于控制远期复发和传播的抗疟药
　　伯氨喹的药理作用、临床应用及不良反应
　　3.主要用于病因性预防的抗疟药
　　乙胺嘧啶的药理作用及临床应用
　　疟疾是由疟原虫所引起的、由雌性按蚊传播的寄生虫性传染病。
　　根据致病疟原虫的不同，将疟疾分为间日疟、三日疟、恶性疟和卵形疟四种，其中卵形疟较罕见。
　　间日疟、三日疟分别由间日疟原虫和三日疟原虫引起，两者合称良性疟；
　　恶性疟由恶性疟原虫引起，病情较严重，甚至危及生命。
　　抗疟药是防治疟疾的重要手段。按照用途，抗疟药主要分以下几类：
　　一、主要用于控制症状的抗疟药
　　通过杀灭红细胞内期的裂殖体，中断疟原虫的无性生殖周期，发挥控制症状发作和症状抑制性预防作用。如氯喹、奎宁、青蒿素等。
　　二、主要用于控制复发和传播的抗疟药
　　通过杀灭间日疟继发性红细胞外期的子孢子及各种疟原虫的配子体，控制疟疾的复发和传播。如伯氨喹等。
　　三、主要用于病因性预防的抗疟药
　　通过杀灭原发性红细胞外期的疟原虫，发挥病因性预防作用。如乙胺嘧啶、磺胺类等。
　　
　　

第一节　主要用于控制症状的抗疟药

　　氯 喹
　　（一）药理作用和临床应用
　　1.抗疟作用
　　氯喹对间日疟原虫和三日疟原虫以及敏感的恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体有杀灭作用，能迅速有效地控制疟疾的临床发作。其特点是起效快、疗效高、作用持久。
　　氯喹也能预防性抑制疟疾症状发作，在进入疫区前1周和离开疫区后4周期间，每周服药一次即可。
　　对间日疟和三日疟的配子体也有效，有助于防止疟疾传播，但对恶性疟的配子体无效。
　　氯喹对红细胞外期疟原虫无效，不能用于病因性预防，也不能根治间日疟。
　　氯喹易产生耐药性。
　　2.抗肠道外阿米巴病作用
　　氯喹能杀灭阿米巴滋养体。
　　由于它在肝脏中的浓度高，可用于治疗阿米巴肝脓肿。
　　3.免疫抑制作用
　　大剂量氯喹能抑制免疫反应，偶尔用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等免疫功能紊乱性疾病。
　　（二）不良反应与注意事项
　　氯喹用于治疗疟疾时，不良反应较少。
　　常见的不良反应有头痛、头晕、胃肠道反应、耳鸣、烦躁、皮肤瘙痒等，停药后可消失。
　　大剂量或快速静脉给药时，可致低血压、心功能受抑、心电图异常、心脏骤停等，给药剂量大于5g可致死。
　　有致畸作用，孕妇禁用。
　　青 蒿 素
　　青蒿素是我国学者从黄花蒿中提取的一种抗疟药。
　　（一）药理作用及应用
　　能快速杀灭各种红细胞内期疟原虫，48h内疟原虫从血中消失。
　　对红细胞外期疟原虫无效。
　　抗疟作用机制尚未完全阐明，可能是抑制疟原虫的蛋白质合成，导致疟原虫崩解、死亡。
　　主要用于耐氯喹或对多种药物耐药的恶性疟，尤其脑型疟，其起效快于氯喹和奎宁，也用于控制间日疟症状。
　　由于杀灭疟原虫不彻底，复发率高达30%以上，与伯氨喹合用，可使复发率降至10%。
　　（二）不良反应
　　本药不良反应少见，少数患者出现头晕、恶心、呕吐、瘙痒等，偶有血清转氨酶轻度升高。
　　动物试验发现有胚胎毒性，孕妇禁用。
　　

第二节　主要用于控制远期复发和传播的抗疟药

　　伯 氨　喹
　　（一）药理作用和临床应用
　　伯氨喹对间日疟红细胞外期子孢子有较强的杀灭作用，是防治间日疟复发的主要药物。与红细胞内期抗疟药合用，能根治良性疟，减少耐药性的产生。
　　能杀灭各种疟原虫的配子体，阻止各型疟疾传播。
　　对红细胞内期无效。
　　（二）不良反应与注意事项
　　毒性较大是此药的一大缺点，但目前尚无适当的药物可以取代之。
　　治疗量不良反应较少，可引起头晕、恶心、呕吐、腹痛等，停药后可恢复。偶见轻度贫血、发绀、白细胞增多等。
　　大剂量（60～240mg／天）时上述症状加重，多数病人可致高铁血红蛋白血症。少数特异质者在小剂量时也可发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症，是因特异质者红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）造成。有蚕豆病史及其家族史者禁用。
　　

第三节　主要用于病因性预防的抗疟药

　　乙胺嘧啶
　　（一）药理作用和临床应用
　　能杀灭各种疟原虫原发性红细胞外期子孢子发育、繁殖而成的裂殖体，用于病因性预防。其作用持久，服药一次，可维持一周以上。
　　对红细胞内期疟原虫仅能抑制未成熟的裂殖体，对已发育成熟的裂殖体则无效，常需在用药后第二个无性增殖期才能发挥作用，故控制临床症状起效缓慢。
　　不能直接杀灭配子体，但含药血液随配子体被按蚊吸食后，能阻止疟原虫在蚊体内的发育，起阻断传播的作用。
　　（二）不良反应与注意事项
　　治疗剂量毒性小，偶可致皮疹。
　　长期大剂量服用可能干扰人体叶酸代谢，引起巨细胞性贫血、粒细胞减少，及时停药或用甲酰四氢叶酸治疗可恢复。乙胺嘧啶过量引起急性中毒，表现为恶心、呕吐、发热、发绀、惊厥，甚至死亡。
　　严重肝肾功能损伤患者应慎用。
　　动物实验有致畸作用，孕妇禁用。
　　典型例题
　　杀灭各种疟原虫的配子体，起控制疟疾传播的药物是
　　A.青蒿素
　　B.乙胺嘧啶
　　C.青蒿琥酯
　　D.伯氨喹
　　E.咯萘啶
　　[答疑编号911360101]
　　【答案】D
　　【考点】药物的药理作用
　　根治间日疟最好选用
　　A.伯氨喹+氯喹
　　B.氯喹+青蒿素
　　C.青蒿素+乙胺嘧啶
　　D.青蒿琥酯十乙胺嘧啶
　　E.伯氨喹+乙胺嘧啶
　　[答疑编号911360102]
　　【答案】A
　　【考点】药物的临床应用

gujun

学的要领方能百战百胜，不了解抗菌药物就谈不上 控制感染，先下载在逐一消化谢谢！

lee15

谢谢老师的分享，肯定费了老师不少心血吧。